股骨干骨折的护理查房

护理查房目的 了解股骨股骨干骨折的概念、病因、分类 熟悉股骨干骨折的临床表现、治疗 掌握股骨干骨折的围手术期护理

概念 股骨干骨折 指股骨粗隆下2~3cm至股骨髁上 2~3cm的骨折，约占全身骨折的6% [1] 特点：多发生于20~40岁的青壮年，其次为10岁以下 的儿童[2] 肌肉：伸肌群、屈肌群、 内收肌群 [1] 王民洁,吕建军.股骨干骨折术后锁定钢板断裂6 例原因分析[J].中国误诊学杂志 ,2010,10(34):8523. [2] 杨谊.股骨干骨折的围手术期护理[J].临床护理，2012,10（20）：604-605.

病因 直接暴力 间接暴力 病理性骨折 其 它 直接暴力可引起股骨横断或粉碎性骨折，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重[3-4] 间接暴力可引起股骨的斜形或螺旋骨折 如高处坠落，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童[3-4] 间接暴力 病理性骨折 其 它 [3] 王培霞.骨科实用护理手册[M].上海:第二军医大学出版社,2010. [4]孙艳，易祖玲.2010.骨科护理.第1版.北京：人民军医出版社

分型 按骨折部位 按骨折粉碎程度

1 2 疾病特点 成人股骨干常见斜形、螺旋形或青枝骨折，骨折后，内出血可达500-1000ml，下段骨折易损伤动、静脉和神经。 骨折发生的部位以股骨干中下1/3交界处为最多，上1/3或下1/3次之。 1 儿童的股骨干骨折大多为不全骨折或青枝骨折 2

临床表现 ▼ 局部肿胀、疼痛、瘀斑、髋膝活动受限 ▼ 下肢外旋、短缩、成角畸形 ▼ 创伤性休克、脂肪栓塞、挤压综合征……

诊断 外伤史 临床表现 X线片（可确诊） 专科体检：避免漏诊

治疗 原则：目的恢复肢体的力线和长度，尽量微创处理，保护骨膜，采取生物学固定和早期进行康复

非手术 治疗 小夹板、石膏、支具固定法 垂直悬吊皮牵引法 水平皮牵引法 骨牵引法 适用于8-12儿童股骨干骨折。在胫骨结节下2-3横指处穿针，直接用牵引复位（重量为体重1/7），复位后改为维持重量 适用于无移位或移位较小的新生儿产伤所致骨折，用小夹板或纸板固定2-3周，有移位者可稍行牵引 非手术 治疗 小夹板、石膏、支具固定法 垂直悬吊皮牵引法 水平皮牵引法 骨牵引法 适用于5-8岁儿童及老年人。膝下放软枕使膝部屈曲，下肢行皮肤牵引，患肢与牵引力在同一轴线上 适用于3-5岁以内儿童。将两下肢用胶布粘贴皮肤向上悬吊牵引，重量约1-2公斤， 要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引

手术治疗 手术指针 同一肢体或其他部 非手术疗法失败 位有多处骨折 老年人的骨折, 不宜长期卧床者 合并神经血管损伤 骨折不愈合或有功能 障碍的畸形愈合 无污染或污染很轻 的开放性骨折

手术原则 股骨干骨折内固定选择，取决于骨折部位及类型 如为狭窄部、横行或短斜面稳定性骨折，可首选梅花髓内针 内固定；而狭窄粉碎、多段骨折，或股骨上1/3及中下1/3的 不稳定骨折，应首选交锁钉及髓内扩张自锁钉固定[5] 钢板固定不损伤骨垢适用于儿童骨折以及不适合髓内针固定 的患者（缺损、移位明显者），必要时需植骨[5] 对于大面积污染的骨折，亦可首选外固定器固定，待伤口覆 盖后（2周），将外固定变成髓内钉固定[5] [5]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M]. 第2版.北京:人民军医出版社,2001.9,374,688.

