泌尿系统梗阻

泌尿系统正常解剖

一、概述 泌尿系梗阻的原因及部位 按泌尿系梗阻的病因性质主要可分为机械性梗阻和动力性梗阻。 根据泌尿系梗阻的部位分为上尿路梗阻即输尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道发生梗阻。

梗阻的原因 教科书上的一幅图（梗阻原因）

泌尿系梗阻的病理生理 上尿路梗阻的病理生理： 尿液的形成以肾小球过滤作用为主。过滤作用依靠肾小球毛细胞血管内的血压与血浆胶体渗透压及球膜阻力之间的压差，即滤过压。 任何部分的尿路梗阻均可使其近端压力增高，最终使球膜阻力增加而降低滤过压，导致尿液减少及肾盂扩张 —— 肾积水（hydronephrosis） 。

肾积水发生后，一部份尿液仍能从输尿管排空，但另一部分将返流至三个途径： ①肾周围间隙； ②肾盂周围的静脉； ③肾盂周围的淋巴管。

下尿路梗阻的病理生理： 下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。 继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿，最终使膀胱呈弛缓性扩大并导致两侧肾功能受损。

临床表现 上尿路梗阻 腰痛 肿块 尿频、尿急 血尿 胃肠道症状 无尿

下尿路梗阻 排尿因难 尿潴留 尿失禁 肾积水及肾功能不全

1、临床表现（Clinical manifestation） 泌尿系统梗阻的诊断 1、临床表现（Clinical manifestation） 2、尿液检查（Uronoscopy） ： 早期肾积水时可正常，肾盂扩大时刻出现血尿和蛋白尿。并发感染时，尿内可有白细胞 及脓细胞，中尿培养有非特异性细菌生长。并发结石时尿内有红细胞。 3、输尿管镜检查（Ureteroscope）或膀胱镜检查（Cystoscopy） ： 可以明确梗阻（上尿路或下尿路）的原因。

4、尿路造影（Urography）： 并发结石时平片上可显示不透光的结石阴影。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。严重肾积水常致肾功能亏损而不显影。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。下尿路梗阻时，膀胱尿道造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。 5、B型超声检查（Sonography） ： 上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水。并发结石时可探及结石及其声影。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。

6、磁共振MRI（Magnetic resonance）或 CT检查（CT examination）： 7、肾功能检查（Renal function） ： 同位素肾图可显示患肾功能受损或梗阻性肾图。 8、尿动力学检查（Urodynamics）

泌尿系统梗阻的治疗 1、病因治疗： 尿路梗阻疾病的治疗应在明确诊断，查明病因的基础上，消除引起尿路梗阻的原因，才能彻度治愈。 （如：肾盂输尿管狭窄、结石、前列腺增生等） 双侧尿路梗阻的治疗原则为两侧肾功能尚可时，宜先对肾功能较差侧施行手术，使两肾功能均能充分恢复如两侧肾功能均差时，应选择肾功较好的一侧先行手术，对侧亦应尽快施行手术。

2、梗阻以上造瘘术： 如梗阻病因暂时不能解除，或病人情况不允许作较大手术时，可先在梗阻以上部位行造瘘术，以利尿液引流，使梗阻引起的损害逐渐恢复，待条件许可时，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻时行肾造瘘术。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。 3、肾切除术： 如上尿路梗阻导致严重肾积水，肾功能已极度损害或又合并严重感染时，如对侧肾正常，可将患侧肾切除。

正常的泌尿系统造影片

肾积水的造影片

二、良性前列腺增生（BPH） 前列腺增生症（BPH，benign prostatic hypertrophy）是一种老年男性的常见病，前列腺肥大症虽系良性病变，但由于在泌尿系所造成之梗阻，影响排尿，直接威胁肾脏功能，对患者的健康与生活带来严重的危害。

前列腺的正常解剖

前列腺的侧面解剖图

发病率 前列腺增生症发生于老年男性，一般多在50岁以后发病，且随着年龄的增长而发病逐渐增多，根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有36～38%有前列腺增生。 发病率仅次于尿路结石，占第二位。

发病原因 迄今未能十分清楚。 动脉硬化学说 新陈代谢及营养条件学说 内分泌学说 ——前列腺增生与体内雄激素及雌 激素的平衡失调关系密切。

病理表现 前列腺由腺体和平滑肌组成。腺体分为 组，好发于移行带， 前列腺由腺体和平滑肌组成。腺体分为 组，好发于移行带， 增生结节的不断生长，使其周围真正的前列腺组织受到剂压，并被推向外围而形成所谓的假包膜。此包膜与增生的前列腺组织之间有明显的界限，给手术摘除增生的前列腺提供了有利的条件。

前列腺增生产生梗阻之机制，由于增生的腺体在膀胱颈部挤压尿道，并可使之弯曲延长，形成阻塞或活瓣作用使之排尿不能。 因此腺体肥大的程度并不与梗阻严重程度成正比。

膀胱逼尿肌代偿性的增生肥厚 膀胱逼尿肌代偿衰竭 膀胱扩大 小梁小室以至憩室形成 破坏了输尿管的活瓣作用以致产生返流 输尿管扩张肾盂扩大积液 直接影响肾功 出现氮质血症

前列腺增生的临床症状 尿频，排尿次数增加 夜尿频繁 尿急，不能憋尿 排尿不完全 (尿不尽感) 排尿间断，尿流细弱 开始排尿时间延迟 尿失禁

前列腺增生的并发症 如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致： 急性尿潴留 血尿 泌尿道感染 膀胱憩室、结石 痔疮、脱肛 疝气 肾积水 肾功能衰竭

