人工关节置换术后护理 贵阳医学院附院骨科 刘日光

人工关节置换术并发症防治 人工关节置换术(THR TKR)是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，护理重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。

常见并发症 神经损伤 血肿 出血 疼痛 脱位 下肢静脉血栓形成 术后感染 其他

1、神经损伤 坐骨神经及腓总神经是人工髋关节置换术中最易损伤的外周神经，报道的损伤率在0.5％-2.0％。 腓总神经损伤主要是引起运动障碍，表现为踝关节不能背伸、足下垂。 坐骨神经损伤其主要症状在于皮肤感觉营养性变化。

神经损伤 术后患者出现神经损伤的常见原因 ： 术中拉钩对神经的直接牵拉挤压； 过度的下肢牵拉或延长； 术后局部敷料、石膏、血肿的压迫； 术后下肢放置不当或牵引过紧造成腓骨小头受压。

神经损伤 患者术后踝关节不能背伸应考虑？ 考虑患肢出现腓总神经损伤。 留置硬膜外自控镇痛泵患者，因其会引起肢体本体感觉和触觉持续受到阻滞，患者无法感知神经受压、缺血症状，失去了正常的下肢肢体保护反射，神经容易受损，出现一过性的踝关节不能背伸。所以，护士应特别重视术后采用硬膜外镇痛患者的下肢体位。

术后护士如何预防患者 发生腓总神经损伤？ 密切观察患肢感觉、运动、皮温、血运情况，做好交接班。 避免牵引过紧，以免腓骨小头受压造成腓总神经损伤。 患肢下方置入软垫，抬高，可防止下肢外旋，腓骨头受压。 进行持续被动关节活动器锻炼时，肢体放于机器上应注意不可外旋。 对于持续硬膜外镇痛的患者应注意观察，以免延误诊断。

患者术后出现神经 损伤应如何护理？ 密切观察并记录患肢的感觉及运动情况，做好交接班。 协助患者进行踝关节被动屈伸活动，防止踝关节僵直。 预防足下垂，可在床尾置一软枕或使用石膏托，使踝关节保持功能位。 对于持续硬膜外插管麻醉镇痛的患者应重视，以免延误诊断。

患者术后给予持续皮牵引 应如何保持牵引有效？ 皮牵引时，应注意防止绷带松散、脱落。 牵引时应保持牵引锤悬空、滑车灵活。 病人必须保持正确的位置，躯干伸直，骨盆放正，两者中轴应在同一直线上，牵引方向与近端肢体呈直线。 明确告知病人及亲属不能擅自改变体位。 不能随意放松牵引绳。 牵引时应松紧适宜，避免牵引过紧，使腓骨小头受压，造成腓总神经损伤。 牵引重量应为体重的1/8～1/12，不超过5Kg。牵引重量不可随意增减。

患者术后出现患肢肿胀 的常见原因有哪些 ? 患者出现患肢肿胀的常见原因有：绷带包扎过紧；持续增长的炎性水肿，包括原发创伤的炎性水肿及感染性水肿；由手术引起的血管损伤，包括出血、血栓形成等。

发生患肢肿胀后护士应如何护理： 评估肿胀的原因。 及时给予患者松解绷带。 抬高患肢，指导患者进行踝关节主动屈伸练习。 观察患肢感觉、运动、皮温、血运情况。 遵医嘱应用足底静脉泵及消肿药物治疗。 一旦出现异常情况及时通知医生及时处理。

患者术后患肢石膏托 固定应如何护理？ 应给予抬高患肢，注意末端血液循环，防止石膏过紧。 患肢肢端要暴露趾指，观察血液循环。 患肢肢体应保持功能位或所需要的特殊位。 需要搬动病人时，应待石膏干硬后在进行。

2、血肿 血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，髋关节活动较多的病人。

患者术后出现血肿应如何护理 ？ 术前应指导患者停用非甾体类抗炎药，减少术中术后出血。 观察引流管的情况，保持引流通畅。 一旦血肿出现并持续性增大，应及时通知医生。 遵医嘱给予抗炎治疗。

3、出血 人工髋关节置换术中出血量400ml-800ml左右，大部分依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。

患者术后出血量大应如何护理？ 给予减小患者伤口引流的负压。 密切观察脉搏、呼吸、血压、尿量、神志等生命体征变化。 密切观察伤口渗血情况，引流量、颜色、性质，准确记录。术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视，立即通知医生。 遵医嘱密切监测血常规情况。 遵医嘱给予输血、输液等扩容治疗，防止低血容量休克。

