南方医科大学中医药学院 中医内科教研室 魏连波 关 格(Guan Ge) 南方医科大学中医药学院 中医内科教研室 魏连波

思考题： 1. 名词解释：关格、批郄导窍、走哺、治主当缓，治客当急； 2. 是谁最早在哪本书正式将关格作为病名提出？怎样描述的？ 1.  名词解释：关格、批郄导窍、走哺、治主当缓，治客当急； 2.  是谁最早在哪本书正式将关格作为病名提出？怎样描述的？ 3.   关格的病因病机？ 4.   关格的诊断依据？ 5.   关格与走哺怎样鉴别？ 6.   关格的辨证要点与治疗原则？ 7.   关格的辨证分型及代表方？ 8. 关格的饮食调护？

一、概述 （一）、定义 关：《说文解字》“以木横持门户也”；《辞海》“门闩” 格： 《辞海》“阻膈” 关格是指肾气衰惫，致使气化失常,关门不利，浊毒内蕴，损脾伤胃，升降失司，胃气上逆。临床出现小便不通，与呕吐并见的病证。多见于水肿，癃闭，淋证等病的晚期。

（二）历史沿革 1、脉象：《素问.六节脏象论》“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳，寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴，人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”。 2、病理：《灵枢.脉度》“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。

3、指上有吐逆，下有大小便为通，类似走哺。 4、关格病： ①汉·张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出，认为“关则不得小便，格则吐逆”。 ②清代对本病的认识逐步成熟，李用粹《证治汇补·癃闭》“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降……阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。

③何廉臣在《重订广温热论》中首次提出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”。 ④喻嘉言在《医门法律·关格》中，力倡调治关格当“批郄导窍”，认为治之宜开通疏利，因势利导，俾使邪有出路。

（三）类似疾病 西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭。

二、病因病机 水肿,淋证,癃闭等病证,反复发作,或迁延日久,肾气衰惫,气化无能,肾关不开,致湿浊毒邪内蕴,损脾伤胃,中州运化失司,升降失常。

1．正（本）虚标实： 肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。 尿少或小便不通--肾阳亏损，肾关因阳微而不能开； 恶心呕吐--湿浊毒邪上泛伤胃，胃气上逆； 皮肤瘙痒，或有霜样析出--浊毒外溢肌肤； 腹泻或便秘--湿浊损脾，运化失司； 口中秽臭，或有尿味，舌苔厚腻--浊毒上熏； 昏睡或神识不清--湿浊毒邪上蒙清窍。

2．由虚入损 手足搐搦，甚则抽搐--肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动； 胸闷心悸，或心前区疼痛，甚则神志昏迷--肾病及心，邪陷心包。 随着病情的不断恶化，最终因正不胜邪，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。

三、诊断 1、临床以小便不通，并见呕吐为主症。 2、具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史。

3、辅助检查 ①肾功能：BUN≥28mmol/L, Scr≥707umol/L； ②血液生化离子:低钙，高磷，或其它离子紊乱； ③血常规：贫血； ④B超：肾脏萎缩； ⑤尿检异常：蛋白尿、血尿、腊样管型等。 诊断为1+2或1+3即可，第二条不是必具。

四、鉴别诊断 1．癃闭 尿量减少，排尿困难，甚至小便不通为主症，无呕吐。癃闭可发展为关格，而关格不一定都由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证等发展而来。

2．走哺 是以呕吐伴有大小便不通为主症（肠梗阻）。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通。

走哺与关格鉴别要点： 类病 病位 病性 主症 伴腹痛 预后 走哺 肠 实证、热证 大便不通、呕吐 有 较好 （胆汁、粪便）、 小便不通 类病 病位 病性 主症 伴腹痛 预后 走哺 肠 实证、热证 大便不通、呕吐 有 较好 （胆汁、粪便）、 小便不通 关格 肾、脾 肾脾阴阳衰备、 小便不通、呕吐 无 差 浊毒上逆 （饮食、痰涎） （本虚标实）

五、辩证论治 （一）辩证要点 1.辨标本缓急：辩清本虚标实；孰急孰缓，需分清主次。 2.辩病性：辩清寒热，寒湿内阻证候为主者，多属肾阳虚惫，阳虚内寒，湿浊邪毒羁恋，证从寒化；湿热互结为主者，多属肾阴衰惫，阴虚内热，湿浊邪毒久羁，证从热化。

