糖尿病肾病

什么是糖尿病肾病？ 其中糖尿病性肾小球硬化症(即临床所称的糖尿病肾病)是与糖代谢异常有关的糖尿病特有的肾脏并发症。 糖尿病患者常见的肾脏损害包括：糖尿病性肾小球硬化症、肾动脉粥样硬化症、肾小动脉硬化症、肾盂肾炎、坏死性乳头炎、造影剂性肾病、膀胱收缩不良、泌尿系感染等。 其中糖尿病性肾小球硬化症(即临床所称的糖尿病肾病)是与糖代谢异常有关的糖尿病特有的肾脏并发症。 　 　

什么是糖尿病肾病？ 临床蛋白尿一旦发生，肾脏功能将随着时间的延长呈直线式地持续下降，降低速度因人而异 从开始有持续蛋白尿到晚期肾衰所需时间，短者2～3年，长者可达数年或更长时间，肾功能逐渐降低的速度是受什么因素控制，目前还不清楚。 目前有一些措施可使肾功能降低的速度减慢，这就是有效地控制伴随的高血压及保持低蛋白饮食。有效控制伴随的高血压可使病人寿命延长10～15年，且低蛋白饮食可以进一步延长病人的寿命。

什么是糖尿病肾病？ 糖尿病肾病与糖尿病性心脏病、糖尿病性脑血管病是糖尿病死亡的三大主因。在美国每年约有4000糖尿病患者死于本病，在有些透析中心糖尿病人进行血液或腹膜透析者占总透析人数的1/4。

糖尿病肾病的早期诊断 目前国内外广泛应用放射免疫法检测尿中白蛋白排出量，有利于发现早期糖尿病肾病。 一般认为：6个月内连续尿检有3次尿白蛋白排出量在20～200μg/min(30～300mg/24小时)，且排除其他可能引起尿白蛋白排泄量增加的原因，如泌尿系感染、心力衰竭、运动、原发性高血压、酮症酸中毒等，即诊断为早期糖尿病肾病。

糖尿病肾病的早期诊断 此类病人无临床蛋白尿(因常规方法检查不出尿中蛋白含量)及其他临床表现，仅表现为肾体积增大，伴有肾小球滤过率增加。 近年研究，应用胰岛素泵使血糖较长时期控制到正常水平，可使尿微量白蛋白排泄减少，肾体积及肾小球滤过率恢复正常。

糖尿病肾病的临床表现 蛋 白 尿 早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。 　 蛋 白 尿 早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。 临床糖尿病肾病早期唯一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。

糖尿病肾病的临床表现 水 肿 临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，浮肿加重，多为疾病进展至晚期表现。

糖尿病肾病的临床表现 高 血 压 在1型无肾病的糖尿病人中高血压患病率较正常人并不增加 高 血 压 在1型无肾病的糖尿病人中高血压患病率较正常人并不增加 2型糖尿病患者伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时患者伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。

糖尿病肾病的临床表现 肾功能衰竭 糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。

有明显氮质血症的患者，可有轻度的贫血。 其他脏器并发症表现 糖尿病肾病的临床表现 贫血 有明显氮质血症的患者，可有轻度的贫血。 　 其他脏器并发症表现 心血管病变如心力衰竭、心肌梗塞、神经病变如周围神经病变。累及植物神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变：糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时，视网膜病变常加速恶化 .

糖尿病肾病如何控制血糖 　 由于在糖尿病肾病时出现下列情况： 　 ①肾糖阈明显提高，增高调节胰岛素和降糖药剂量的困难。 　 ②尿毒症时患者常有恶心呕吐、食欲不振，且肾脏本身对胰岛素灭活下降，胰岛素需要量减少，若不注意随时调整胰岛素剂量，易引起低血糖。因此血糖波动较大。 　

糖尿病肾病如何控制血糖 2型糖尿病应用口服降糖药者应特别注意，因为双胍类降糖药尤其降糖灵口服后吸收迅速，24小时有90% 药物从尿中排出，此药促进无氧酵解，产生乳酸，糖尿病肾病时乳酸排出障碍，易引起乳酸性酸中毒。 氯磺丙脲主要经肾排泄及优降糖在体内半衰期长，降糖作用强，易引起严重的低血糖，因此在糖尿病肾病时上述药物不宜应用。

糖尿病肾病如何控制血糖 糖适平为第二代磺脲类口服降血糖药，它的代谢产物有95%从胆道经肠随粪便排出，仅5%从肾排出。故糖尿病肾病时应首选此药，即使肾功能不全，肾小球滤过率低于60mL/min者亦可应用此药，但肾小球滤过率小于30mL/min者仍采用胰岛素治疗为妥。 糖尿病肾病应用胰岛素时，最初剂量不宜太大，可予早、晚餐前各皮下注射普通胰岛素4U，或早、中、晚各4U。以后根据血糖进行调整。

糖尿病肾病或伴有严重的肝病时 胰岛素的用量变化 糖尿病肾病的患者，由于肾脏本身对胰岛素灭能下降，患者(尤其2型糖尿病)基础胰岛素水平增高，故胰岛素的需用量明显减少。肾功能不全时，又伴有胰岛素受体不敏感，胰岛素需要量增加，且肾衰病人，因丙氨酸转变为葡萄糖的速度增快，在饥饿或热量减少时，容易发生低血糖，故在肾功衰竭时血糖波动很大。

糖尿病肾病或伴有严重的肝病时 胰岛素的用量变化 在肝功能不全者也有类似情况，因胰岛素大部分在肝内灭活，但肝硬化时易有受体不敏感性，且肝病严重者糖元沉积较少，肝脏对血糖调节功能失常，以致血糖更易波动，因此胰岛素用量也随之波动。

糖尿病肾病的治疗措施 (1)优质低蛋白饮食。在糖尿病肾病早期即开始给予优质低蛋白饮食，合并水肿、高血压者应限钠，予低盐饮食。 　 (1)优质低蛋白饮食。在糖尿病肾病早期即开始给予优质低蛋白饮食，合并水肿、高血压者应限钠，予低盐饮食。 (2)有效地控制高血压。高血压不仅加速糖尿病肾小球损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜病变。有效地控制高血压可使尿蛋白排出减少，可使肾功能降低的速度减慢，可延长患者寿命，当血压大于18.62/11.97kPa(140/90mmHg)时，应进行降压治疗。 　

糖尿病肾病的治疗措施 (3)严格控制血糖。临床和实验研究表明，代谢紊乱慢性高血糖，是引起糖尿病微血管病变的主要原因。已证实通过胰岛素皮下持续输注疗法控制血糖，可有效地控制肾病的进展。 (4)积极治疗泌尿系感染。除非不得已，应严禁导尿。 (5)避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查。

糖尿病肾病的治疗措施 (6)对症处理。水肿明显可应用利尿剂，可用安体舒通与噻嗪类药物联合使用。严重顽固浮肿者可用利尿酸钠或呋喃苯胺酸；出现心衰可应用洋地黄治疗；严重低蛋白血症可静注白蛋白及必需氨基酸；严重贫血可少量输血。 (7)抗凝疗法：目前认为糖尿病肾病成因除代谢因素外，还有凝血因素，抗凝疗法往往有效，有报道应用潘生丁可减轻糖尿病肾病患者的蛋白尿。

糖尿病肾病的治疗措施 (8)进入尿毒症期可采用透析疗法，包括腹膜透析及血液透析。 (9)肾脏移植。糖尿病患者进行肾脏移植效果较非糖尿病者为差，移植后的生存率及移植肾存活率均较低。

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