前列腺增生的诊断 凡50岁以上男性病人，有排尿障碍病史首先考虑前列腺肥大之可能。 （一）临床表现 （二）一般体检 检查腹部：注意有无胀大之膀胱，前列腺增生患者，膀胱内如有大量残余尿，触诊时常可触及胀大之膀胱；但有时病史较长，膀胱处于长期慢性尿潴留状态，胀大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以判明之。

（三）直肠指检 直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步骤，阳性发现为前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而表面光滑。 如单纯中叶增生时，腺体向膀胱内突出，肛指检查可完全无从触知。检查时还应注意肛门括约肌之功能，有助于与神经病原性膀胱排尿障碍相鉴别。 前列腺大小分度 正常 —— 栗子大小 Ⅰ度 —— 鸽蛋大小 Ⅱ度 —— 鸡蛋大小 Ⅲ度 —— 鸭蛋大小 Ⅳ度 —— 鹅蛋大小

（四）膀胱镜检查： 膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。 操作时必须谨慎，务求轻巧，切勿粗暴。 （五）残余尿的侧定： 膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度，因而这是重要的诊断步骤之一，也是决定手术治疗的因素之一。 测定方法有 ① B型超声测定法（最常用） ② 排尿后导尿法（最准确） ③ 膀胱造影法

（六）B型超声检查： 可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径；还可发现膀胱内的并发症（结石、憩室、肿瘤等）。 （七）静脉肾盂造影 1、弧形压迹 2、膀胱壁毛糙 3、输尿管开口鱼钩样改变 4、输尿管扩张，肾积水 （八）尿动力学检查 （九）其他（尿常规、肾功能等）

前列腺增生的治疗 非手术治疗 1．激素治疗—— 5α还原酶抑制剂 （保列治 5mg/片） 2．α肾上腺素能受体阻滞剂 （哈乐 2mg/片或马沙尼2mg/片） 3. 植物制剂 —— （舍尼通 0.375/片）

手术治疗 手术治疗的指征： 明显的排尿困难主诉、曾有尿潴留病史、尿流率小于10ml/秒、残余尿大于50ml、反复的血尿和感染、并发疝气、膀胱结石、肿瘤、肾积水、肾功能下降等。

手术治疗的方法 1、耻骨上前列腺摘除术 2、耻骨后前列腺摘除术 （Millin’s术） 3、经尿道前列腺切除术 （TUR-P术） 4、经会阴前列腺摘除术

近年来随着器械和技术的进步，采用经尿道前列腺摘除术愈益广泛。此法具有痛苦小、损伤少及恢复快等优点。

其他治疗方法 注射疗法、冷冻治疗、微波和射频治疗、激光治疗、气囊扩张术、镍钛形状记忆合金螺旋管支架治疗等。

急性尿潴留（urinary retention） 急性尿潴留时，患者尿意窘迫，非常痛苦，须予紧急处理。 处理方法为放置留置导尿管以引流尿液。 如导尿管不能放入时，可用钢丝作管芯将导尿管放入。 如仍不能放入时，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。 大量潴留尿液，不可快速一次放空，易致出血，放出400ml时夹管20分钟。

泌尿系统其他疾病

肾下垂（nephroptosis） 概念： 肾下垂是指直立位时肾脏下移超过正常范围。 临床表现： 大多数患者无明显症状 Dietl危象

诊断 可将患者症状、体征、X线检查等综合起来对肾下垂程度作一判断。 轻度：静脉肾盂造影中肾活动度为1个椎体，超声检查中肾活动度为3cm。

治疗 非手术治疗 休息、锻炼、腰带以及腰托等。 局部注射硬化剂 奎宁明胶等，副作用较大。 手术治疗 手术指征

精索静脉曲张（varicocele） 病因 1、解剖因素 2、生理因素 3、其他因素

精索静脉可分为三组，他们在外环处有侧枝循环互相交通。 　　 后组：精索外静脉→腹壁下静脉→股静脉→髂外静脉。 　　 中组：输精管静脉→膀胱上静脉→髂内静脉。 　　 前组：精索内静脉：睾丸、附睾的静脉主要通过精索蔓状静脉丛回流，右侧精索内静脉 向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角进 入左肾静脉。

精索静脉曲张多见于左侧的原因是： 　　1．左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。 　　2．左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。

临床诊断 1度（轻度）：站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。 　　 2度（中度）：站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。 　　 3度（重度）：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。

治疗 非手术治疗：较度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷等。 　　手术治疗：较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。 手术途径有： 　　1．经腹股沟管精索内静脉高位结扎术。 　　2．经髂窝途径。 　　3．腹腔镜下精索静脉结扎术。

鞘膜积液（hydrocele） 正常睾丸鞘膜囊内有少量液体（2～3ml），供滑润、保护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积液。 鞘膜是腹膜的一部分。 睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。

分 类 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 精索、睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液

临床诊断 临床表现：主要表现是局部包块、逐渐长大。 体检：透光试验 鉴别诊断 腹股沟斜疝 睾丸肿瘤 精液囊肿 血肿

治 疗 婴儿期各种鞘膜积液均有自愈的机会，所以2岁以内不需手术；小的、无症状的成人鞘膜积液也可暂不治疗。 手术治疗： 可行鞘膜翻转术或鞘膜大部切除术。 交通性鞘膜积液应经腹股沟切口，近内环处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除。 对继发性鞘膜积液必须治疗原发病。

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