关广聚 山东大学第二医院肾内科 山东大学肾脏病研究所 泌尿系统疾病总论 关广聚 山东大学第二医院肾内科 山东大学肾脏病研究所

内 容 （一） 慢性肾脏病 世界肾脏日 我国肾脏病发展史 肾脏的结构与功能特点 肾脏疾病的临床特点与检查

内 容 （二） 常见肾脏内科疾病分类 肾脏疾病常见综合症 肾脏疾病的诊断思路 肾脏疾病的防治原则 肾脏病进展与展望

一、慢性肾脏病 chronic kidney disease,CKD 定义（美国肾脏病基金会， K/DOQI）：即不论何种原因引起的肾损伤或肾功能下降，持续时间超过3个月，即为CKD。 具体标准： 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降； 　　肾损伤的确定可根据下面任何一条： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常;GFR<60ml/(min·1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损伤证据。

慢性肾脏病的发病率 国家 调查人数 结果 美国 16800 肾脏病11% 澳大利亚 11247 肾脏病16% 挪威 65181 肾脏病10.2% 新加坡 450000 肾脏病11.1% 荷兰 40856 微量白蛋白尿7% 日本 6980 肾脏病13.7% 印度 25000 肾衰1.39% 中国 50550 肾脏病10.8% 这是2012年3月3日发表在LANCET上的一篇文献，从此之后国人有了自己的肾脏病发病率数据。 Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.

二、世界肾脏日 World Kidney Day 经国际肾脏病学会(ISN)与国际肾脏基金联盟(IFKF)联合提议，决定从2006年起将每年3月份的第二个星期四确定为世界肾脏日（World Kidney Day），目的在于提高人们对慢性肾脏病以及相关的心血管疾病和死亡率的认识，并重视在慢性肾脏病的早期的检测和预防方面全球的迫切需求。 鉴于当前全球慢性肾脏病发病率不断上升，而公众对该病的防治知识普遍缺乏，经国际肾脏病学会(International Society of Nephrology, ISN)与国际肾脏基金联盟(International Federation of Kidney Foundation, IFKF)

历年世界肾脏日主题 2006 Are your kidneys OK? 主题是“了解您的肾脏吗”？ 2007 CKD: Common, harmful and treatable 主题是“慢性肾脏病：CKD是常见的、有害的、可以治疗的” 2008 Your amazing kidneys! 主题是“令人惊奇的肾脏!” 2009 Protect your kidneys: Keep your pressure down 主题是“保护您的肾脏，稳定血压” 2010 Protect your kidneys: Control diabetes 主题是“保护您的肾脏，控制糖尿病”

历年世界肾脏日主题 2011 Protect your kidneys: Save your heart 主题是“齐保肾，同护心”。 2012 Donate - Kidneys for Life – Receive 主题是“捐献肾脏，延续生命” 2013 Kidneys for Life - Stop Kidney Attack! 主题是:防治急性肾脏损伤。 2014 Chronic Kidney Disease (CKD) and aging 主题是:防治老年慢性肾脏病。

13 March 2014 Chronic Kidney Disease and Aging This year, our focus is on Chronic Kidney Disease (CKD) and aging. CKD can develop at any age but it becomes more common with increasing age. Let's join forces to raise awareness, encourage prevention and education to fight this disease and overcome this major public health issue!

三、我国肾脏病发展史 1954年北京医学院王叔咸教授首先成立了肾脏病治疗小组； 1980年北戴河会议并成立了中华医学会肾脏病分会； 1985年《中华肾脏病杂志》在中山医科大学创刊； 2010年11月在杭州举行年会，并进行了中华肾脏病学会成立30周年庆典。

发展史 王叔咸，医学家，早年对结核病及糖尿病的诊断和治疗作出了突出贡献。50年代后期集中于肾脏病研究，建立了中国第一个肾脏病专业科室，为中国肾脏病专业的发展打下了基础，提出了肾小球疾病的临床分型。 1904年9月5日，生于上海市。 1930年毕业于北京协和医学院，获美国纽约州立大学医学博士学位。 1930-1942年任协和医院内科助教、讲师、副教授及结核科主任。 1945-1985年任北京大学医学院内科教授、附院内科主任、医学系主任、肾脏病研究室主任，中华肾脏病学会第一任主任委员。 1985年2月4日因心脏病猝发逝于北京。 泌尿系统主管尿液的生成和排泄功能，有肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成，肾脏不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官。

