病 例 讨 论 海洋石油总医院内分泌科

病例介绍 患者：秦某，男性，44岁，司机。 主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高2月余 于2008-3-24入住我科。

既往史 有高血压病史6年，血压最高220/130mmHg，间断服用“北京降压零号”治疗，血压波动在140/90mmHg左右。 有2型糖尿病史3年，间断服用“格列喹酮、格列齐特”治疗，空腹血糖9-10mmol/L,餐后血糖未监测。

家族史 父亲患有高血压病及2型糖尿病； 母亲患有高血压病。

体格检查 P:96次/分 BP:180/90mmHg BMI:29.4kg/m2 营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率96次/分，杂音（—）。腹软，无压痛，肝脾未触及,移动性浊音（+），双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。

化验检查（OGTT试验）

化验检查（C肽释放试验）

化验检查 血常规：Hgb132g/L 尿常规：蛋白1.0g/L；潜血10ery/ul。 2008-3-27 24小时尿蛋白定量：4.56g。 2008-3-24 血常规：Hgb132g/L 尿常规：蛋白1.0g/L；潜血10ery/ul。 2008-3-27 24小时尿蛋白定量：4.56g。 2012-3-25 肝功能：ALT22U/L, ALB19.4g/L； 空腹血糖：10.76mmol/L；HbA1c8.5%; 肾功能：BUN14.57mmol/L ，Cr101.7umol/L，UA399umol/L; 血脂：TC11.57mmol/L, TG4.0mmol/L。

化验检查 2008-3-25免疫全项 IgG 6.07g/L IgA 1.55g/L IgM 1.87g/L IgE 39g/L C3 0.93g/L IC（-） dsDNA（-） C4 0.4g/L 抗Sm（-） 抗UIRNP（-） 抗SSA（-） 抗SSB（-） 抗JO-1 （-） 抗SCL70 （-）抗Rib （-）

化验检查 甲状腺功能： T3 1nmol/L T4 52.33nmol/L sTSH 4.28uIU/ml rT3 0.21ng/ml FT3 4.77pmol/L FT4 8.54pmol/L

化验检查 TG—Ab抗甲状腺球蛋白抗体 （—） TM—Ab抗甲状腺微粒体抗体 （—） TR—Ab促甲状腺激素受体抗体 （+） TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白（+） HTG:人甲状腺球蛋白 normal

彩超检查 肾脏彩超： 双肾体积明显增大，右肾：13.57×7.27cm, 左肾：13.8×8.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右肾实质厚2.42cm，左肾实质厚2.45cm。 双眼B超： 右眼晶状体混浊，右眼玻璃体出血，左侧无异常。双眼视网膜中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。 心脏彩超： 左室肥厚，EF：64%，左室舒张功能降低，心包少量积液。

眼底检查 未见糖尿病视网膜病变改变。

病例特点 1.中年男性,有“糖尿病”史3年; 2.未规律用药,长期血糖控制较差; 3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）； 4.具备肾病综合征典型表现—低蛋白血症、 大量蛋白尿、水肿、高脂血症。 5.眼底检查未见糖尿病视网膜病变改变。

初步诊断 1.肾病综合征 糖尿病肾病？ 原发性肾小球肾炎？ 继发性肾小球肾炎待除外 2.2型糖尿病 3.高血压病3级（极高危） 4.甲状腺功能减退症

讨论目的 大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？ 甲状腺功能异常的原因？ 下一步治疗？

大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？

糖尿病出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病（NKF-KDOQI-2007） （1）无糖尿病视网膜病变；（√） （2）GFR迅速降低； （3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（√） （4）顽固性高血压； （5）尿沉渣活动表现（红细胞）； （6）其它系统性疾病的症状或体征； （7）ACEI或ARB治疗后2-3个月内GFR下降超过30%。

糖尿病出现以下情况时应考虑非糖尿病肾脏病（国内） （1）糖尿病病程较短；（√） （2）不伴视网膜病变；（√） （3）在短期内肾功能迅速恶化； （4）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（√） （5）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿； （6）合并明显的异常管型； （7）显著肾小管功能减退。 中国2型糖尿病防治指南（2010）

糖尿病病程较短（3年） 眼底检查不伴视网膜病变 肾病综合征 肾功能正常 肾脏增大，皮质增厚 符合肾活检指征

（2008-4-2） 肾脏病理检查?

