IgA肾病 （IgA nephropathy）  主讲人 荆晓江

免疫病理诊断 非单—疾病 具有共同免疫病理特征 IgA或IgA为主的Ig伴C3沉积在M s Berger(1968)首先报告

【发病率】 肾小球源性血尿最常见病因： 占原发肾小球疾病 20～40%（亚太地区） 10～30%（西欧地区） 26～34%（我国） 占原发肾小球疾病 20～40%（亚太地区） 10～30%（西欧地区） 26～34%（我国） 10年内约10～20%患者→尿毒症 进入透析7% 进入肾移植20%（欧、澳） 差异可能与遗传和环境因素有关

【病因及发病机制】 多在呼吸道或消化道感染后发病 粘膜免疫？ 免疫复合物？ 细胞免疫？

一、肾小球系膜区IgA、C3 为主的免疫荧光呈颗粒样分布 患者皮肤，小动脉上亦见同样沉积物 抗原不清 致病抗原条件： 此抗原能与IgA肾病肾小球系膜下的IgA特异结合 巨细胞病毒？ 食物蛋白？ 粘膜水平抗原缺陷？

酒精性肝硬化者50%的肾脏有系膜IgA沉积（澳大利亚） 免疫功能紊乱： 死于肝硬化者60%的肾脏有系膜IgA沉积（法国） 酒精性肝硬化者50%的肾脏有系膜IgA沉积（澳大利亚） IgA特异性Th细胞活性↑ Ts细胞活性↓ B细胞合成IgA↑ 肝清除IgA功能↓ IgA体内↑ 形成大分子IgA免疫复合物

患者血清IgA-FN（纤连蛋白） 聚合物含量显著高于正常对照 患者血清IgA-FN达阳性标准者为93.3～95.0%（国外） 30例血清IgA-FN达阳性标准者为80%（中国） 非IgA者及正常对照分别为4%和8%

二、细胞因子及炎症介质 IL1↑ 促进B细胞分裂增殖 Ig分泌↑ 促进PGE2分泌 促凝血活性↑ IL6↑ 系膜增生的程度与尿IL6明显相关（实验动物） 系膜增生的程度与IL6 mRNA表达水平正相关 巨噬细胞产生氧自由基——肾损伤 肾小球内凝血纤溶障碍加重肾损伤

三、血液动力学异常 IgA肾病伴球旁器增生和小动脉损害 ATⅡ 系膜细胞ATⅡ-R 系膜细胞收缩 肾小球毛细血管表面积和滤过↓ 系膜摄取大分子↑

四、遗传因素 （1976）HLA抗原（HLA-Bw35 HLA-BS HLADR4） 陈氏报道（中华医学杂志 1992：72：206） 陈氏报道（中华医学杂志 1992：72：206） 我国北方汉族IgA肾病者DRw12阳性36.7% 高于正常人的7.8% 在大量蛋白尿及血尿者分别58.3%和71.4% 明显高于正常人

【病理】 LM：系膜增生性病变 多以弥漫性系膜增生病变为典型改变 系膜毛细血管性病变 轻微病变 新月体性病变 局灶增生性病变 毛细血管内增生性病变 系膜毛细血管性病变 新月体性病变 局灶节段性肾小球硬化 增生硬化性病变 多以弥漫性系膜增生病变为典型改变 （系膜细胞增生 系膜基质增加）

IgA肾病损害分五级（WHO 1982） LM： Ⅰ级： 大多C正常 少数部位轻系膜↑ Ⅱ级： 少于50%的C有系膜↑ 无小管和间质损害 Ⅱ级： 少于50%的C有系膜↑ 罕有硬化 粘连和小新月体 Ⅲ级： 局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生 偶有粘连和小新月体 偶有局灶间质水肿和轻度浸润

Ⅳ级： 全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生 和硬化 伴不规则分布的 不同程度的细胞增生 见荒废的肾小球 50%的肾小球有粘连和新月体 伴不规则分布的 不同程度的细胞增生 见荒废的肾小球 50%的肾小球有粘连和新月体 有明显小管萎缩和间质炎症

Ⅴ级： 相似Ⅳ级 更严重 节段和（或）球性硬化 玻璃样变 球囊粘连 50%以上C有新月体 小管和间质损害较Ⅳ级更重

IF： IgA或IgA为主的Ig伴C3呈颗粒状 沉积于肾小球系膜区或系膜及毛细血管壁 有报道＞90%肾活检见IgG 强度＜IgA IgM沉积 3～72%或31～66% 未见IgE和IgD沉积 纤维蛋白/纤维蛋白原沉积 30～40% 常发生在新月体上

中肾 1986；2：229 IgA为唯一Ig沉积者 仅占38.5% IgA-IgG沉积 22.8% IgA-IgM沉积 17.9% 中肾 1986；2：229 IgA为唯一Ig沉积者 仅占38.5% IgA-IgG沉积 22.8% IgA-IgM沉积 17.9% IgA-IgG-IgM 20.8%