发展史 李士梅 我国肾脏病学奠基人之一、被誉为肾脏病学之父，原中山大学附属第一医院院长。 他的名字与中国肾脏病学发展史中的多个“首次”紧紧地联系在一起： 主持中国首例肾穿刺活检、 首例肾移植手术； 研制出中国第一条腹膜透析管、 第一瓶透析液； 创建了中国肾病学科的“黄埔军校”——全国肾科高级医师进修班，为全国培养了高级肾科专家1200多人。 李士梅

四、肾脏的结构与功能特点 解剖结构特点 肾脏结构和功能的基本单位是肾单位。每个肾脏约有100万个肾单位。每个肾单位由肾小体和肾小管组成。 肾脏具有丰富的血液循环，占心输出量20% -25%。 两级毛细血管网是肾脏血液循环所特有的，即肾小球毛细血管网和肾小管周毛细血管网，都有其特定的生理意义。 入球小动脉的口径比出球小动脉的口径粗一倍，对维持肾小球毛细血管内压和肾小球滤过功能十分重要。

肾脏的结构与功能特点 肾脏功能特点 肾血流量的自身调节功能：当血压在80-180mmHg(10.7-24kPa)范围内变动时，肾血流量能保持稳定。 肾小球毛细血管总面积大（约1.5㎡）,有利于血浆滤过。 滤过膜的特性：既是机械屏障，又是电荷屏障。 髓袢的逆流倍增作用，肾髓质高渗梯度的形成。 肾脏具有重要的内分泌功能，可以分泌肾素、促红细胞生成素、1,25-二羟维生素D、前列腺素和激肽类物质，参与血流动力学调节、人体红细胞生成、钙磷代谢和骨骼生长的调节等。

以肌动蛋白为结构基础的收缩器官，通过α3β1 整合素复合物与GBM结合 足细胞构成及功能 以肌动蛋白为结构基础的收缩器官，通过α3β1 整合素复合物与GBM结合 微管和中间丝占主导地位 足 突 细 胞 体 初级突起 调节肾小球选择通透性 合成肾小球基底膜 支持肾小球毛细血管 足细胞 功能

肾小球滤过膜 分子屏障 、电荷屏障 滤过膜组成：内皮细胞、基底膜、上皮细胞组成，基底膜厚度：300—350nm。 足突通过integrins和dystroglycans附着于GBM GBM由肾小球上皮细胞和内皮细胞产生的细胞外基质构成： IV型胶原形成GBM基本构架，充填层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖等， 前三者主要功能是将细胞粘附于GBM，阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖与肾小球上皮细胞和内皮细胞表面的涎蛋白共同形成电荷屏障。

滤过膜面积和毛细血管超滤分数（滤过系数） 肾小球滤过率GFR 滤过膜面积和毛细血管超滤分数（滤过系数） 肾血流量与肾小球滤过率有自身调节功能

肾单位 是组成肾脏结构与功能的基本单位 由肾小体、肾小管组成。 每个肾脏约有100万个。

肾脏的功能 排泄代谢产物 调节水、电解质、酸碱平衡 维持内环境恒定 肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾脏激素

肾小管重吸收和分泌功能 每日原尿180,000ml，其中电解质成分与血浆相似

近端肾小管主要负责重吸收 葡萄糖 100％ 氨基酸 100％ 重吸收 HCO3－ 90％ 水、NaCl 70％

肾脏激素 1、血管活性激素﹙作用肾本身﹚： 肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽、 2、非血管活性激素﹙作用全身﹚： 1－α羟化酶 内皮素、利钠肽、类花生酸类物质 2、非血管活性激素﹙作用全身﹚： 1－α羟化酶 促红细胞生成素