2008-4-2肾穿活检病理结果 肾小球：肾小球细胞数增多，100—160个/球：系膜细胞增生、局灶节段系膜细胞溶解，弥漫基质增加呈K—W结节样改变；毛细血管袢开放，基膜增厚，无袢坏死；球囊壁节段增厚，偶见球囊渗出、球囊粘连，未见新月体。 肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，灶性萎缩，腔内蛋白管型。 肾间质：病变重，散在炎细胞浸润，灶性聚集，中等纤维化。

肾穿活检病理结果 肾血管：小动脉壁增厚 PAS,Masson，PASM特染：未见特殊 免疫荧光：IgG++假线样沉积， IgM+，C3+点状、小块状节段分布于系膜区，Fib+分布于血管袢及节段系膜区，IgA-、C1q-

诊断： 肾病综合征 糖尿病肾病Ⅳ期

糖尿病合并非糖尿病肾病 发病率最高：IgA肾病及膜性肾病 其次：间质性肾炎 高血压肾损害 缺血性肾病 肾淀粉样变性 紫癜性肾炎

糖尿病合并非糖尿病肾病19例肾脏病理分析 华西医院1998-2008糖尿病患者接受肾活检病理类型分析 分类 病理类型 n 比例 （%） NDRD 膜性肾病 9 47.4 系膜增生性肾病 4 21.1 高血压肾损害 1 5.3 脂蛋白肾病 IgA肾病 DN+NDRD DN+膜性肾病 DN+轻微病变性肾病 DN+IgA肾病 合计 19 100

甲状腺功能异常原因？

肾病综合征（NS）与甲状腺功能低下 正常情况下甲状腺素从甲状腺分泌到血液以后，99%以上和血浆蛋白结合，NS时大量蛋白尿排出，甲状腺素随结合蛋白被排出。 机体在NS时产生的保护性适应机制，通过减少分解代谢减少蛋白消耗，从而使血中甲状腺素浓度下降。

肾病综合征（NS）与甲状腺功能异常 正常甲状腺病态综合征（ESS)：机体在严重创伤、疾病或应急时，甲状腺在末梢的转运与代谢、TSH分泌的调节发生改变。这些改变单独或共同作用可导致血液甲状腺素浓度发生改变，但并非甲状腺本身病变所致。 表现形式：Ｔ3、FＴ3　,Ｔ4 FＴ4正常或。rＴ3　ＴSH正常。　

糖尿病与甲状腺功能异常 流行病学：国外：T2DM合并甲状腺功能异常的患病率为12.5％，较非糖尿病人群高6.6％；国内：T2DM患者甲状腺功能异常者占40％，其中16％功能亢进，23％功能减退；也有报道T2DM患者中新诊断的甲状腺功能异常以亚甲减最常见，占甲状腺功能异常的40％以上。

糖尿病与甲状腺功能异常 糖尿病合并甲状腺疾病的可能机制 免疫学机制 尤其是 T1DM合并AITD（共同的易感基因—HLA-Ⅱ) 糖尿病对下丘脑一垂体一甲状腺轴影响 血糖↑→胰岛素分泌不足→ 5‘-脱碘酶活性↓→ TH水平及活性↓→甲状腺功能减低。 糖尿病治疗药物对甲状腺疾病的影响 亚临床甲低 胰岛素分泌绝对或相对不足可使5'-脱碘酶活性下降、TH水平及活性减低；机体代谢紊乱可影响甲状腺滤泡细胞的能量利用，致碘泵功能障碍，甲状腺对TSH的反应性降低，影响TH的合成；外周组织5，． 脱碘酶活性下降，三碘甲状腺原氨酸(T。)、TH(T4)水平降 低，TSH水平升高，导致糖尿病患者甲状腺功能减低。 hsCRP 胰岛素抵抗

Ｔ3、FＴ3下降； Ｔ4 FＴ4下降； ＴSH正常； 肾病综合征典型表现 正常甲状腺病态综合征 rT3正常（×） TSI\TRAb（+）？ 肾病综合征典型表现　 正常甲状腺病态综合征 rT3正常（×） TSI\TRAb（+）？ #应复查甲状腺自身抗体(TPO-Ab)除外自身免疫性甲状腺炎

诊断： 肾病综合征 糖尿病肾病Ⅳ期 2型糖尿病 正常甲状腺病态综合征（ESS)

下一步治疗？

治疗 强化降糖：三餐前诺和灵R及睡前甘精胰岛素； 降血压：硝苯地平控释片60mg Q12h、酒石酸美托洛尔片25mg bid、甲磺酸多沙唑嗪控释片4mg qd、氯沙坦钾100mg qd； 抗凝：低分子肝素钙6000u IH QD； 调脂：氟伐他汀40mg QN； 利尿：呋塞米片20mg BID； 改善足细胞功能，降尿蛋白：雷公藤多甙片20mgtid。