手术方法 钢板螺钉内固定 髓内针内固定 骨折外固定支架固定

病 史 汇 报

床号：运动创伤与关节镜病区—28床 姓名：费敏 性别：男 年龄：18岁 入院时间： 2015年10月5日18:54 主诉：车祸致右大腿肿痛畸形伴活动受限2小时 入院诊断：右股骨干骨折

入院护理体检：神志清楚，呼吸平稳，正常面容，自主体 位， 双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，病程中无恶心呕吐昏迷史 T37.8°C,HR110次/分，R20次/分，BP135/79mmHg 入院治疗：胫骨结节牵引、抗炎、消肿、止痛、抑酸

患者于2015-10-13日在全麻下行右股骨干骨折切开复位内固 定+右髂骨取骨植骨术，手术顺利，术中输悬浮红细胞3 U 手术后安返病房，右大腿及右髂骨术区均无渗血，双术区各 置引流管一根，术中保留导尿通畅，患肢末梢血运正常 切口引流管及导尿管于10-16日拔除，右大腿肿胀明显，术后 三天右大腿术区引流液约50ml，小便能自解，但较费力。术 后予止痛、抗炎、消肿、抑酸对症治疗

辅 助 检 查

X线检查

实验室检查 血常规 D-二聚体 C-反应蛋白 FDP 10-5 WBC 22.17×109 中性粒细胞 84.41% 10-9 7.92×109 中性粒细胞 70.10% 10-14 13.2×109 中性粒细胞 80.84% RBC 3.27×1012 Hb 102g/L 10-15 17.38×109 中性粒细胞 83.44% 3.44×1012 D-二聚体 7.76ug/mL 10-17 4.38ug/mL C-反应蛋白 23.36mg/L FDP 29.61ug/mL

护理问题 护理措施

焦虑/恐惧 舒适的改变 躯体移动障碍 自理缺陷 疼痛 体温过高 知识缺乏 便秘 有牵引无效的可能 有肢体血液循环障碍的可能 潜在并发症——低血容量性休克、感染 （切口、肺部、泌尿系感染）、下肢深静脉血 栓、引流管脱落、肌肉萎缩、关节僵硬、骨折 不愈合、内固定断裂

护理问题：焦虑、 恐惧 ---与意外受伤及担心愈合有关 护理措施 患者恐惧、焦虑症状较入院时明显减轻 做好入院宣教，介绍疾病相关知识，关节镜手术及康复的过程，为病人创造一个整洁舒适安静的环境 为病人缓解疼痛，减轻身体不适 安慰帮助病人，建立良好的护患关系 做好家属思想工作，取得家属的配合，积极照顾好病人，尽可能满足患者各种合理需求 护理措施 护理评价 患者恐惧、焦虑症状较入院时明显减轻

护理问题：舒适改变 ---与骨折及肢体制动有关 护理措施 护理评价：患者舒适度增高 按摩患肢，协助病人取舒适的体位 保持床单位清洁平整 主动关心安慰，解决饮食起居问题 保持床单位清洁平整 护理措施 护理评价：患者舒适度增高

护理问题：躯体移动障碍 ---与骨折及肢体制动有关 护理措施 患者能在护士指导下进行床上主被动功能锻炼 主动关心安慰，解决饮食起居问题 告知牵引治疗及患肢制动的必要性 满足患者的身心两方面的需求 护理措施 护理评价 患者能在护士指导下进行床上主被动功能锻炼

护理问题：自理能力缺陷 护护理评价患者自理能力提高 ———与活动受限有关 评估患者的生活自理能力 针对性的给予生活协助 加强功能锻炼，促进康复 鼓励做力所能及的事情

护理问题：疼痛 护理措施 ---与股骨骨折，手术切口有关。疼痛评分最高7分 正确的疼痛评估，完善的疼痛宣教，多模式的镇痛方法。 观察记录疼痛性质、部位、程度，起始和持续时间，发作 规律，伴随症状及诱发因素。 减轻或消除疼痛刺激：维持良好的姿势与体位，各项护理 操作时避免对伤处过度转动。 教会病人减轻和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要时 使用镇痛药并观察其疗效和不良反应。 病人的诱发因素消除，应用护理措施后疼痛减轻。 护理评价

护理措施 护理问题：体温过高 --- 与术前感冒、术后吸收热有关。最高T39.1 ° 观察记录发热程度、热型，起始和持续时间，发作规律，伴 随症状及诱发因素。 给予物理降温，如多饮水、冰敷、温水擦浴，药物降温，使 用赖氨匹林。 观察手术切口情况，必要时行血常规、血培养及血降钙素原 检查。 做好发热的相关护理，如口腔护理、皮肤护理，进食清淡饮 食、心理安慰。 发热的诱发因素消除，应用护理措施后体温正常。 护理评价

护理问题：知识缺乏 --- 缺乏有关饮食、功能锻炼的知识 饮食指导： 早期（1-2周）饮食以清淡为主，忌食酸辣、油腻食物 中期（2-4周）饮食宜清补如骨头汤、冬菇鸡汤等 后期（5周以上）加强钙的补充，给予高蛋白高热量和高钙食 品，如牛奶、鸡肉、鸡蛋、豆制品等