3.辩病位 ①小便短少，甚或无尿—肾气衰惫，气化无能，关门不利—肾； ②恶心、呕吐—脾胃衰惫，升降失常—脾胃； ③头晕目眩，手足搐搦—肝肾阴虚，肝风内动—肝； ④心悸、神志昏蒙—肾病及心，邪陷心包—心。

（二）治疗原则 遵循《证治准则·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。 主是指本：脾肾阴阳衰惫，治本应长期调理，缓缓补之，分别采取健脾补肾、滋补肝肾、重在健脾而不在补肾； 客是指标：湿浊邪毒，应尽快祛除。可采用芳香化浊，辛开苦泄，淡渗利湿，通腑泻浊，主要是化浊和泻浊，因肾都衰备了，利尿很难凑效。

（三）分证论治 1.肾脾亏虚，湿热内蕴 （1）征候 ①主症：小便短少黄热，晨起恶心呕吐，腰酸膝软； ②兼次症：面色晦滞，倦怠乏力，不思纳食，头痛，夜寐不安； ③舌象：舌质红，苔薄黄腻；脉细数或濡数。

（2）分析： ①小便短少，黄热：肾脾阴亏内热，湿浊邪毒内蕴化热，或湿热内盛，耗损肾气，气化无能，肾气不开； ②腰酸膝软：肾精亏损； ③面色悔暗，倦怠乏力，头痛不思纳食：湿热内盛，脾气亏损，运化失司，清阳不升，精微不布； ④舌质红，苔黄腻，脉细数或濡数：湿热邪毒久蕴。

（3）治法：健脾益肾，清热化浊。 （4）方药：无比山药丸合黄连温胆汤。 ①山药、茯苓、泽泻健脾利湿； ②熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五哧子、肉苁蓉、补益肾气； ③半夏、陈皮、和胃降逆，燥湿化浊； ④枳实、行气降气； ⑤竹茹清热和胃； ⑤黄连清热除烦； ⑥若尿少，或小便不通，可合滋肾通关丸。

2.肾脾阳虚，寒湿内蕴 （1）征候 ①主症；小便短少，甚至不通，色清，呕吐清水，畏寒怕冷。 ②兼次症；面色晦滞，下肢欠温，腹泻或大便溏。 ③舌象；舌质淡胖，苔白滑；脉沉细或濡细。

（2）分析： ①小便短少或不通、色清：肾脾阳气衰惫，气化无能肾气不开； ②畏寒怕冷，下肢欠温，面色悔滞：脾肾阳气衰惫； ③便溏，腹泻：脾阳衰惫，运化失司，不能输布水津； ④呕吐清水：脾阳衰惫，胃失受纳腐之能，胃气上逆； ⑤舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或濡细，肾脾阳衰，寒湿内蕴。

（3）治法：温补肾脾，化湿降浊。 （4）方药：温脾汤合吴茱萸汤。 ①附子与干姜：温阳散寒； ②人参、甘草、大枣：益气健脾； ③大黄：通腑荡涤，祛除湿浊邪毒，可防温散过甚； ④吴茱萸：温胃散寒，下气降浊之功； ⑤生姜：温胃散寒止呕； ⑥加味：嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲，远志、郁金、甚则用苏合丸。

3.肝肾阴虚、肝风内动 （1）征候 ①主症；小便短少，甚或无尿，呕恶频繁，头晕烘热，手足搐搦。 ②兼次症；头痛目眩，牙宣鼻衄。 ③舌象；舌质暗红有裂口，苔黄或焦黑而干，脉弦细数。

（2）治法：滋补肝肾，平息肝风。 （3）方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。 ①六味地黄丸：滋补肝肾； ②羚羊角（可用山羊角代）、钩藤凉肝熄风，清热止痉； ③白芍、生地：养阴增液，柔肝舒筋； ④贝母、竹茹：清热化痰， ⑤生甘草、白芍：酸甘化阴，舒筋缓急。 ⑥若大便秘结，可加生大黄清热降浊。

