泌尿系统疾病 内科学教研室 陈卫东 2007年5月

总 论

本次课程要求: 1、掌握肾小球滤过功能、肾脏的内分泌功能、肾 脏疾病常见的临床表现。 2、熟悉尿液检验常见的异常表现及意义。 3、了解肾脏疾病的防治原则。

3实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细胞学等 4肾移植 泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。 20多年来肾脏病学的发展主要以下方面： 1肾活检 2血液净化技术 3实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细胞学等 4肾移植

一、肾脏的解剖和生理功能

肾脏为腹膜后位器官 位于脊柱两侧，血供丰富 大小：100mm×50mm×40mm 平均重量约134-148g 右肾较左肾略低 女性略小于男性 肾脏的解剖 肾脏为腹膜后位器官 位于脊柱两侧，血供丰富 大小：100mm×50mm×40mm 平均重量约134-148g 右肾较左肾略低 女性略小于男性

肾脏的解剖 1 肾单位 2 肾小球毛细血管滤过膜 电荷屏障、机械屏障 3 肾小球旁器

肾脏的解剖 肾 单 位

肾脏的解剖 肾小球 肾小囊 肾单位 近端小管 肾小管 亨利氏襻 远端小管 集合管 系膜组织：肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质） 血管球 肾小管 亨利氏襻 远端小管 集合管 肾间质： 少量结缔组织和间质细胞 系膜组织：肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质）

肾脏的解剖 肾 小 球 毛 细 血 管 滤 过 膜

肾小球滤过功能 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基膜 肾小囊脏层上皮细胞 肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压-肾小管内压 肾脏的解剖和生理功能 肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基膜 肾小囊脏层上皮细胞 有效滤过压： 肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压-肾小管内压

肾脏的解剖 肾 小 球 旁 器

肾小球滤过率（GFR）： 80-120ml/min/1.73m2体表面积 肾血流量： 1200-1400ml/min， 肾脏的生理功能----滤过功能 肾小球滤过率（GFR）： 80-120ml/min/1.73m2体表面积 肾血流量： 1200-1400ml/min， 占20%-25%心血流量 肾血浆流量：600-800ml/min 原尿： 120-160L/日，99%被重吸收 终尿： 1500ml/日

肾脏的生理功能----滤过功能 影响滤过率因素： — 有效滤过压改变； — 滤过膜通透性改变； — 滤过膜面积改变； — 血浆流量改变。

肾小管和集合管重吸收分泌功能 分主动和被动重吸收 Na+ ：65%被近端小管主动吸收 Cl- ：大部分随Na+主动重吸收而被吸收 肾脏的生理功能----重吸收分泌功能 肾小管和集合管重吸收分泌功能 分主动和被动重吸收 Na+ ：65%被近端小管主动吸收 Cl- ：大部分随Na+主动重吸收而被吸收 K+ ： 94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌 Ca2+ ：滤液中 99%被主动重吸收

肾脏的生理功能----重吸收分泌功能 葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度 （8.96-10.08mmol/l) 氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收 蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收 水： 属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 受ADH、醛固酮、心钠素调节

远端小管泌氢、泌氨功能 尿PH：5-7，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠  碳酸 碳酸氢二钠  碳酸二氢钠 NH3  NH4+ 肾脏的生理功能----重吸收分泌功能 远端小管泌氢、泌氨功能 尿PH：5-7，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠  碳酸 碳酸氢二钠  碳酸二氢钠 NH3  NH4+ 尿液浓缩稀释功能

肾脏的生理功能----内分泌功能 血管活性激素： 肾素、血管紧张素II、 前列腺素族、激肽类 非血管活性激素： 1-羟化酶 促红细胞生成素

肾脏的生理功能----内分泌功能

维生素D的代谢 7-去氢胆固醇皮肤胆骨化醇 肝 （Vit D3) 25(OH)D3 肾脏 25,26(OH)2D3 肾脏的生理功能----内分泌功能 维生素D的代谢 7-去氢胆固醇皮肤胆骨化醇 肝 （Vit D3) 25(OH)D3 肾脏 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促进肠道吸收钙、磷及骨质

