第二章 泻下剂 概念：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。 第二章 泻下剂 概念：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。 适应证：（便结不通与水饮内停）里实证。

分类： 寒下→里热积滞实证 ●寒下药＋行气药 温下→里寒积滞实证 ●通下药＋温里药（辛热/甘温） 润下→肠燥便秘证 ●润下药（寒下 /温肾 ）＋行气或开降肺气 药 逐水→水饮壅盛于里的实证 ●逐水药＋扶正药 攻补兼施→里实积滞正虚证 ●泻下药＋补益药

注意事项： 1、泻下剂是为里实证而设，若表证未解，里实不甚，应根据先表后里的原则，先解表邪，待表解里实已成，方可纯用泻下。若表证未除，里实较甚，宜用表里双解之法。 2、年老体弱，新产血亏，病后津伤者，虽有大便秘结，亦不可专事攻下，或先予攻下，兼顾其虚；或攻补兼施，虚实兼顾。 3、泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。 4、服泻下剂后，不宜早进油腻或不消化食物，以免影响脾胃功能的恢复。 5、孕妇当慎用泻下剂，以防堕胎。

第一节 寒 下 大 承 气 汤(《伤寒论》) 组成 大黄 芒硝 厚朴 枳实 主治 1、 阳明腑实证。 第一节 寒 下 大 承 气 汤(《伤寒论》) 组成 大黄 芒硝 厚朴 枳实 主治 1、 阳明腑实证。 大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足谶然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。（“痞、满、燥、实”） 2、热结旁流，下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。 3、里热实证之热厥、痉病或发狂等。 病机 实热积滞内结肠胃，腑气闭阻，热盛伤津。

大承气汤（《伤寒论》） 主证病机分析： 痞：自觉胸脘闷塞不舒。 热实互结于胃肠 阳明腑实证 满：脘腹胀满，按之有抵抗感。 燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。 实：腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。

热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法。

热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。

痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。 发狂为胃肠实热上扰心神所致。

功用：峻下热结。 方解： 大黄：苦寒通降，泻下实热积滞。 君臣佐 芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥。 厚朴：下气除满。 枳实：行气消痞。

大承气汤煎法： 先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。 “生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。” ……（《伤寒来苏集》）

运用： 辨证要点：痞满燥实四症俱全。 使用注意： 1、体虚慎用。 2、中病即止。

随证加减： 气虚，加人参适量； 津亏，加玄参、生地。

附方：1、小承气汤（《伤寒论》） 组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 功用：轻下热结。 组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 功用：轻下热结。 主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。

2、调胃承气汤（《伤寒论》） 组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升 功用：缓下热结。 组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升 功用：缓下热结。 主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

三承气汤比较（组成、用法、功用、主治） 大承气汤大黄、芒硝、枳实、厚朴。先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。泻下与行气并重，为峻下。主治痞、满、燥、实俱备之阳明腑实重证。 小承气汤大黄、枳实、厚朴量减。三味同煎。泻下与行气并轻，为轻下。主治痞、满、实而燥证不明显的阳明腑实轻证。 调胃承气汤大黄、芒硝、炙甘草。大黄与甘草同煮，芒硝溶服。泻下与甘缓配伍，为缓下。主治阳明燥实内结而无痞满之证。

第二节 温下 里寒积滞实证。 症见大便秘结，腹部胀满，腹痛喜温，手足不温，苔白滑，脉沉紧等。 温里散寒与通下并用。

大黄附子汤（《金匮要略》） 组成 大黄 附子炮 细辛 主治 寒积里实证。 腹痛便秘，或胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。 组成 大黄 附子炮 细辛 主治 寒积里实证。 腹痛便秘，或胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。 病机 寒实内结，阳气不通，肠腑传化失职 功效 温里散寒，通便止痛