肾素－血管紧张素系统生化级联反应

血管紧张素II的生成途径 非ACE酶 Chymase 胃促胰酶 Cathepsin 组织蛋白酶

五、肾脏疾病的临床特点与检查 水肿：（注意肾炎性与肾病性水肿鉴别）。 贫血：（注意肾性贫血与血液系统疾病鉴别）。 乏力 消化道症状：恶心、呕吐、纳差等。 高血压：（注意与原发性高血压病鉴别）。 尿检异常：蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿等。 尿量及尿渗量异常 肾脏影像学检查异常：超声、造影、x线及ECT等 肾活检病理学诊断

肾脏疾病的检查 （一）尿液检查 （二）肾小球滤过率测定 （三）影像学检查 （四）肾活检

（一）尿液检查 常为诊断有无肾脏损伤的主要依据

蛋 白 尿 蛋白尿 是肾脏病、糖尿病和自身免疫性疾病的独立危险因素 尿蛋白>150mg/24h 或随机尿蛋白/尿肌酐>200mg/g 尿白蛋白30~300mg/24h 蛋白尿 微量白蛋白尿

蛋白尿鉴别 生理性蛋白尿 病理性蛋白尿

生理性蛋白尿 健康人，无实质性肾脏病，一般量＜1g/d，去除诱因后蛋白尿可消失。 功能性：轻度、暂时，常因发热、运动或充血性心衰诱发。 体位性：常见于青少年，常于直立、脊柱前凸位时发生，卧位时蛋白尿消失。

病理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜的损伤。 选择性蛋白尿-病变轻，仅有白蛋白滤过； 非选择性蛋白尿-病变重，主要是IgG等高分子蛋白无选择性滤过。 肾小管性蛋白尿：肾小管重吸收障碍，导致β2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白排出。一般＜2g/24h。 溢出性蛋白尿：血中低分子蛋白如轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高时超过肾小管吸收阈值，可从尿中排出，见于MM、血管内溶血、横纹肌溶解等。

血尿（红细胞尿） 肉眼血尿：1ml血/1L尿 镜下血尿：>3个红细胞/HP 相差显微镜下 尿红细胞容积分布曲线 肾小球源性 变形红细胞 非对称曲线 尿峰值RBC容积＜ 静脉峰值RBC容积 非肾小球源性 均一形态正常红细胞 对称曲线 尿峰值RBC容积＞

白细胞尿、脓尿、细菌尿 白细胞尿：白细胞>5个/HP 或>40万/1小时尿 或>100万/12小时尿 脓尿：蜕变的白细胞（脓细胞）尿 细菌尿： 清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过10万个/ml时，称为细菌尿。

管 型 尿

（二）肾小球滤过率GFR测定 血肌酐(SCr)：粗略反映GFR。 内生肌酐清除率(Ccr)：比较准确反映GFR，100±10ml/min 。 MDRD公式，比较方便反映eGFR，准确度与内生肌酐清除率类似。

（三）影像学检查 B型超声波 静脉尿路造影 CT MRI DSA 放射性核素检查

64层CT腹部血管造影

（四）肾活检

六、常见肾脏内科疾病分类 肾小球疾病 原发性肾小球病 继发性肾小球病 遗传性肾小球病 肾小管间质疾病 肾小管酸中毒 尿路感染 间质性肾炎

常见肾脏内科疾病分类 肾血管疾病 肾动脉狭窄 肾动脉栓塞和血栓形成 小动脉性肾硬化症 肾静脉血栓形成 肾功能减退病 急性肾衰竭 慢性肾衰竭

七、肾脏疾病常见综合征 肾病综合征 肾炎综合征 无症状性尿异常 急性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭综合征

肾病综合征 具有大量蛋白尿（24小时尿蛋白超过3.5g） 低白蛋白血症（血浆白蛋白低于30g／L） 水肿 高脂血症 常见各种原发性或继发性肾小球疾病。

肾炎综合征 是以血尿 、蛋白尿、 水肿 、高血压和伴有或不伴肾功能减退为特点的综合征。，根据起病急缓和转归，可分为： 急性肾炎综合征：急性起病，有血尿、蛋白尿、管型尿，常有不同程度的高血压、水肿，水钠潴留较重时可有少尿和短暂的氮质血症。常见于急性肾小球肾炎。 急进性肾炎综合征： 急骤起病，具有明显的水肿、蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、高血压、低白蛋白血症、贫血及迅速进展的肾功能衰竭， 常见于急进性肾小球肾炎。 慢性肾炎综合征： 起病及进展缓慢，临床可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种或数种，伴有或不伴肾功能减退。晚期常发展为肾衰竭。常见于多种肾小球疾病的慢性阶段。

