医院感染的诊断标准 宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心

诊断标准（1） 1．无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染 绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症等无明确潜伏期 入院，哪个医院？ 对转院病人，在外院获得的医院感染，也是医院感染，需在调查表中注明为“外院”。

诊断标准（2） 2. 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。 主要是一些传染病 一些传染病的潜伏期 2. 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。 主要是一些传染病 一些传染病的潜伏期 甲型肝炎2~6周，平均4周 乙型肝炎1~6月，平均3月 丙型肝炎2周~6月，平均40天 戊型肝炎2~9周，平均6周 传单 儿童5~15天，成人4~7周 流感 1~3天 疟疾7~30天 伤寒 2~30天，平均10天

诊断标准（3） 3．本次感染直接与上次住院有关。 如何判断直接相关？ 目前缺乏统一标准，留给临床医师和调查者自行判断 一般上次住院的出院时间距本次感染≤1月 如果上次住院就有类似情况，则有关的可能性大 如上次住院诊断了肺炎或其他呼吸系统疾病，本次感染为肺炎，且上次出院在1月内，则考虑有关可能性大

诊断标准（4） 4．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 新感染：如原有肺炎，现发生尿路感染。 原有感染的进一步发展则不是新感染 （1）迁徙性病灶：如金葡菌败血症发生肝脓肿、脾脓肿等 （2）局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。 培养出来的微生物≠病原体 可能是定植或污染 常见情况：痰和分泌物标本中的菌种替换 感染、定植还是污染？需依据临床表现

诊断标准（5） 5．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 但不包括新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。 6．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 如：放化疗、使用免疫抑制剂、创伤 潜在性感染：无症状、不排出病原体 7．医务人员在医院工作期间获得的感染。

下列情况不属于医院感染 1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。 4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

患者有慢性支气管炎基础，在入院48h后出现急性发作，是否是医院感染？ 是 慢性炎症≠慢性感染 是 慢性炎症≠慢性感染 慢性感染：定义不统一。病原体未清除，持续存在并排出体外 多久是慢性？是否有症状？ 通常所说的慢性感染包括 慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性阴道炎 慢性乙型肝炎 结核？如何和潜伏性感染区别？ 结核可致慢性感染（多有症状并排出病原体）和潜伏性感染（无症状、不排出病原体）

上呼吸道感染 发热(≥38.0℃超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 说明： 【临床诊断】 发热(≥38.0℃超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 说明： 必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。

下呼吸道感染 【临床诊断】符合下列两条之一即可诊断。 1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： （1）发热。 　　（1）发热。 　　（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。 　　（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。

举例 患者，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。入院时发热、T 39C、血常规：WBC 13000。入院3天后，痰多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积液。WBC 12500。 医院感染？ 是

患者痰培养示鲍曼不动杆菌生长，予以头孢哌酮/舒巴坦治疗后，患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。2天后示嗜麦芽窄食单胞菌生长。 医院感染？ 否 临床表现好转——非新发感染 嗜麦芽——多为定植菌

痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌（如果没有其他部位培养阳性） 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌

患者继续接受头孢哌酮/舒巴坦治疗，但5天后，痰量增多，变黄稠，痰培养示铜绿假单胞菌生长。 医院感染？ 是 临床表现恶化——新发感染 铜绿——可为致病菌

系统性红斑狼疮SLE可累及呼吸系统，出现支气管肺炎或间质性肺炎的症状和体征，并非医院感染。 胸部接受放疗患者，在放疗范围的组织可发生放射性肺炎，并非医院感染。

泌尿系统感染 【临床诊断】患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一： 1．尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。 2．临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。 安置尿管者发生UTI时多无典型症状和体征，需注意： 发热、寒战或意识改变（无其他原因解释）、急性血尿

表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。 【临床诊断】 具有下述两条之一即可诊断。 　　【临床诊断】 具有下述两条之一即可诊断。 　　1．表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。 　　2．临床医师诊断的表浅切口感染。 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染 难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞

深部手术切口感染 无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。 【临床诊断】 符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。 　　1．从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。 　　2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。 　　3．再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。 　　4．临床医师诊断的深部切口感染。 难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞

血管相关性感染 【临床诊断】 符合下述三条之一即可诊断。 1．静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。 　　【临床诊断】 符合下述三条之一即可诊断。 　　1．静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。 　　2．沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红班并除外理化因素所致。 　　3．经血管介入操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。 　　【病原学诊断】导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。

败血症 【临床诊断】 发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一： 1．有入侵门户或迁徙病灶。 2．有全身中毒症状而无明显感染灶。 3．有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。 4．收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。 说明： 1．入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。 2．血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。

输液反应是否是医院感染？ 6小时后体温恢复正常，症状消除，为热原反应，不是医院感染。 6小时后高热不退，血常规WBC计数↑或血培养（+），医院感染。

感染性腹泻 【临床诊断】符合下述三条之一即可诊断。 1．急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。 2．急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。 3．急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。 说明： 1．急性腹泻次数应≥3次/24小时。 2．应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。

抗菌药物相关性腹泻 【临床诊断】 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一： 　　1．发热≥38℃。 　　2．腹痛或腹部压痛、反跳痛。 　　3．周围血白细胞升高。

褥疮与医院感染 褥疮分为瘀血期、炎症浸润期和溃疡期。 局部有炎性表现，同时有脓性分泌物为褥疮感染，常见于溃疡期。

现患率调查 1. 是否有感染？ 2. 是否是医院感染？ 3. 感染的部位和病原体：对感染的定位和定性 临床表现：发热、局部症状体征（特别注意手术和穿刺部位） 辅助检查：血WBC、X线、体液常规、培养 使用抗菌药物是重要线索 调查当日新发的感染或既往感染当日尚未痊愈者 2. 是否是医院感染？ 感染发生与住院时间关系？ 是否是医务人员？ 是否近期（1月）曾住过院？ 是否接受过手术？本次感染是否与手术相关？ 3. 感染的部位和病原体：对感染的定位和定性