功能锻炼指导 早期（1-7天）指导患者以卧床为主不负重，练习患肢股四 头肌的等长舒缩 ，同时练习踝关节背伸，避免足下垂 中期（7-28天）指导患者进行膝关节伸展练习，遵医嘱进 行膝关节的屈伸锻炼和髋关节的各种运动锻炼 后期（4-6周）指导患者掌握正确的行走方法，逐渐过渡至 部分负重行走 患者及家属掌握饮食及功能锻炼的方法并能主动进 行康复训练 护理评价

护理问题：便秘、有牵引无效的可能、有肢体血液循环障碍的可能 便秘：指导合理膳食、环形按摩腹部、药物 有牵引无效的可能：观察、调整、交班 有肢体血液循环障碍的可能：颜色、温度、感觉、 运动、肿胀

潜在并发症-低血容量性休克 原因：由于骨折端损伤周围软组织，使动脉分支很容易断 裂，造成大量的出血，可达1000ml，钢板在治疗骨折时失血 较多 表现：肢体高度肿胀，切口渗血明显或引流量大，生命体征 改变、面色苍白或发绀、尿量减少或无尿 处理： 维持有效循环血量，预防和纠正休克，快速建立静脉通道， 根据医嘱输液、输血；及时处理出血 监测生命体征变化：观察病人有无脉搏增快、皮肤湿冷、血 压下降等，发现异常及时报告 保暖：注意室温和躯体保暖，改善微循环

潜在并发症-切口感染 原因：开放损伤时，由于治疗时间过晚，或清创不彻底往 往发生局部感染，闭合骨折感染的原因虽多为医源性 表现：切口局部红、肿、热、痛，体温升高，白细胞及中 性粒细胞、血沉和C反应蛋白升高，X线片早期无明显变化 处理：保持敷料清洁干燥，及时换药，注意无菌操作，保 持引流通畅，加强病情观察和抗感染治疗，保持床单位清 洁干燥，加强营养，增强抵抗力

潜在并发症-下肢深静脉血栓 原因：创伤后长期卧床、疼痛及手术损伤。DVT评分12分 表现：疼痛是DVT的主要症状，肿胀是其主要体征[5] 处理： 基础预防-观察患肢末梢血运，鼓励患者多饮水，卧床期间定时 更换体位，术后早期行主被动功能锻炼，避免膝下垫枕使髋部过 度屈曲，以免压迫静脉，保持大便通畅，创造无烟环境 物理预防-COM机、足底静脉泵、空气压力波 药物预防-低分子肝素钠 [5]谈晓芳，徐群， 何斐英. 下肢骨折术后并发急性深静脉血栓形成的观察与护理[J]. 中华护理杂志，2013,8 （38）：618-620.

潜在并发症-骨折延迟愈合、不愈合 创伤、手术操作对血运的破坏、内固定物影响等是造成股 骨骨折骨愈合不良的主要原因，骨折不愈合发生率为2.5 ％-4.4％[6] 肢体局部水肿持久存在，压痛长期不消失，甚至反而突然 加重。X线片上可显示软骨成骨的骨痂出现晚而且少，不 能连续，骨折端的吸收更为明显，间隙增宽，边缘因吸收 而模糊 更换内固定是主要的治疗方法 [6]王振彦，程永帅 ，赵云磊.内固定治疗股骨干骨折术后骨愈合不良原因探讨[J]. 菏泽医学专科学校学报，2013,25（1）：40-41. .

骨折不愈合治疗 钢板固定治疗髓内钉骨折不愈合后仍是一个比较有效的方法，钢板在治疗 骨折不愈合时有失血较多，感染率较高，骨折不愈合治疗成功率较更换髓 内钉低等缺点，但明确钢板治疗骨折不愈合仍是一有效的方法[7-8] 环形的外固定支架（Ilizarov形外固定架）在治疗股骨干骨折中也有应用。 主要用于感染不愈合病例中，而对非感染不愈合病例并不推荐[7-8] 髓内钉治疗股骨骨折不愈合时无需切开或只要有限切开即可，可以最大限 度的保护骨周膜血液供应，为早期骨折愈合提供良好环境。髓内钉治疗骨 折不愈合的一个绝对禁忌症是在初期骨折时伴随着严重的软组织损伤和骨 髓炎。关于髓内钉治疗的股骨干骨折不愈合病例中是否可行髓内钉更换来 促进骨折愈合尚存在较大争议[7-8] [7]谢泰安.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症原因分析及处理对策[J]. 吉林医学，2011,6（32）：3648-3649. [8]陈庆雄，蒋家正，李雄杰.钢板与髓内钉固定治疗股骨干骨折术后钢板 内固定失败的效果比较[J]. 广东医学，2013，10（34）：3133-3135.