EM： ED主要沉积在系膜区 可见到巨大团块样ED

【临床表现及实验室检查】 16～35岁（80%） ＜10岁和＞50岁少见 男：女 2 ：1 （日本） 可见到原发肾小球病的各种临床表现 16～35岁（80%） ＜10岁和＞50岁少见 男：女 2 ：1 （日本） 3～6 ：1 （北欧及美国） 3 ：1 （我国） 可见到原发肾小球病的各种临床表现 血尿几乎都有

一、发作性肉眼血尿 感染（扁桃体 急性胃肠 骨髓 腹膜 带状疱疹等）后 24～72h（偶数小时）后肉眼血尿 血尿持续数小时～数天 ＜3天 感染（扁桃体 急性胃肠 骨髓 腹膜 带状疱疹等）后 24～72h（偶数小时）后肉眼血尿 血尿持续数小时～数天 ＜3天 轻微全身症状（肌痛 尿痛 腰背痛 低热） 红细胞形态 变形↑——肾小球源性 肉眼 持续镜下 肉眼血尿反复发作特点 可伴肾综 血压↑ 氮质血症 偶少尿性ARF 可逆

二、镜下血尿伴/不伴无症状性蛋白尿 IgA肾病是原发肾小球病中呈现单纯性 血尿最常见病理类型 约占60～70% 偶体检发现 肾活检确诊 偶体检发现 肾活检确诊 儿童及青年IgA肾病主要表现 镜下血尿63.5% 肉眼仅23%（亚太地区） 镜下血尿37.2% 肉眼56.2%（南美地区） IgA肾病是原发肾小球病中呈现单纯性 血尿最常见病理类型 约占60～70%

三、蛋白尿 多轻度 ＜1克/24小时 大量蛋白尿或肾综仅 10～20% 大量蛋白尿者20～30%为微小病变或轻系膜

四、急性肾炎综合征 10～15%

五、急进性肾炎综合症 少见 持续肉眼血尿 大量蛋白尿 肾功能短期内急骤↓ 水肿 轻～中度血压↑ 广泛新月体形成 ＞50% 甚至100% 少见 持续肉眼血尿 大量蛋白尿 肾功能短期内急骤↓ 水肿 轻～中度血压↑ 广泛新月体形成 ＞50% 甚至100% IgA为主的免疫沉积 新月体内纤维蛋白原沉积 严重血尿——血红蛋白管型—— ATN

六、其它 急性肾功衰竭 ＜10% 可逆 突发腰痛（血块尿路梗阻？） 腹痛（肠粘膜下A损害） 血清IgA↑ 30～50% 急性肾功衰竭 ＜10% 可逆 突发腰痛（血块尿路梗阻？） 腹痛（肠粘膜下A损害） 血清IgA↑ 30～50% IgA-FN↑ 达60% 与病情变化一致 不同程度肾功能↓

七、血压增高 早期 ＜5～10% ＞40岁 发生率30～40% 恶性高血压 少数

【诊断与鉴别诊断】 必须肾活检 免疫病理 结合临床

一、链球菌感染后急性肾小球肾炎 青年男性 上呼吸道感染后 急性肾炎综合症 甚者肾功↓ 多在2周后发病 C3↓ IgA正常 大部分数月恢复

二、非IgA系膜增生性肾炎 我国发病率↑ 1/3单纯血尿 临床相似IgA肾病 肾活检

三、薄基底膜肾病 反复血尿 1/2家族史 良性临床过程 电镜

四、过敏性紫癜肾炎 临床 病理 免疫病理 极似IgA肾病 肾外表现—— 皮肤紫癜 关节肿痛 腹痛 黑便

五、肝硬化肾小球疾病 酒精性肝硬化（50-90%）类似病理 临床症状轻 尿异常变化轻 先有肝硬化

六、狼疮性肾炎 “满堂亮”（IF） 多脏器损伤 特异性免疫学指标

【治疗】 血尿为主 尚无有效治疗方法

一、一般治疗 反复肉眼血尿 扁桃腺切除 及时抗生素治疗 避免劳累 预防感冒 控制血压 避免肾损性药物

二、大量蛋白尿或肾病综合征 同其它肾综治疗 三、急进性肾炎 同其它急进性肾炎 四、慢性肾炎 慢性肾功能不全进展的延缓及预防

【病程及预后】 大部分反复肉眼或镜下血尿发作 少数（4%）自然缓解 急性发作时肾功能一过性恶化 Acute on chronic 10年内 10～20% 发展至CRF 诊断确立后 1～2%发展至CRF/年

影响预后因素 男患 年龄↑ 预后↓ 单纯血尿——良性过程 伴有蛋白尿——预后↓ 肾综——激素反应好 预后↑ 伴高血压者 预后↓

病理： 妊娠——快速进展——ESRD（少数） 严重增生 肾小球硬化 新月体形成 毛细血管壁损害 间质纤维化 血管损害 预后↓ 肾小球硬化 新月体形成 毛细血管壁损害 间质纤维化 血管损害 预后↓ 妊娠——快速进展——ESRD（少数） 无高血压及肾功能减退 妊娠安全

THE END