大黄附子汤（《金匮要略》） 主证病机分析： 寒邪积滞阻于肠道— 寒积里实证 寒滞厥阴—— 寒凝气滞—— 寒实佐证— 腹痛便秘 胁下偏痛 发热，手足厥冷 寒实佐证— 苔白腻，脉弦紧。

君 附子—— 温阳祛寒 臣 大黄—— 泻下通便攻积 大黄藉附子之大热，其寒性去而走泻之性得存，荡涤胃肠，攻下寒积。 佐 细辛——辛散温通，既助附子温里散寒而止痛，又可宣通阳气而除郁热。

本方用药特点： 1、大黄、附子同用，属去性取用之法。 2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。

运用： 辨证要点：腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。 使用注意：大黄量一般不超过附子。

随证加减： 腹痛甚，喜温，加肉桂； 腹胀痛，加厚朴、木香； 体虚或积滞较轻，可用制大黄； 体虚甚，加党参、当归。

温 脾 汤 (《备急千金要方》) 组成 附子 大黄 干姜 人参 甘草 主治 阳虚里积（脾阳不足，冷积内停）证。 温 脾 汤 (《备急千金要方》) 组成 附子 大黄 干姜 人参 甘草 主治 阳虚里积（脾阳不足，冷积内停）证。 便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉迟。

温脾汤（《备急千金要方》） 功效：温补脾阳，攻下冷积。 病机：脾阳不足，冷积内阻，虚中夹实 腹痛（脐下）便秘。 寒积阻于肠道—— 脾阳不足— 手足不温，苔白不渴，脉沉迟。 功效：温补脾阳，攻下冷积。

君： 附子——温壮脾阳以散寒凝 大黄——泻下通便以荡积滞 二药配伍，去性取用(去大黄寒凉之性，取大黄攻下之用)，温下冷积。 臣： 干姜——温中祛寒，助附子温阳散寒。 佐： 人参——补脾益气，合附子温补阳气以扶脾阳（助阳先须补气，气旺促阳复）。 佐使：甘草——助人参健脾益气，防大黄泻下伤中，调和诸药。

配伍特点： 温补（辛热与甘温）与泻下（苦泻与甘缓）二法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。 附子与大黄： 附子、干姜的量大于大黄

大黄附子汤与温脾汤之比较。 温脾汤 虚中夹实 手足不温 脉沉迟 温下＋甘温补气 大黄附子汤 实 发热 脉弦紧 温下＋温散

运用： 辨证要点： 腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉迟。

随证加减： 腹中胀痛，加厚朴、木香； 腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。

尿毒宁 组成：温脾汤去干姜，加半夏、桃仁。 主治：脾肾阳虚，湿滞瘀阻之慢性肾功能衰竭

第三节 润下 麻 子 仁 丸(《伤寒论》) 组成 麻子仁 芍药 枳实 大黄 厚朴 杏仁蜂蜜 主治 肠胃燥热之便秘。 第三节 润下 麻 子 仁 丸(《伤寒论》) 组成 麻子仁 芍药 枳实 大黄 厚朴 杏仁蜂蜜 主治 肠胃燥热之便秘。 大便干结，小便频数，苔微黄，脉细涩。

麻子仁丸（脾约丸）（《伤寒论》） 功效：润肠泻热，行气通便。 病机： 胃肠燥热，脾约不能布津，肠失濡润。 “脾约”：“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。” ---------------------《伤寒明理论》 功效：润肠泻热，行气通便。

君： 麻子仁——润肠通便 臣： 杏仁——上肃肺气，下润大肠 芍药——养阴敛津，缓急和里（柔肝理脾） 佐： 大黄——泄热 枳实——破结 轻下热结，除胃肠燥热 厚朴——除满 佐使：蜂蜜——助麻仁润肠，缓小承气攻下，使下不伤正

配伍特点：下不伤正，润不滋腻，攻润结合。 组方特点：小承气汤加火麻仁、杏仁、芍药、蜂蜜 剂型服法特点： 丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。

