异 物 中国医科大学第一临床学院 郭星 教授

耳鼻咽喉科—异物 鼻 腔 异 物 咽 异 物 喉 异 物 气管 支气管 异物 食 管 异 物

鼻腔异物 鼻腔异物是鼻腔内外来的物质，多发生于儿童 异物主要有三种类型 ①非生物类 如包糖纸、塑料玩具、钮扣、 项链珠 、 玻璃珠、小石头等。 ②植物类 如豆类、花生、瓜子、果核等。 ③动物类 如昆虫、蛔虫、蛆虫、水蛭等。

鼻腔异物—病因 异物可由前鼻孔、后鼻孔或外伤穿破鼻腔各壁进入鼻腔。 儿童好奇，误将玩具零件或食物塞入鼻孔而进入鼻腔，不敢告诉家长，日久忘记，及至发生感染和出血，始被注意。

呕吐、喷嚏时，可使食物、蛔虫经后鼻孔进入鼻腔。 外伤  战伤或工伤时异物进入鼻腔，常合并鼻窦和眼眶异物。 鼻腔内手术时，手术者不慎将纱条或油纱条填入鼻腔而忘记取出，称医源性异物。

鼻腔异物—临床表现 视异物大小、形状、类型、性质而异 主要症状为患侧鼻塞，脓性鼻涕，带有臭气和血性 有时因慢性鼻出血，可引起贫血症状，如面色苍白，周身乏力，易疲劳，多汗等 少数病例以异物为核心形成鼻石

鼻腔异物—诊断 详细询问病史 吸出鼻前庭和鼻腔内分泌物，用血管收缩剂收敛红肿的鼻腔黏膜，仔细用前鼻镜或纤维鼻咽镜观察，必要时可用钝头探针触摸异物的大小、性质和所在部位 x线检查仅对金属性和矿物性异物有诊断价值

鼻腔异物—治疗 根据异物的性质、大小而治疗方法各异 对鼻腔前部的圆形光滑异物不可用鼻镊夹取以免将异物推至鼻腔深部，甚至坠入喉内或气管中，而发生窒息危险。须用弯钩或曲别针，自前鼻孔伸入，经异物上方达异物后面然后向前钩出。对小儿患者须将全身固定，以防挣扎乱动，必要时可用全身麻醉。

对不能钩出的较大异物，可用粗型鼻钳夹碎，然后分次取出 对过大的金属性或矿物性异物，可行唇龈沟切开经梨状孔取出，对一些在上颌窦或额窦的异物，须行上颌窦或额筛窦凿开术取出 对有生命的动物性鼻腔异物，须先用乙醛或氯仿棉球塞入鼻腔内，使之失去活动能力，然后用鼻钳取出

咽异物—病因 多由于饮食时不小心，误咽异物所致 可发生于任何年龄 为耳鼻咽喉科常见的急诊 异物多为鱼刺、鸡骨、枣核、竹刺等 异物多嵌顿于口咽及喉咽部，鼻咽部少见

咽异物—临床表现 根据异物的性质、大小和部位而异 口咽部异物最多见，异物多位于腭扁桃体、舌根、会厌谷 喉咽部异物多见于梨状窝 感到咽部刺痛，吞咽时加重，部位大多比较固定。如异物刺破黏膜，唾液中有少量血液 较大异物存留喉咽部，可能引起吞咽及呼吸困难

咽异物—诊断标准 通问病史、口咽视诊、间接喉镜检查，一般能确诊。 细小鱼刺常似唾液粘丝，容易混淆不清，应反复仔细检查。 少数金属异物需X线检查。

咽异物—治疗 口咽部异物 可在直视下用钳或镊直接取出。

喉咽部异物应在间接喉镜或直达喉镜下用异物钳取出。

喉异物—病因 多发在5岁以下儿童。 因儿童喜欢将小物置口中戏弄，磨牙尚未生出，不能细嚼食物，加上咳嗽反射不健全，每遇啼哭、欢笑、惊吓时突然吸气，稍有不慎即可吸入呼吸道。 常见的是花生米、果核、蚕豆、果冻等。

