解读 《咳嗽的诊断与治疗指南》
《咳嗽的诊断与治疗指南》的意义 克服以往的习惯思维局限 提出了合理的诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗
咳嗽的分类（按照病程） 国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类： 急性咳嗽 亚急性咳嗽 慢性咳嗽 ＜3周 3-8周 ≥8周
急性咳嗽的病因 最常见 普通感冒 急性气管-支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘
亚急性咳嗽的病因 最常见的原因为 －感冒后咳嗽 －细菌性鼻窦炎 －哮喘 感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽
咳嗽病因诊断流程 临床评估 初诊 咳嗽时间<3周 咳嗽时间3－8周 咳嗽时间≥8周 急性咳嗽 亚急性咳嗽 X线胸片检查 有明确病变 咳嗽已持续多 长时间？ 初诊 患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医 咳嗽时间<3周 咳嗽时间3－8周 咳嗽时间≥8周 急性咳嗽 感冒 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 支气管哮喘 亚急性咳嗽 感冒后咳嗽 (感染后咳嗽) 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘 X线胸片检查 有明确病变 无明确病变 肺炎 肺结核 肺癌 慢性阻塞性肺疾病 其它 咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 嗜酸粒细胞性支气管炎 胃食管返流性咳嗽 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽 心理性咳嗽
慢性咳嗽病因诊断流程 注：ACEI：血管紧张素转换 酶抑制剂；SPT：过敏原皮试， IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽 询问病史 体格检查 是 是否服用ACEI 停用ACEI 否 明显病变 X线胸片 注：ACEI：血管紧张素转换 酶抑制剂；SPT：过敏原皮试， IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽 变异型哮喘；PNDs：鼻后滴流 综合征(鼻炎/副鼻窦炎)； EB：嗜酸细胞性支气管炎； GER：胃食管反流； AC：变应性咳嗽 无明显病变 通气功能+激发试验，诱导痰检查 可疑诊断 CVA PNDs E B 其它 无效 针对性治疗 有 效 选择性检查 明确诊断 鼻窦片鼻咽镜 食管pH值 纤支镜 CT SPT、IgE PNDs GER A C 其 它 无 效 针对性治疗 有 效
慢性咳嗽病因诊断程序应用原则 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行
急性咳嗽的治疗 临床上通常采用上述药物的复方制剂 首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等
感冒后咳嗽的治疗 常为自限性，通常能自行缓解 抗菌药物治疗无效 可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺药等， 如惠菲宁
慢性咳嗽的治疗 慢性咳嗽的病因相对复杂 明确病因是治疗成功的关键 病因治疗同时应考虑兼顾症状治疗 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗 咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素
不明原因性慢性咳嗽病因的 特异性治疗方案 CVA PNDS EB GERC 吸入糖皮质激素治疗 普通感冒,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,全年性鼻炎 首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱） PNDS 首选第二代抗组胺药(氯雷他定、阿斯咪唑) 鼻腔吸入糖皮质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激 变应性鼻炎 抗生素 3W;第一代抗组胺剂+减充血剂 3W;鼻用减充血剂 1W;鼻吸入糖皮质激素 3个月15 慢性鼻窦炎 EB 吸入糖皮质激素 GERC 生活方式调整、抑酸药、促动力药……
常用复方镇咳祛痰药的组成 右美沙芬复方镇咳药更为安全，值得推荐和推广 惠菲宁 镇咳药 祛痰剂 抗组胺药 肾上腺能药 新泰洛其 联邦止咳露 磷酸可待因 10mg/10ml 愈创木酚磺酸钾 140mg/10ml 曲普利定 1.4mg/10ml 盐酸麻黄碱 6mg/10ml 联邦止咳露 磷酸可待因 10mg/10m 氯化铵 0.22g/10ml 马来酸氯苯那敏 2mg/10ml 盐酸麻黄碱 8mg/10ml 奥亭止咳露 磷酸可待因 9mg/10ml 愈创木酚甘油醚 0.2g/10ml 马来酸氯苯那敏 4mg/10ml 盐酸麻黄碱 10mg/10ml 棕色合剂 复方樟脑酊 1.2ml/10ml 甘草流浸膏 酒石酸锑钾 2.4mg/10ml 惠菲宁临床使用经验？ 惠菲宁 氢溴酸右美沙芬 20mg/10ml. 马来酸氯苯那敏 4mg/10ml 伪麻黄碱 60mg/10ml 右美沙芬复方镇咳药更为安全，值得推荐和推广
不同中枢性镇咳药的差异 分类 作用机理 疗效 安全性 可待因 中枢性依赖性镇咳药 作用于阿片受体，中枢镇咳作用 镇咳作用 抑制呼吸中枢、成瘾性 右美沙芬 中枢性非依赖性镇咳药 作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体和Sigma受体，具有中枢和外周镇咳作用 相当或略强 无呼吸中枢抑制作用、无成瘾性
不同中枢性镇咳药的差异 因此，WHO认为： “右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药物” 分类 作用机理 疗效 安全性 可待因 中枢性依赖性镇咳药 作用于阿片受体，中枢镇咳作用 镇咳作用 抑制呼吸中枢、成瘾性 右美沙芬 中枢性非依赖性镇咳药 作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体和Sigma受体，具有中枢和外周镇咳作用 相当或略强 无呼吸中枢抑制作用、无成瘾性 因此，WHO认为： “右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药物”
右美沙芬成分的优势 右美沙芬作为非依赖性中枢镇咳药，没有成瘾性和抑制呼吸作用,是目前临床上应用最广的镇咳药 1989年,世界卫生组织认为：“右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药” 其镇咳效果与可待因相当，但没有依赖性和抑制呼吸等副作用
第1代和第2代抗组胺药的区别 第2代抗组胺药 拮抗 第1代抗组胺药 H1受体 第2代抗组胺药 拮抗 第1代抗组胺药 胆碱能受体 普通感冒引起的咳嗽以及一些非过敏性原因引起的PNDS并非由组胺介导，选用第2代抗组胺药治疗很可能无效 在采用抗组胺药进行治疗时有必要对咳嗽的病因进行甄别
麻黄碱与伪麻黄碱的区别 虽然麻黄碱和伪麻黄碱均具有收缩血管、松弛支气管平滑肌、兴奋中枢等作用，但伪麻黄碱对血管的选择性更高，能够有选择性地收缩鼻部毛细血管，口服给药时，对中枢兴奋和升高血压作用较弱 http://www.jkw.cn/yxsj/1/17/0123283293.html
咳嗽案例分析以及用药经验分享 （需要选手发展，占据分数50%）
谢谢！