患者术后需输血时，护士应注意什么？ 人工髋、膝关节置换术患者常备有：术后引流血、术前预存自体血、异体血，因此护士应注意输血顺序：先输入6小时内的引流血、再输入预存自体血、最后输异体血，避免造成血液浪费。 密切观察输入各种血液的不良反应。

4、疼痛 疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。

疼痛的护理 ★评估疼痛的性质。 ★术后镇痛的应用。 ★对于已经拔除硬膜外自控镇痛泵的患者，为减轻术后功能锻炼所引起的伤口疼痛，可应用镇静剂或芬必得等止痛药。 ★当疼痛剧烈时可应用杜冷丁、强痛定、芬太尼等镇痛药物。

5、脱位 术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的 并发症之一。此并发症发生率为0.5％-3％。北京9个医院，在145个全髋置换术后，有9个髋脱位，占6.3％。对1973-1987文献的综合分析，在35894例全髋置换术中，脱位率为3.2％。

患者术后出现脱位的常见原因？ 早期脱位：术后4～5周内发生的脱位称为早期脱位。早期脱位多因髋关节周围肌肉、关节囊的力量还没有恢复到正常，而患者又将下肢放置在容易发生关节脱位的危险体位所致。 晚期脱位：较少见，也有少数患者可在术后2～3年后发生，常因剧烈暴力（如摔倒或车撞伤）引起。

患者术后患肢放于哪些 位置容易引起脱位？ 有两个位置容易引起术后髋关节脱位： 过度的屈曲、内收和内旋可引起关节后脱位，通常见于病人坐在低凳，试图站立时。 伸直位过度内收和外旋引起前脱位，多见于前方入路，或假体位置过于前倾者。

如何防止患者术后发生患肢脱位？ 患者保持患肢处于外展中立位，避免过度的内收屈髋。抬高患肢15º～20º，患肢穿矫正鞋，双侧下肢之间可放置软枕以防止患肢外旋、内收。 指导患者术后6～8周内屈髋度数不超过90º，避免坐矮软的椅子或翘“二郎腿”。 教会患者正确翻身。 避免在不平整的路面行走，防止摔伤和撞击。

术后应如何指导患者进行翻身练习？ 向术侧翻身：伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，防止患肢外旋。 向健侧翻身：双下肢稍屈膝，两膝间夹软枕，防止髋关节内收，同时将髋关节与躯干转向健侧。

正确取物法

正确自助下床法

易脱位体位

易脱位体位

易脱位体位

易脱位体位

6、下肢深静脉血栓 深层静脉血栓（DVT）是THR术后最常见的并发症，发生率在40％-70％，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6％-19.7％，如不采取积极的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危险。

下肢深静脉血栓的发病机制 静脉血流滞缓：血液中的细胞成分停滞于血管壁→形成血栓。 静脉壁损伤：有利于凝血激活酶的形成和血小板聚集→促使血栓形成。 血液高凝状态：血小板受到许多因素刺激（凝血酶、肾上腺素等）而发生集合，血小板的粘附性增大，数量增加。

术后患者发生下肢深静 脉血栓的危险因素？ 危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化症、巨大创伤、休克、感染、中毒、卧床制动、吸烟、肥胖等。

下肢深静脉血栓的临床表现 大部分DVT发生在小腿腓肠肌静脉丛，部分通过繁衍扩展而向上侵犯股静脉。 病人会有疼痛、腓肠肌或大腿肌肉的压痛、单侧小腿水肿。Homans征阳性。（但这些轻微的症状，容易被手术创伤性反应或伤口疼痛所掩盖，所以常常漏诊。有的经过吸收消散或者机化，始终未被发现；有的一直到血栓侵犯主干静脉，产生血流回流障碍的典型症状，或者并发肺栓塞，才被发现。）

DVT的辅助检查和诊断 静脉造影：最有效、最可靠。 彩超：简便而无损伤。

术后如何预防下肢静脉血栓形成 抬高患肢，腿下垫软枕或体位垫。 鼓励患者做踝关节及膝关节屈伸活动。 应用足底静脉泵促进血液回流，消肿治疗。 应用弹力绷带或有压力阶差的弹力袜。 术后在病情允许的情况下及早开始活动，如按摩下肢、等。 观察患者有无腓肠肌压痛。 遵医嘱预防性的应用抗血栓药物等。