喉异物—临床表现 异物入喉时，立即发生呛咳、气急、反射性喉痉挛，而引起吸气性呼吸困难及喘鸣。 若异物停留于喉上口，则有声音嘶哑或吞咽困难。 稍大异物若阻塞于声门可立即窒息致死。

喉异物—检查 观察患者是否有呛咳及呼吸困难 喉镜检查可见喉部异物 x线检查是诊断异物的重要手段

喉异物—诊断标准 根据异物呛入史，症状，喉镜检查 X线喉侧位片可确定诊断

喉异物—治疗 喉异物为急症，常危及生命，应快速诊断，及时抢救。 成人喉异物，可在间接喉镜或直接喉镜下用喉钳取出。 儿童喉异物，紧急情况，在直接喉镜下钳取或推到声门下。呼吸困难缓解后，再下支气管镜，用异物钳取出异物。窒息时可紧急气管切开。

气管、支气管异物 是外界物质误入气管内所致。 是本科常见急诊之一。 多发生于3岁以下儿童。 偶见于成人。

气管、支气管异物—病因 儿童会厌软骨的功能由于神经系统的调节不够好，而没有成人那么灵敏，而且婴儿常常在作吞咽动作，口中含有食物的同时，又笑又哭，会厌软骨来不及遮盖气管开口，而致使食物落入气管内。

儿童由于好奇和玩耍，常常喜欢将一些小物体，如钮扣、笔帽、橡皮头等含在口中，同时又与同伴嬉戏、吵闹，或孩子口中含有食物时，家长加以训斥或打骂，在大声哭叫过程中，口中的物件或食物很容易落入气管内。 全麻或昏迷的患者吞咽功能不全，误将异物吸入气管。

鼻腔异物如钳取不当可落入气管。异物吸入气管后多数进入右侧支气管。少数进入左侧支气管。若吸入的异物轻而光滑，如西瓜子等，则常随呼吸气流在气管内上下活动。

气管、支气管异物—病理 植物性异物如花生米、豆类含有游离脂酸，可引起支气管的急性炎症反应，出现肺炎症状。

2. 支气管不完全堵塞：异物较小，气道部分受阻吸气时由于支气管扩张，空气可吸入，而呼气时管壁回缩，管腔变小，空气排出受阻，因此远端肺叶出现肺气肿。 支气管完全堵塞：异物较大，使支气管完全堵塞，空气吸入呼出均受阻，停留时间长，远端肺叶内空气逐渐被吸收，形成肺不张，并发肺脓肿。

气管、支气管异物—临床表现 气管异物患者 吸入异物后突然发生剧烈呛咳，憋气，呼吸困难气喘声嘶。

咳嗽剧烈可引起流泪、呕吐。经过阵发性咳嗽后，异物贴于气管壁或卡在支气管分支中不动，则症状可暂时缓解，但经活动、体位变动后异物又活动，则重新引起剧烈咳嗽和呼吸困难。在气管的异物向上撞击声门时，产生冲撞声门的拍击声，在咳嗽和吸气期末可听到；较大异物完全堵塞总气管时则发生窒息。

早期症状同总气管异物；若异物为植物性则刺激性较大，常引起感染，出现发热、痰多。若阻塞症状严重，致缺氧，使肺循环阻力增加，心脏负担加重并发心力衰竭，表现为呼吸困难明显，烦躁不安，脸色苍白或紫绀，心率增快。气管异物听诊时可闻到拍击声和痰鸣，两肺呼吸音无明显改变，支气管异物往往有一侧肺呼吸音减弱。X线检查可发现纵隔摆动、肺不张或肺气肿。长时间可继发肺部感染，形成肉芽增生，因而痰中带血，发生肺脓肿时痰有臭味。

