病例标题:一例2型糖尿病患者治疗中 血糖控制不佳临床探讨.

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病例标题:一例2型糖尿病患者治疗中 血糖控制不佳临床探讨

患者一般信息及病史简介 年龄:80岁 性别:女 主诉:发现血糖升高20余年,反复全身浮肿1年 现病史:患者于20余年前无明显诱因出现多尿、烦渴、多饮伴多食消瘦症状,曾至当地医院检查发现血糖升高,住院诊断为2型糖尿病予口服药物治疗后症状改善出院,但患者出院后未行监测血糖及坚持规律服药降血糖治疗,血糖控制情况不详。1年前无明显诱因出现出现全身浮肿,以颜面部浮肿为主,为晨轻暮重,伴有疲乏、纳差,无伴尿量减少,无胸闷、心悸,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无视物模糊,曾住院予对症治疗后症状好转,但反复出现全身浮肿情况,并出现肾功能肌酐轻度升高表现,现患者因再次出现全身浮肿症状入院,24小时尿量约1000ml。

病史简介 既往史:有“高血压”病史20余年,一直服用药物控制血压,自诉血压控制范围于140-150/70-90mmHg之间。既往曾有脑梗塞病史及急性心肌梗死病史。 家族史:无糖尿病家族史,余无特殊。 个人史:无嗜烟酒习惯,余个人史无特殊。

体格检查 生命体征: T36.5℃,P103次/分,R20次/分,BP150/76mmHg。 神志清楚,言语清晰,对答正确,查体合作;颜面部及双眼睑轻度水肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,伸舌居中,鼻唇沟无变浅,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率103次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,全腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢中度对称凹陷性水肿,四肢肌力、肌张力未见异常,病理征未引出。

入院实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素、C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量 入院空腹血糖18.71mmol/L,糖化血红蛋白11.7%↑。 血常规 WBC,RBC,PLT均正常。 肝功能 ALT,AST,TB,ALB均正常,总蛋白70.5g/l,白蛋白38.2g/l。 肾功能 BUN8.46mmol/L,Cr309.3umol/L↑,Ua396.2umol/L↑,胱抑素C2.35mg/L。 电解质 K、Na、CL、Ca均正常,碳酸氢根18.5mmol/l。 血脂 CHO4.93mmol/L,TG2.56mmol/L↑ ,HDL0.87mmol/L↓,LDL2.9mmol/L。 胰岛素、C肽 空腹胰岛素18.4uU/ml,空腹C肽7.0ng/ml,餐后2小时胰岛素102.4uU/ml,餐后2小时C肽6.8ng/ml。 尿常规 尿隐血1+,尿糖3+,蛋白+-,酮体阴性。 24小时尿蛋白定量 无检查。 甲状腺功能 T3,T4,TSH均正常。 其他 甲状旁腺激素190.9pg/ml。PCT0.031ng/ml。 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值;单位;注明“正常”值,未检查项目

辅助检查 常规检查:胸片示:1、拟慢支X线征。2、心影增大,3、主动脉粥样硬化。腹部超声:脂肪肝,胆囊壁强光团,考虑胆囊息肉;脾、胰未见异常;膀胱未见异常;子宫体积缩小,双附件区未见异常。心脏彩超:瓣膜退行性改变,二尖瓣返流(轻度),左室舒张功能减退。左室射血分数57%。头颅CT(14/6):1.右枕叶脑梗塞可能,建议MR检查。2.双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。3.脑白质缺血变性;脑萎缩。MR检查暂未完善。 糖尿病并发症的检查:肾脏B超:双肾缩小,左肾7.8*4.4cm,右肾8.2*2.9cm。大血管彩超无检查。无作眼底检查。

诊断与治疗 考虑诊断:1、2型糖尿病 ;2. 慢性肾功能不全:糖尿病肾病?;3、高血压3级(很高危组);4、冠心病 陈旧性心肌梗塞 心功能II级;5、脑梗塞后遗症;6、急性上呼吸道感染 治疗:入院后予重组甘精胰岛素 20U+赖脯胰岛素14U三餐前皮下注射控制血糖并根据血糖情况调整胰岛素剂量,护肾,利尿消肿,心脑血管二级预防,控制血压,改善循环等对症治疗。复查肾功能肌酐288umol/l。

血糖控制情况评估 日期 治疗方案 空 腹 早 餐后 2小时 中 晚 口服降糖药 胰岛素 06.09 无 甘精24+赖脯18(三餐) 19.6 19.9 22.9 27.2 06.10 甘精26+赖脯20(三餐) 19.2 18.4 15.6 21.4 06.11 14.4 19.7 17.3 06.12 17.4 15.7 24.5 18.1 06.13 甘精28+赖脯22(三餐) 15.2 22.3 21.6 06.14 13.6 26.2 16.2 14.2 06.15 10 18.7

提出问题 问题一:目前患者胰岛素使用总量达84U/天,血糖反复波动且控制不佳,进一步的治疗方案及胰岛素调整? 问题二:患者出现肾功能不全,如何评估患者为糖尿病肾病或高血压性肾病? 问题三:患者既往有脑梗塞及心肌梗塞病史,糖尿病合并肾功能不全,应该如何调控血压及血糖的目标值?

谢谢指导!