二、肾脏疾病的评估

肾脏疾病的评估 （一） 估计疾病的病程 急性、慢性 对鉴别诊断、治疗及预后等都很重要

（二）尿液检查 1. 尿量异常： 多尿： 每日尿量>2500ml 少尿： 每日尿量<400ml（与尿潴留鉴别） 肾脏疾病的评估----尿液检查 （二）尿液检查 1. 尿量异常： 多尿： 每日尿量>2500ml 少尿： 每日尿量<400ml（与尿潴留鉴别） 无尿 ：每日尿量<100ml 夜尿增多：夜尿量>白天尿量或夜尿量持续 超过750ml

2. 蛋白尿: 肾脏疾病的评估----尿液检查 每日尿蛋白量持续>150mg。 尿蛋白/肌酐比率>200mg/g。 　　　微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄30-300mg/d； 　　　　　　　　　　　　 大量蛋白尿：每日尿蛋白> 3.5g/1.73m2 分类： 　　 — 肾小球性蛋白尿； — 肾小管性蛋白尿； — 溢出性蛋白尿； — 分泌性蛋白尿； — 组织性蛋白尿。

3. 血尿： 肉眼血尿 肾脏疾病的评估----尿液检查 鉴别： 色素尿 来源：内科血尿 肾小球病变， 全身性疾病。 镜下血尿（RBC>3个/Hp） 鉴别： 色素尿 （ 血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 来源：内科血尿 肾小球病变， 全身性疾病。

鉴别血尿来自肾实质或泌尿道 肾脏疾病的评估----尿液检查 （2） 三杯试验 （3） 伴随症状 （4） 尿检异常 （5） KUB+ IVU （1）尿红细胞形态 （2） 三杯试验 （3） 伴随症状 （4） 尿检异常 （5） KUB+ IVU （6） 膀胱镜

各种管型 4. 管型尿： 肾脏疾病的评估----尿液检查 尿沉渣>5000/ 12h或镜检大量管型 白细胞管型 上皮细胞管型 白细胞管型 上皮细胞管型 RBC管型 颗粒管型 脂肪管型 蜡状管型 各种管型

5. 白细胞尿、脓尿和菌尿： 白细胞尿： 白细胞>5个/Hp 脓尿： 大量脓细胞 菌尿： 培养 菌落计数≥105/ml 肾脏疾病的评估----尿液检查 5. 白细胞尿、脓尿和菌尿： 白细胞尿： 白细胞>5个/Hp 脓尿： 大量脓细胞 菌尿： 培养 菌落计数≥105/ml

肾脏疾病的评估----尿液检查 6. 气尿 7. 乳糜尿 8. 尿结晶： 钙盐结晶 草酸盐结晶 尿酸结晶 胱氨酸结晶

（三）肾功能检查

肾脏疾病的评估----肾功能检查 小球功能检查 1、内生肌酐清除率(Ccr) 2、血肌酐(Scr) 3、血浆尿素氮(BUN)

小管功能检查 莫氏试验 血、尿渗透压 尿可滴定酸 自由水清除率 2微球蛋白 尿RBP、NAG 血、尿糖 血、尿电解质 尿氨基酸 血气分析 肾脏疾病的评估----肾功能检查 小管功能检查 莫氏试验 血、尿渗透压 尿可滴定酸 自由水清除率 2微球蛋白 尿RBP、NAG 血、尿糖 血、尿电解质 尿氨基酸 血气分析