气管、支气管异物—诊断 病史 有异物吸入史及异物吸入后出现呛咳、呕吐、憋气、发绀等症状为诊断的重要依据。

体格检查 光滑质硬的异物在气管内时，随呼吸上下移动可听到拍击声。在咳嗽时更为明显。有时以手指触膜气管上段时也可感觉到冲击。听诊：阻塞一侧或一叶的呼吸音减低，语颤变弱，叩诊呈鼓音。严重者患侧胸部运动受限，呼气时心脏向健侧移位。如肺不张，呼吸音减低，语颤增强，叩音变浊。

x线检查 不透射线的异物可立即显现。透射线的异物可根据临床表现做出诊断，如原因不明的肺不张、肺气肿、支气管肺炎及纵隔偏移等。胸透较胸片也有其优点，可动态观察纵隔改变情况。总气管或主支气管异物，吸气时可见纵隔变宽。一侧支气管异物，可见纵隔随呼吸摆动。胸部正、侧位断层有时可发现较小异物，必要时可做CT或超声检查，以帮助诊断。

气管、支气管异物 是外界物质误入气管内所致。 是本科常见急诊之一。 多发生于3岁以下儿童。 偶见于成人。

气管镜检查 如果异物存留时间较长，难以明确诊断者，做气管镜检查对明确诊断是必要的。

气管、支气管异物—治疗 气管、支气管异物的诊断确定后，须立即手术取出异物。

术前准备 异物存留超过2～3天，患有并发症、高烧、全身衰竭者需先收住院，治疗并发症，纠正脱水、水电解质平衡失调。待全身情况好转后再手术。刚做过支气管镜术未能取出异物者，也需先收住院消炎、休息，待气管、支气管黏膜消肿后再手术。根据感染和有无并发症等情况决定术前和术后给予抗生素的时间和剂量。

麻醉方法 因呼吸困难需立即抢救者及幼小婴儿可以在无麻醉下手术。成人、较大儿童可采用全麻。术前应给阿托品、苯巴比妥等药物 。 手术方法 根据异物性质、时间长短、病人年龄以及有无并发症等采用不同的方法。

气管、支气管异物—治疗 直接喉镜下取异物法 该法是在直接喉镜下，张开异物钳在声门下等待，当患者咳嗽，异物冲击钳子时将异物夹住取出。

气管、支气管异物—治疗 支气管镜下取异物法 位置较深的异物须用支气管镜伸入到接近异物的部位再钳取。先仔细吸出分泌物，看清异物的位置和方向。异物和支气管壁间的关系。研究夹取异物的最佳方法。

通常在吸气时气管腔扩大时钳取。钳取异物时用力要适度。用力过大易将异物夹碎，用力过小易将异物脱落。尤其患侧有肺不张时，异物在总气管脱落易吸入健侧，造成严重缺氧。此时应将支气管镜送入健侧，取出异物。

气管、支气管异物—治疗 较大异物不能经支气管镜取出者，应将异物靠近支气管镜前端，与支气管镜一同取出。有尖刺的异物如针、图钉等，须将异物尖端夹在支气管镜内或用异物钳夹持尖端取出，以免损伤粘膜。对于较大异物不能从声门取出者，可行气管切开术，异物由切开口处取出。

气管、支气管异物—治疗 用纤维支气管镜取异物 可弥补硬质支气管镜术的一些不足。其优点是照明亮度高，手术野清晰，可弯曲，患者痛苦少，可用于年老体弱、颈椎病等颈部不能后伸的患者。

气管、支气管异物—预后 小的异物可以自然咳出。 较大异物如不及时治疗后果严重。 近年来掌握支气管镜术的医院渐增多，若能早期诊断，绝大多数异物都能在支气管镜下顺利取出。