治疗效果 2008.4.3 尿常规：蛋白- 潜血50ery/ul 2008.4.17 24小时尿蛋白2.29g 2008.4.21 血白蛋白16.4g/L 肾功能：BUN11.97mmol/L，Cr88.3umol/L， UA361.5umol/L 血脂：TC9.93mmol/L TG1.38mmol/L 2008.4.23出院

治疗前后尿蛋白定量（g）比较

治疗前后血BUN（mmol/L）比较

治疗前后血Cr（umol/L）比较

治疗前后血UA（umol/L）比较

2012-8-26 尿常规：蛋白1.0g/L 潜血10ery/ul 24小时尿蛋白：3.2g 血白蛋白：27.8g/L 肾功能：BUN7.45mmol/L,Cr97umol/L,UA279umol/L 血脂：TC5.11mmol/L, TG1.75mmol/L 血常规：Hgb110g/L 开始换用门冬胰岛素30早晚注射以控制血糖 患者自行停用雷公藤

2008-11-3 尿常规：蛋白5.0g/L， 潜血50ery/ul； 血白蛋白：27.7g/L； 肾功能：BUN5.26mmol/L,Cr75umol/L,UA192.1umol/L 血常规：Hgb118g/L。

2009-9-16 尿常规：蛋白5.0g/L ，潜血50ery/ul； 血白蛋白27.3g/L； 肾功能：BUN8.97mmol/L,Cr108umol/L, UA521umol/L； 血脂：TC7.20mmol/L， TG4.33mmol/L； 血常规：Hgb167g/L； 开始服用包醛氧淀粉胶囊治疗慢性肾功能不全。

2012年第2次住院概况 主诉：双下肢水肿4年余，乏力1年 于2012-11-9入住我科。

体格检查 BP180/90mmHg， BMI29.1kg/m2 神清。眼睑水肿。睑结膜略苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，无啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率90次/分，杂音阴性。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。

2012-11-9 肾功能：BUN37.63mmol/L,Cr1392umol/L,UA363umol/L； 电解质：K6.1mmol/L,Na133mmol/L,CL107mmol/L P3.85mmol/L,Ca1.49mmol/L； 血白蛋白：22.2g/L； 24小时尿蛋白：5.07g 空腹血糖：7-8mmol/L ，餐后血糖12-14mmol/L； 血脂：TC6.31mmol/L ,TG41.80mmol/L； iPTH：262pg/ml； 血常规：Hgb78g/L。

2008-2012主要指标趋势图（2008-3-24,2008-4-21,2008-8-26,2008-11-3,2009-9-16,2012-12-7）

2008-2012主要指标趋势图

2008-2012主要指标趋势图

彩超检查 肾脏彩超：右肾11.9cm*7.2cm，左肾11.4*7.5cm，包膜欠光滑，皮质回声增强，结构欠清，可见多个小囊状无回声团，右侧最大1.5cm，左侧最大1.1cm。CDFI示肾小叶间动脉RI：0.85。 双眼B彩超 ：右眼晶状体置换术后，玻璃体轻度混浊，左眼晶状体轻度混浊，双眼视网膜未见脱离，眼底血管未见明显异常。 心脏彩超：左房大，左室壁轻度增厚，左室舒张功能降低，二尖瓣及三尖瓣轻度反流。

诊断： 1.慢性肾功能不全-尿毒症期（CKD5期） 肾性贫血 肾性骨营养不良 肾性高血压 继发性肾囊肿 2.2型糖尿病 糖尿病肾病Ⅴ期 3. 高血压病3级（极高危）

治疗 2012-11-9急诊股静脉插管，血液透析治疗， 逐渐过渡到每周3次血液透析； 静脉共补充白蛋白70g，ALB升高到29.4g/L,于2012-12-2行动静脉内瘘成形手术。

治疗体会 糖尿病肾病早期诊断对于预后的改善十分关键，应更加重视“亚临床期”DKD更早期诊断的研究。 GFR↑ 肾体积↑ 间歇性蛋白尿 肾小管早期损害（视黄醇蛋白、α1球蛋白、NAG等小分子蛋白质） 视网膜病变？ 动态血压检测 尿中其他分子标志物

治疗体会 糖尿病肾病目前无特效药物，应立足多途径、多靶点综合治疗。包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制（ ACEI或ARB目前仍是首选） 、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。 自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括监测血糖、血压、营养治疗、戒烟、运动、坚持治疗。

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