运用： 辨证要点： 大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。 使用注意： 年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。

随证加减： 痔疮便秘，加桃仁、当归； 痔疮出血，加槐花、地榆； 伤津较甚，加生地、玄参、石斛。 （汤剂为轻下）

OTC中成药 麻仁润肠丸 组成：火麻仁、苦杏仁、大黄、木香、陈皮、白芍 主治：肠胃积热证。 麻仁滋脾丸 组成：火麻仁、苦杏仁、制大黄、枳实、厚朴、白芍、当归、郁李仁 主治：肠燥津亏证。

济川煎（《景岳全书》） 主证病机分析： 小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。 肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。 肾虚便秘 腰膝酸软，头晕目眩。 肾精不足

功效：温肾益精，润肠通便。 方解： 升麻（炒） 泽泻 枳壳 牛膝 当归 肉苁蓉 君 臣 佐

本方配伍特点： 一、标本兼顾： 温肾益精治其本；润肠通便治其标。 二、补中有泻，降中有升： 寓通于补之中，寄降于升之内。

运用： 辨证要点： 大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。 使用注意： 邪热伤津及阴虚者忌用。

随证加减： 气虚加人参； 有火加黄芩； 肾虚加熟地，虚甚去枳壳。

OTC中成药 苁蓉通便口服液 组成：肉苁蓉、何首乌、枳实、蜂蜜 主治：老年、产后便秘。 便秘通 组成：白术、枳壳、肉苁蓉 主治：脾虚及脾肾两虚证。

第四节 逐 水 十 枣 汤(《伤寒论》) 组成 芫花 甘遂 大戟 第四节 逐 水 十 枣 汤(《伤寒论》) 组成 芫花 甘遂 大戟 用法 三味等份，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。

十枣汤（《伤寒论》） 主治：悬饮、实水（腹水、胸水） 病机：水饮内停胸胁脘腹，外溢经隧肌肤 功用：攻逐水饮

病机与证候分析 悬饮 水饮壅盛 实水 上干清阳 饮停胸胁、肺气不利 饮停心下 饮邪犯胃，胃气上逆 饮停脘腹，气机不利 饮溢肌肤 苔白滑，脉沉弦 头痛目眩 咳唾胸胁引痛，短气 心下痞硬 干呕 腹胀 水肿（一身悉肿，下半身尤甚） 悬饮 水饮壅盛 实水

甘遂——善逐经隧水湿 大戟——善泄脏腑之水 芫花——善消胸胁伏饮痰癖 大枣——培土制水，并缓和诸药峻烈和毒性，使邪去而正不伤，减少药后反应。

本方用法： 1、三药为散，大枣煎汤送服。 2、清晨空腹服，小量开始。每日一次，各等分。每次0.5~1g。服后下水量少，次日加量，最多至1.5g。 3、服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。 4、老年体弱慎用，孕妇忌服。

辨证要点： 咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。 注意事项： ①本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不可久服； ②孕妇忌用； ③忌与甘草伍用。

第五节 攻补兼施 适用病证：里实正虚之大便秘结证。

黄龙汤（《伤寒六书》） 邪实 正虚 主证病机分析： 自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。 阳明腑实证 因下失下 身热口渴，身疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。 气血不足 正虚

功效：攻下通便，补气养血。 方解： 甘草 大枣 生姜 桔梗 当归 人参 枳实 厚朴 芒硝 大黄 君 臣 佐 佐使

本方配伍特点：祛邪不伤正，扶正不碍邪。 辨证要点： 大便秘结或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

随证加减： 原书：“老年气血虚者，去芒硝”。或适当增加参、归用量。

附方：新加黄龙汤 组成： 甘草 姜汁 当归 人参 海参 麦冬 玄参 生地 芒硝 大黄 君 臣 佐1 佐2 使

功效：泄热通便，滋阴益气。 主治：热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。