气管、支气管异物—预防 要预防气管异物，必须做到以下几点： 教育和提醒孩子，不要将硬币、钮扣、小玩具等物含在口中玩耍。

不要随意给婴幼儿吃块状食物。 在吃东西时，家长切莫训斥、打骂孩子。在大声哭叫过程中，口中的物件或食物很容易落入气管内。 孩子不可躺在床上吃东西或含着食物睡觉。

食管异物—病因 常发生于幼童及老人缺牙者，常因口中含物玩耍、饮食过快、囫囵吞咽、老人假牙咀嚼时感觉不灵敏，或睡熟时松动的假牙脱落而误咽形成食管异物。精神失常或企图自杀者故意吞下特殊性质的异物。

食管异物—病因 食管狭窄或食管癌，也是食管异物常见的原因之一。 食管异物种类众多，以动物性最常见，如鱼刺、鸡骨、肉块；其次为金属类，如硬币、针钉；植物类如枣核。 食管异物绝大多数发生在食管入口处或食管第二狭窄处。

食管异物—临床表现 主要是吞咽困难 异物停留于食管由于机械性阻塞而影响吞咽，轻者如圆钝异物或可稍进流食或半流食饮食，重者则滴水难咽，常张口流涎。

吞咽疼痛 尖锐异物于颈前甲状软骨下或胸骨后发生疼痛。 小儿有较大的食管异物时，可压迫气管后壁发生呼吸困难，唾液流入气管引起刺激性咳嗽等症状。

食管异物—诊断 根据病史、症状、检查诊断不难。可嘱患者作咽口水动作，此时面部可立即出现特殊痉挛性的痛苦表情，转头缩颈，手扶痛处。 间接喉镜检查见到梨状窝有唾液滞留，或杓状软骨呈水肿隆起，应认为有食管异物可能。

食管x线检查，对金属不透光异物或大块致密骨质可以确诊，并可经x线拍片定位。对较小、不显影、非金属异物可用钡剂检查，或加入棉絮纤维作透视定位。疑有食管穿孔时应改用碘油。少数病例，须做CT检查。

食管异物—并发症 尖锐异物可在短期内发生食管穿孔，导致纵隔炎或肿，出现胸骨柄后疼痛加重，伴高热。虽是光滑钝性异物，但在较长久滞留后，同样可以造成穿孔。故凡有食管异物者，出现颈部皮下气肿或纵隔气肿即示食管已穿孔。

食管异物—并发症 尖锐异物嵌顿在食管第二狭窄外，穿破食管引起食管周围化脓性感染，动脉壁被侵蚀，破坏其弹性纤维而形成假性动脉瘤。 尖锐异物直接刺伤大血管，发生致死性大出血死亡。 少数滞留较大异物，感染及肌层可引起食管瘢痕性狭窄。

食管异物—治疗 1. 食管异物应在全麻下经食管镜取出，若异物存留时间较久，病人就诊时极度衰竭、脱水、食管炎症较重，应先纠正全身情况，抗炎治疗，待情况好转再进行食管镜检并取出异物。

2. 对特殊形状、尖锐带钩异物，如假牙等应先研究设计取出方案后，再行手术取出，防止强拉硬拉造成食管粘膜损伤、穿孔等并发症。 3. 如已有并发症或异物插入主动脉弓压迫食管狭窄部位，危险性大时，请胸外科开胸取出。

4. 手术后若有粘膜损伤，应禁食、或镜下留鼻饲管，给大量广谱抗生素。 5. 有穿孔者请胸外科协助处理。

食管异物—预防 预防发生食管异物的要点是 进食时要细嚼慢咽，不宜过于匆忙，牙齿脱落较多或用假牙的老人尤其注意。损坏的假牙要及时修复，以免进食时松动、脱落，误吞成为异物。

教育小儿改正口含小玩物的不良习惯，以防不慎咽下。 全麻或昏迷病人，应将活动的假牙取出，防止脱落。 误咽异物后，切忌强行用吞咽馒头、韭菜等方法企图将异物推下，以免加重损伤。出现并发症，应及时就诊，取出异物

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