4.肾病及心，邪陷心包 （1）征候 ①主症；小便短少甚致无尿，恶心呕吐，心悸，神志昏蒙。 ②兼次症；胸闷，心前区疼痛，神昏谵语，循衣摸床，面色晦滞唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛。 ③舌象；舌质淡紫，苔白腻；脉沉缓

（2）分析： ①小便短少、无尿：肾衰气化无能，肾气不开； ②恶心呕吐：脾气衰惫，不能运化水湿，痰涎壅盛，胃气上逆； ③心悸胸闷、心前区疼痛、神识昏蒙：邪毒内陷心包； ④谵语，循衣摸床：湿浊毒邪上蒙于脑； ⑤面白唇暗，四肢欠温：肾阳衰惫，肢体失于温煦； 舌质淡紫，苔白腻脉沉缓：肾脾阴阳衰惫，湿浊邪毒内聚。

（3）治法：豁痰降浊，辛温开窍。 （4）方药： 涤痰汤合苏合丸。 ①苏合丸：芳香开窍，行气止痛； ②狂躁痉厥：紫雪丹 ③汗多，面色苍白，手足逆冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱：参附汤加龙骨、牡蛎； ④汗多、面色潮红，脉细数：生脉注射液。

六、经验方 CRF虽然可分四个证型。但这四个证型中，脾肾气（阳）虚渐至脾肾衰败为中心环节，脾肾虚衰之中又以调理脾为关键，而不在补肾。标实者浊毒中阻，根据体质差异浊毒有寒化和热化的不同。本虚与标实只是因CRF程度不一而轻重不一样。因此，健脾补肾、降逆化浊解毒为治疗CRF的主要治法，在此治法的指导下，我们用香砂六君子汤合黄连温胆汤加减。

常用药物：陈皮12g、法夏12g、茯苓15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹参30g、大黄12g、苏叶12g、北芪30g、党参15g、干姜12g、川黄连12g、枸杞子12g。方中陈皮、法夏、苏叶降逆；以砂仁、白豆蔻化浊，大黄通腑泻浊，川黄连解毒；CRF脾阳虚衰用干姜温中补虚并佐以大黄、黄连之苦寒；用北芪、党参、茯苓健脾补气；枸杞子补肾之虚损以治本。若阳虚重者加制附子温补肾阳，大便溏泻每天超过4次者加白术健脾，经济条件好者加冬虫夏草。

七、其它疗法 1.降浊灌肠方： ①大黄，生牡蛎、附子、蒲公英各30g； ②大黄，生牡蛎、六月雪各30g； 浓煎150ml，1/晚，高位保留灌肠。 2.降氮汤： 大黄30g、桂枝30g、煎熬成200ml，保留灌肠。

3.中药薰蒸： ①处方：麻黄、桂枝、苏叶、浮萍、羌活、独活、防风、川芎、当归、红花、益母草、杜仲各30g，制川乌20g，细辛10 g。 ②用法：中药浓煎倒入薰蒸机中，温度调至50-70℃，药液在竹板下，病人仰卧在竹板上薰蒸30分钟。没有薰蒸机者，中药浓煎加适量水至半浴缸，水量以平躺时盖于身体为宜，每次浸泡15~30分钟，达到出汗为目的，以薰蒸或洗浴后不感疲劳为度。每天1次，2周为1疗程，休息5天。一般2~3个疗程。 ③作用：出汗，促进血中的毒素从汗排泄，可降低血中肌酐和尿素氮，改善肾功能。是中医的“开鬼门”的方法。是一种皮肤透析的方法。

八、转归预后 一般来说，本病预后差。 关格早期：脾肾虚衰和浊毒的症状不重，积极恰当的治疗可延缓关格的进程或逆转病情；

2. 关格中期：肾脾衰惫，浊毒较盛，若治疗恰当，可望延缓进程，但比早期延缓时间要短些； 3.晚期：出现肝风内动，邪陷心包，病势险恶，生命垂危，应急救治疗，除用中药外，应采取血透、腹透，可转危为安，有条件还可肾移植。

九、预防及护理措施 1 积极治疗水肿、癃闭、淋证等证，预防进入关格； 2.对卧床休息； 3 预防和积极治疗感染：避风寒，防止外邪侵袭，反复易感冒者用玉屏风散，有上感者使病情加重，故分清寒热虚实，积极治疗；