患者术后出现小腿腓肠 肌压痛应如何应对？ 护士应考虑有下肢深静脉血栓形成，应给予以下措施： 通知医生，遵医嘱给予抬高患肢，患肢制动。 立即协助患者进行下肢静脉造影、多普勒超声检查确诊。 停止应用足底静脉泵。 遵医嘱给予抗凝药物、溶栓药物治疗。 密切观察患者病情变化，警惕肺栓塞的发生。

足底静脉泵

患者术后突然出现胸闷、憋气、 腰背部疼痛应如何护理？ 护士应首先考虑患者是否发生肺栓塞。 立即通知医生，并备好抢救物品。 开放静脉，遵医嘱给药。 协助进行心肺脑复苏。 密切观察患者的病情变化并做好记录。 遵医嘱给予急查床旁心电图，急查凝血全项、心梗三项。 做好患者及家属的心理护理。

术后的患者出现肺栓塞 的常见原因有哪些 ? 下肢深静脉血栓脱落：在形成和演变过程中，由部分处于浮游状态，未予血管壁粘连随时可能脱落，由酿成肺栓塞的危险。 小静脉从脱落的血栓：大多较小，及时发生肺栓塞也不足以致命。 主干静脉脱落的血栓：往往较大，容易造成骤然死亡。

房颤的患者术后护士应注意观察？ 护士应注意观察患者是否有血栓发生。血栓发生是由于心房颤动后血流淤滞，心房失去收缩力，易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环栓塞，常见脑栓塞、肢体动脉栓塞。因此，护士应密切注意观察患者生命体征、神志、及患肢感觉、运动、皮温、血运、动脉搏动等。

7、术后感染 术后感染是人工关节置换术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致THR术彻底失败。

患者术后出现感染的常见 原因？应如何预防？ 患者出现感染的常见原因有：手术时间延长；术后血肿形成；伤口渗血、渗液或愈合不良；长期留置尿管、引流管；褥疮；呼吸道炎症等。预防措施有： 密切观察有无血肿发生，一旦发生及时通知医生及时处理。 密切观察伤口渗血、渗液情况，及时通知医生处理。

尽早拔除尿管，留置尿管期间给予会阴擦洗。 遵医嘱预防性应用抗生素。 协助病人翻身，防止术后发生褥疮。 鼓励病人术后3天下床活动。 鼓励全麻患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染。 尽早拔除尿管，留置尿管期间给予会阴擦洗。 遵医嘱预防性应用抗生素。

术后患者留置伤口引流时应如何护理？ 保持引流管通畅，避免引流管打折、受压，妥善固定。 密切观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录。 为防止引流液逆流，应＞200mL及时更换负压吸引器。 引流管应低于引流管口位置。

患者2小时内引流量大于1000ml时，应减低伤口引流的负压。 拔除引流管后，护士密切观察引流管口处有无渗血、渗液。 如患者伤口有绿脓或其他细菌感染时，应将换下的负压吸引器放入指定的黄色垃圾袋内，做好标记，由专人统一运送焚烧处理。

患者术后留置尿管应如何护理 ? 保持尿管通畅，避免受压、打折。 尿袋应放置在低于耻骨联合的位置，防止尿液返流引起逆行感染。 应每日给予会阴擦洗一次。 术后6小时夹闭尿管，3～4小时开放一次。 应及时倾倒尿液并观察颜色、性质、量。 拔除硬膜外自控镇痛泵后立即给予拔除尿管，并密切观察患者能否自行排尿。

8、其他并发症的护理 褥疮：翻身Q2h 应激性溃疡：禁食刺激性食物、应用胃粘膜保护剂如甲氰咪胍等。

类风湿关节炎患者关节置换术后 发生应激性溃疡的常见原因? 类风湿关节炎患者长期服用非甾体类抗炎药物，一般胃肠道粘膜均有不同程度的损害，有些患者还并发溃疡病，由于围手术期间精神焦虑、大量使用激素及手术创伤等因素术后很容易诱发应激性溃疡，表现为术后出现黑便或呕吐咖啡样胃内容物。

术后患者出现呕吐咖啡色胃 内容物应考虑？如何处理？ 应考虑有应激性溃疡发生的可能，护士应： 立即通知医生，嘱患者禁食。 及时开放静脉通路，遵医嘱给予胃肠道保护剂及补液治疗。 密切观察呕吐物的颜色、性质、量。 监测电解质情况，防止发生电解质紊乱。 遵医嘱给予胃肠减压，作好胃管护理及口腔护理。

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