台灣民間部門在長期照護中角色的趨勢 4th International Symposium on Chinese Elderly October 13-15,2003 Beijing, The People’s Republic of China 陳孝平1、林依瑩2、李佩芳3、謝玉玲4 1 國立中正大學社會福利研究所副教授 2 國立中正大學社會福利研究所博士生 3 國立中正大學社會福利研究所碩士 4 國立中正大學社會福利研究所博士候選人

Opening Remarks: I am so honored to be here presenting the case of Taiwan. Since this is the last presentation of the last session, in order to have you stick around and not go away, I have to remind you what they say, “The last is not necessarily the least,” Or, as an old Taiwanese saying goes, “The better wine is found at the bottom of the barrel.” For the rest of my presentation, I will do my best to entertain your mind as well as your heart. This is a cross-national session for an international conference, I am supposed to use English. Yet, I will use Chinese instead, and use Chinese for a pretty good reason, as you can see momentarily.

背 景 介 紹

臺灣的生命統計 零歲平均餘命，女性 78 歲，男性 72 歲。 平均生育率 1.3 人 主要死因：新血管病變、惡性腫瘤.

臺灣醫療體系照護概況 醫學中心 23 家，區域級醫院 54 家，地區及醫院 700 家。 平均每萬人 35 張急性病床，13 位（西）醫師。 醫學中心 23 家，區域級醫院 54 家，地區及醫院 700 家。 平均每萬人 35 張急性病床，13 位（西）醫師。 全民健康保險 1995 年實施，納保率 98%，醫療機構特約率 90 %。 財務採隨收隨付制，費率為薪資的 5.55% （補貼比率視納保身份， 0% ~ 100%)。 醫療照護費用占 GDP 5.5%。 平均每年住院次數 0.11 次，門診 14 次。

詠山地鄉（阿里山）醫療 櫻花謝了春紅， 太匆匆。 醫師乍現轉眼又無蹤！ 救護車， 相留醉， 幾時動？ 自是病患常恨心長痛！

臺灣人口老化現況 目前六十五歲以上的老年人口有2,054,058人，佔總人口的9.1%(內政部：2003.6),預估2050左右,將達30%左右. 2000年65歲以上需要長期照護的人數為182,351人,2035年時,預估將增至250,000人.

有關長期照護財務的議題 目前絕大多數的財務負擔均由家庭承受； 僅有極少數的項目由現行全民健康保險支付； 將長期照護全面納入全民健保並未形成主要之政策考量 但在目前規劃的國民年金，給付水準與長期照護有關

有關長期照護服務輸送議題 服務機構發展尚不完整，也欠平衡； 服務人力「質」與「量」上欠缺； 「衛政」與「社政」之間的割裂： 魁北克的自豪：你會自動到達殯儀館。

現 況 分 析

福利多元主義的發展 （那個國家不如此？） 台灣未曾發展福利國家模式,一直以殘補式福利為主. 長期照護的急遽需求,市場部門因應而發展,（目前台灣之退休人口，為中華五千年或台灣四百年僅見之富裕）非營利部門則依著政府的委託發展. 目前台灣政府/市場/非營利/非正式部門四部門各自在長期照護的供給面上扮演相當程度的角色

長期照護供給類型分類表 供 給 部門 財務來源 給 付 內 涵 政府部門 稅制給付 保險給付 社會服務 機構照護 市場部門 私人給付 供 給 部門 財務來源 給 付 內 涵 政府部門 稅制給付 保險給付 社會服務 機構照護 市場部門 私人給付 非營利部門 慈善救助 家庭/其他非正式網絡 私人移轉 非正式照護服務

各供給部門提供的長期照護服務 政府部門 市場部門 非營利部門 非正式部門 商業部門 僱主部門 服 務 項 目 機構式照護 社區式照護 居家式照護 私立照護機構（如醫院、護理之家、養護機構） 私立日間照顧（臨時照顧中心） 看護服務 老人住宅 外藉監護工 照顧假 彈性工時 彈性上班 機構照顧 日間照顧 臨時照顧 居家服務 送餐服務 友善訪問 電話問安 交通接送 文康休閒服務 個人照顧服務 老人工具性日常生活之協助 財務管理 物質與金錢的協助 參 與 模 式 政策制定 經費補助 自營 提供各項營利型的照護服務 職工福利 就業性支持方案 提供各項非營利的照護服務 由家庭照顧者提供服務