肾脏疾病的评估 （四）影像学检查 超声 静脉尿路造影 CT MRI 肾血管造影 放射性核素等

腹部尿路平片+静脉尿路造影 肾脏疾病的评估----影像学检查 简称： KUB+IVU 反映： 肾脏大小外形、功能 反映： 肾脏大小外形、功能 （有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如） 肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性 单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎 双侧体积减小：肾小球、肾间质病变

（五）肾活检 对明确诊断、指导治疗或判断预后等甚为重要，可明确原发性或继发性或遗传性等 了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组织形态学等 肾脏疾病的评估 （五）肾活检 对明确诊断、指导治疗或判断预后等甚为重要，可明确原发性或继发性或遗传性等 了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组织形态学等

经皮肾活体组织检查，尤为重要。 指征： 肾脏疾病的评估----肾活检 — 肾病综合征 — 不明原因肾衰 — 各种小球、小管、间质病变 — 急性肾衰（小球病变所致） — 遗传性肾炎

反指征 — 双肾缩小 — 肾脏肿瘤、感染 — 多囊肾 — 出、凝血功能障碍或抗凝治疗中 — 未控制的高血压 — 肾内小动脉瘤、SBE、血管炎 肾脏疾病的评估----肾活检 反指征 — 单一肾脏 — 双肾缩小 — 肾脏肿瘤、感染 — 多囊肾 — 出、凝血功能障碍或抗凝治疗中 — 未控制的高血压 — 肾内小动脉瘤、SBE、血管炎 （PAN），穿刺前肾动脉造影

三、肾脏疾病常见综合征

（一）肾炎综合征 蛋白尿、血尿、高血压为特点。 急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 肾脏疾病常见的综合征 （一）肾炎综合征 蛋白尿、血尿、高血压为特点。 急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征

（二）肾病综合征 (nephrotic syndrome; NS) 肾脏疾病常见的综合征 （二）肾病综合征 (nephrotic syndrome; NS) 大量蛋白尿(≥3.5g/d) 低白蛋白血症(≤30g/L) 高度水肿 高脂血症

肾脏疾病常见的综合征 （三）高血压: 可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现 肾血管性高血压和肾实质性高血压 容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压

肾脏疾病常见的综合征 （四）无症状性尿异常 蛋白尿及血尿

（五）慢性肾衰竭综合征 GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等 肾脏疾病常见的综合征 （五）慢性肾衰竭综合征 GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等

（六）尿频－排尿不适综合征： 尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿 肾脏疾病常见的综合征 （六）尿频－排尿不适综合征： 尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿

四、肾脏疾病的防治原则

1、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性 肾衰竭机制以及有关病理生理研究 2、降压治疗 3、对症治疗 肾脏疾病的防治原则 1、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性 肾衰竭机制以及有关病理生理研究 2、降压治疗 3、对症治疗 4、红细胞生成素、活性维生素D3、降脂、抗凝 等的应用 5、肾脏替代治疗 腹膜透析、血液透析、肾移植 6、中西医结合治疗

肾脏疾病的防治原则 病 因 肾脏疾病的 　 病 诊断 理 功 能

肾脏疾病的防治原则 肾脏科需重点掌握用药

肾脏疾病的防治原则 肾脏科常用药 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 降压药 利尿剂 抗凝剂

泌尿系统疾病总论 复习思考题 1、肾脏病常见的表现有哪些？ 2、试述肾脏的内分泌功能。 3、肾小球旁器的构造及功能。

参考书目及网址： １.《 肾脏病学》（第2版），王海燕编著， 人民卫生出版社，1997。 ２.《 实用肾脏病学 》（第1版），董德长编著， 泌尿系统疾病总论 参考书目及网址： １.《 肾脏病学》（第2版），王海燕编著， 人民卫生出版社，1997。 ２.《 实用肾脏病学 》（第1版），董德长编著， 上海科技出版社，1999。 ３.《实用内科学》（第12版），陈灏珠编著， 人民卫生出版社，2005 。 ４．登录：http://www.kidney.org.tw

The End

同学们再见！