4.饮食：选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。增加鱼类摄入，在烹调时使用植物油，有利于防止动脉硬化。高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多，不宜多食。可多食含高钙低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。中药冬虫夏草、黄芪、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田七等可与食物做成炖品、羹剂等食用。CRF病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴饮暴食。尿少时限制水钠的摄入。

5禁用对肾有影响的药物：西药庆大霉素、卡那霉素、链霉素、多粘霉素、丁安卡那等；中药禁用木通、防己等。 6.护理：计24小时出入量、测血压，大便干结者灌肠，痰多者吸痰，长期卧床要常翻身，防褥疮，神志不清者，可鼻饲给药，有出血、昏迷、抽搐、喘促，息微等危急情况应安排特护。

十、小结 1.关格病：关格是指肾气衰惫，致使气化失常,关门不利，浊毒内蕴，损脾伤胃，升降失司，胃气上逆，临床出现小便不通，与呕吐并见的病证。多见于水肿，癃闭，淋证等病的晚期。 2.汉·张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出； 3.批郄导窍：开通疏利，因势利导，使邪有出路； 4.病因病机：水肿,淋证,癃闭等病证,反复发作,或迁延日久,肾气衰惫,气化无能,肾关不开,,致湿浊毒邪内蕴,损脾伤胃,中州运化失司,升降失常。

5.诊断标准：①临床以小便不通，并见呕吐为主症；②具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史；③辅助检查。 6.何谓走哺：走哺是以呕吐伴有大小便不通为主症（肠梗阻）。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通。 7.关格的辨证和治疗要点： 辨证要点：1.辨标本缓急；2.辩病性；3.辩病位； 治疗原则：治主当缓，治客当急。

8.分型论治： 肾脾亏虚，湿热内蕴—无比山药丸合黄连温胆汤； 肾脾阳虚，寒湿内蕴—温脾汤合吴茱萸汤； 肝肾阴虚、肝风内动—六味地黄丸合羚羊钩藤汤； 肾病及心，邪陷心包—涤痰汤合苏合丸。

病例分析 唐娜，女，29岁，湖南农民。于1997年9月13日就诊。患者既往无肾脏病史，3个月前受凉后出现颜面下肢浮肿，恶心呕吐，到当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白＋＋＋，红细胞3－5/HP，腊样管形少许、血肌酐875umol/L、尿素氮31mmol/L、二氧化碳结合率14mmol/L、血红蛋白70g/L、红细胞2.13×1012/L、双肾B超示：左肾7.8×4.3×4.1右肾8.1×4.7×4.5、自身抗体（－）、血糖正常。慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、尿毒症期。每周2－3次血液透析2个月，病人因经济困难，无法支付透析费用，其夫在广州打工，遂随丈夫来广州看中医。就诊时病人面色萎黄，下肢轻度浮肿，疲乏无力，腹涨，纳差，时有恶心，大便干结，少尿，舌质淡红，苔黄白相间厚腻，脉沉滑，测血压190/110mmHg，查尿蛋白＋＋＋、血肌酐835umol/L、尿素氮33mmol/L、血红蛋白68g/L、红细胞2.07×1012/L。

治拟健脾降逆化浊活血。药用陈皮10法夏12茯苓15苏叶12砂仁后下10蔻仁后下12丹参30大黄10干姜12党参15白术10黄芪30厚朴10每日1付水煎服。心痛定20mg口服3/日。此方服用1个月后，血压130/85mmHg、血肌酐701umol/L、尿素氮28mmol/L、血红蛋白78g/L、红细胞2.4×1012/L。用上方加减服用3个月后，血肌酐545umol/L、尿素氮23mmol/L、血红蛋白81g/L、红细胞2.5×1012/L。服用上方加减6个月后，血肌酐307umol/L、尿素氮19mmol/L、血红蛋白85g/L、红细胞2.7×1012/L。用上方加减治疗1年后，血肌酐194umol/L、尿素氮8.7mmol/L、血红蛋白103g/L、红细胞3.01×1012/L，尿蛋白±。随访3年，肾功能基本正常。

测试题 1.  名词解释：关格、批郄导窍、走哺、治主当缓，治客当急； 2.  是谁最早在哪本书正式将关格作为病名提出？怎样描述的？ 3.   关格的辨证分型及代表方？

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