台灣政府/非營利/市場部門提供長期照護服務比例表 護理之家 長期照護機構 養護機構 日間照護 日間托老 居家護理 居家服務 服務中心 政 府 部 門 中央 政府 41 18% 0% 10 1% 7 29% 2 8% 49 14% 1 2% 3 6% 地方 4% 13 4 17% 35% 128 36% 23 42 79% 民 間 財團 法人 26 12% 9 39% 78 18 70% 45 13% 20 31% 5 9% 社團 ０ 市場 部門 148 66% 43% 570 85% 38% 19% 138 總和 225 100% 674 24 360 64 53

市場部門

台灣市場部門提供的長期照護服務(一) 以提供機構照護為主 養護機構佔85%;護理之家為66%. 都市化程度愈高,佔有比例愈高,如台北市佔91%,高雄市佔98%;反之雲林縣佔50%,離島佔0%.

台灣市場部門提供的長期照護服務(二) 新興熱潮—銀髮住宅 1993年潤泰集團率先推出三百戶”潤福新象” 經營方式,以大型住宅及五星級貴族路線為主.

公司 方案 地點 面積 單位數 開辦時間 潤泰集團 潤福新象 台北縣淡水 － 300戶 1993年 潤福大台北華城 台北縣新店 4864坪 99戶 2000年 奇美集團 悠然山莊 台南關廟 約7公頃 200戶 1995年 台塑集團 養生村 台北縣林口 約30多公頃 3849戶 規劃中 嘉義 約30公頃 1000床 西園醫院 永越健康管理中心 台北市萬華區 九層大樓式 遠雄國際集團 年金屋 大台北地區 鴻禧企業機構 華城秀岡山莊銀髮養生社區 51公頃 700戶 富邦集團 台北市陽明山 數千坪農地 台北縣三芝鄉 三千多坪 康寧護校 康寧養生住宅 台北市內湖 霖園集團國泰人壽 陽明山/天母 2000坪 新光人壽 和信企業團體 新店 仁濟醫院 仁金屋 台北關渡 全坤興業 銀髮住宅社區 台北縣三芝 6000坪 遠雄人壽 大台北 國寶集團 銀髮安養住宅 台中亞哥花園 33甲地

台灣市場部門提供的長期照護服務(三) 外 籍 監 護 工 人 數 在華人數 歷年增加人數 服務老人之監護工人數 1992年 306 - 193 1993年 1,320 1,014 831 1994年 4,257 2,937 2679 1995年 8,902 4,645 5602 1996年 16,308 7,406 10263 1997年 26,233 9,925 16510 1998年 41,844 15,611 26335 1999年 67,063 25,219 42206 2000年 98,508 31,445 60848 2001年 103,780 5,272 65314 2002年 113,755 9,975 72917 2003年（2月底） 114,277 522 ---

家庭外籍監護工之工作內容 項目別 2000年 2002年 總 計 100.00 100.0 看護老人 61.77 64.1 做家事 總 計 100.00 100.0 看護老人 61.77 64.1 做家事 50.83 37.9 看護病人 37.41 37.4 看護殘障者 19.88 19.6 帶小孩 12.82 7.2 其 他 0.94 0.4

外藉監護工提供各式長期照護服務的比例 於社區中接受親屬或其他照顧之老人 接受機構中 （12945人/16％） 外籍監護工服務老人 （1824人/2％） 接受機構服務老人 （7302人/9％） 社區中接受外籍監護工服務之老人 （59024人/73％）

外籍監護工對長期照護的政策意涵 具多功能之服務功能，但照護品質有疑問； 隱性交易成本高：社會成本、管理不易 勞動條件差，對本勞形成不公平之競爭，有礙健全長期照護制度之建立； 對策：發展社區之多元服務，減輕對外勞之依賴。