无症状性血尿或蛋白尿 隐匿起病，无明显临床症状、体征。 肾功能正常或基本正常。 仅表现为单纯性蛋白尿（通常24小时尿蛋白定量不超过1.0g）或肾小球性血尿。 常见于隐匿性肾小球疾病。

尿路感染综合征 具有膀胱刺激征（尿急、尿频、尿痛等）。 伴有／不伴腰痛和发热。 有白细胞尿或脓尿，可有或无白细胞管型。 常见于上、下尿路的感染性疾病。

肾衰竭综合征 急性肾衰竭综合征：急性发生的少尿或无尿、进行性恶化的氮质血症和水、电解质、酸碱平衡紊乱，可有不同程度的高血压。常见于各种原因导致的急性肾衰竭。 慢性肾衰竭综合征：慢性发生、渐进性发展的肾衰竭，多伴有较明显的贫血、高血压及水、电解质和酸碱平衡紊乱及多系统受累。如心脏、眼底、神经系统、消化系统病变，常见于各种肾脏疾病导致的终末期肾脏病。

八、肾脏疾病的诊断思路 病因诊断：明确疾病性质，原发或继发？ 病理诊断：需要通过肾穿刺活检术。 功能诊断：根据实验室检查确定功能分期。 并发症诊断：以此明确肾病的程度及其对全身各系统的影响。

九、肾脏疾病防治原则 一般治疗 抑制免疫及炎症反应 合并症及并发症治疗 肾脏替代治疗 中西医结合治疗

一般治疗 去除诱因：如劳累、情绪、感染等。 戒烟、酒： 避免使用肾毒性药物：如抗生素、止痛剂等。 采用肾病饮食：如低盐、低脂、低蛋白等。

抑制免疫及炎症反应 针对发病机制治疗： 1. 应用糖皮质激素。 2. 应用免疫抑制剂。 3. 血液净化治疗。 针对加重疾病的因素治疗： 如高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症、肥胖、高凝状态、RAAS激活、氧化应激等。

合并症及并发症治疗 合并症： 如糖尿病、各种代谢异常、高血压、冠心病、心力衰竭和肝病等。 并发症： 如感染、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病、水电酸碱紊乱、心衰肺水肿、凝血功能异常和尿毒症脑病等。

肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植

血液透析

血液透析的核心部分

透析膜（Dialyzer membrane） 透析治疗的关键是 透析器 透析器的关键是 透析膜 透析膜的理化特性决定透析效果

腹膜透析 腹 透 液 血  腹膜

管子一端留腹腔，中间一段埋皮下，另一端留在腹壁外 在腹腔内放入一条柔软、可弯曲的硅胶管子 腹透管 管子一端留腹腔，中间一段埋皮下，另一端留在腹壁外

新鲜透析液 透出液 管路

自动化腹膜透析与CAPD相结合 进一步提高透析充分性

肾移植 肾移植 ★

中西医结合治疗 活血化瘀：如丹参、红花、川芎、银杏叶等。 降低蛋白尿：如黄芪、黃葵胶囊、肾康注射液等。 改善肾功能：如尿毒清、金水宝胶囊等。 调节免疫功能：如百令胶囊、雷公藤多甙等。

肾脏疾病重在预防 上医医未病之病 中医医将病之病 下医医已病之病 （ 黄帝内经）

十、肾脏病进展与展望 骨髓间充质干细胞移植治疗肾脏病 足细胞在DKD发生发展中的作用 遗传基因在肾脏病发病中的影响 AKI生物标志物的临床应用 终末期肾病的生物治疗技术

本课要求 掌握： 1.肾脏结构与功能特点 了解： 1.世界肾脏日知识与信息 2.肾脏疾病临床特征与检查 3.肾脏疾病的诊断思路 4.肾脏疾病防治原则 了解： 1.世界肾脏日知识与信息 2.国际肾脏病研究进展

Good bye