潜在并发症-内固定断裂 原因：术前手术适应证把握不准、钢板选择不恰当；术中 操作不规范和技巧不足；术后康复、功能锻炼不科学是造 成钢板断裂的三大主要原因，发生率为11％ [9] 患者大多为青年人， 急于下地且活动量较大； 多发于骨 折固定术后3-6个月；钢板折断处多为骨折线处；国产钢 板断裂比例较高；多为短斜行骨折，且多伴内侧骨皮质缺 损；再发骨折前，骨折端骨折线清晰，未愈合 交锁髓内钉能有效防止内固定断裂，与普通髓内钉相比， 交锁髓内钉提供了更好的稳定性，能够很好的克服骨折旋 转和短缩移位，特别适合粉碎性股骨干骨折 [9]谢泰安.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症原因分析及处理对策[J]. 吉林医学，2011,6（32）：3648-3649.

健 康 教 育

室内经常通风，保持空气清新，经常到户外活动多晒太阳，讲究个人卫生，防止感冒 合理膳食，保证营养，避免体重过度增加 指导双下肢肌肉和关节活动训练及负重，逐渐增加训练时间及强度，术后3个月根据复位情况患肢可逐渐负重，由双拐杖→单拐杖→弃拐杖 3个月内应平卧或半卧位为宜，不盘腿，不坐矮凳子，站立时患肢外展。6个月内患肢避免内收及内旋动作 出院后1、3、6个月需复查X片，视病情决定负重及取出内固定时间

扩展学习-脂肪栓塞 脂肪栓塞综合征( FES)指骨折、骨折手术或软组织损伤后 骨髓内或其他组织的脂肪在血液中聚积，栓塞在肺、脑及 皮肤等器官的血管中引起呼吸困难、进行性低氧血症、神 经系统功能障碍、皮肤黏膜及内脏出血为表现的临床综合 征，发病急骤，发展迅速，若不及时救治，死亡率高，股 骨干骨折发病率最高，达1%。多于术后24～72 h发生[10-11] 多处长管骨骨折合并休克的患者，休克可使伤处脂肪吸收 增加，血液粘滞度增加易出现脂肪栓塞 临床表现：呼吸困难，频率加快，伴不同程度的发绀、胸 闷、血氧饱和度进行性下降；嗜睡、昏迷、大小便失禁； 皮肤出血点；体温升高；心率加快，血压均正常。 [10]蔚虹，王惠琴．f临床骨科护理学[M]．北京：中国医药科学出版社，2007：150． [11]甘艳军长管骨骨折术后急性脂肪栓塞的预见性护理[J]. 护士进行杂志，2012，8（27）：1487-1488.

扩展学习-脂肪栓塞 相关检查： 实验室检查Hb≤100 g／L、PaO2≤60 mmHg，血中、尿中出现 脂肪滴。影像学检查 胸部X片早期无明显改变，后期可出现 双肺对称性“暴风雪样”阴影 CT及MRI示散在的肺部或脑部栓塞灶 处理： 严密的病情观察：呼吸、意识、生命体征、SPO2、皮肤颜色 体位：患肢抬高，避免搬动 科学补液：严格控制出入液量，遵医嘱使用血管活性药物 保持呼吸道的通畅 做好口腔护理、气切护理及保留导尿的护理 预防压疮：加强皮肤护理及肛周护理

扩展学习-挤压综合征 挤压综合征(CS)是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到 挤压后，出现以肢体肿胀、坏死、高钾血症、肌红蛋白尿 以及急性肾损伤为特点的临床综合征。病死率高达40％一 100％ [12] 病理生理：肌肉组织的直接损伤及缺血再灌注损伤，大量 组织液外渗，有效循环血容量下降，可发生休克，加重肾 脏等重要脏器的缺血 [12]潘鑫，邹圣强.挤压综合征研究进展[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志.2014，8（9）：764-766.

扩展学习-挤压综合征 诊断：临床病史，症状、体征及化验检查 治疗： 强调现场急救，妥善处理受伤部位； 补充循环容量，积极抗休克； 防止继发感染 ； 尽早行筋膜间隙切开减压术，清除坏死组织，必要时截肢； 保护肾功能，碱化尿液，注意补碱量，避免碱中毒； 积极处理水、电解质酸碱平衡紊乱； 必要时行血透、腹透、高压氧治疗，注意营养支持。

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