非營利部門

台灣非營利部門提供的長期照護服務 與政府有密切的委託關係,政府委託民間辦理的方式可分為下列三種: 公辦民營:政府提供土地建物及設備既有基本設施,委託民間經營,如日間託老,老人福服務中心. 補助民間機構提供服務:以購買勞務(經費補助或特許)方式進行之,如居家服務,送餐服務等. 補助個案費用:直接提供失能個案的現金給付,如照顧者津貼

非營利部門的服務主力： 居 家 服 務 年 老人居家服務（人次） 1993 412,577 1994 161,496 1995 非營利部門的服務主力： 居 家 服 務 年 老人居家服務（人次） 1993 412,577 1994 161,496 1995 152,541 1996 165,297 1997 191,221 1998 294,630 1999 580,870 2000 672,032 2001 956,207

政策選擇分析

長期照護模式的類型 自由放任模式。 非整合型之公共財源模式。 整合型多元體制下之公共財源模式 個案管理模式：ACCESS 社會性健康維護組織模式：S/HMO 整合型公私協力之社區參與模式。例如： PACE。 公營體系下之「單一窗口」模式。

政策選擇之考量事項 台灣非「先富後老」之社會，自由放任之市場模式不宜成為主要的發展方向。 公營體制違反經濟自由之大方向，且政府財力及效能均恐難以應付。 非整合型之模式較不易引導連續性照護之形成。 在「年金優先」的政策方向下，「整合型之公共財源模式」可能會受排擠。 本研究傾向於「整合型公私協力之社區參與模式」。 現行之全民健保亦非理想之承載平台，因為‧‧‧

詞 曰： 滾滾白銀似流水，○○淘盡財源。 百億基金轉頭空， 欠費依舊在，幾度帳冊紅！ 白髮署長債台上，受盡各界嘲諷。 財務缺口請融通， 詞 曰： 滾滾白銀似流水，○○淘盡財源。 百億基金轉頭空， 欠費依舊在，幾度帳冊紅！ 白髮署長債台上，受盡各界嘲諷。 財務缺口請融通， 生老病死事，忍付笑談中？！ 仿羅貫中《三國演義》開卷詞

整合型公私協力之社區參與模式之考量 與「在地老化」的觀念較為契合。 重社區（社會邏輯）甚於市場（經濟邏輯）。 有助於社會力量的聚合，彌補國家財源的不足。。 須有健全之社區組織與運作機制。 須有相當自發性的橫向協調機制 （「人力時間銀行」參照）。

討論與建議

政策思維之主軸 公私協力以充分動員與利用包含政府財源在內之社會資源； 社區參與以落實公民賦權及在地老化之價值； 協調資源之整合以建立連續性之照護。

討 論 台灣尚無整體的長期照護發展,仍以殘補式之服務發展. 討 論 台灣尚無整體的長期照護發展,仍以殘補式之服務發展. 機構照護的”供給量”過剩,但市場部門仍積極發展銀髮住宅,未來整體床數應不會大幅增加,但競爭力低的應會陸續退出市場. 社區照顧的支持性服務(主要由非營利部門所提供)目前仍相當不足,以致於外藉監護的人數年年成長,社區中重度的失能老人,高達73%的比例聘請外藉監護工. 未來若實施長期照護保險,勢必對市場部門/非營利部門的長期照護服務提供有結構性及主導性的影響,服務的輸送會依著制度的設計而發展.

建 議 政府應積極發展全方位普及性的長期照護政策,而應以社會需求為考量,而非就業之經濟效益為優先考量之因素. 勿放任市場部門自由發展. 建 議 政府應積極發展全方位普及性的長期照護政策,而應以社會需求為考量,而非就業之經濟效益為優先考量之因素. 勿放任市場部門自由發展. 制定多元的社區照護推動政策,以”社區整體需求”為考量,而非”單項服務”的服務發展. 長期照護的預防與照護服務應並重.