急性胰腺炎实习病例 李玉龙 李海棠 达娃曲珍
姓名：高巧绒 年龄：54 住址：渭南潼关 职业：农民 入院时间：2009/04/28
主诉： 间断性中上腹痛2年，加重伴腹胀8天 现病史： 2年前进油腻食物后右上腹疼痛，未予重视。此后上述疼痛不规律发作，夜休时明显，起床活动后缓解。伴恶心，无呕吐。8天前，上述症状加剧，伴腹胀，自行服药及活动后不缓解。无发热、头痛、咳嗽等。第二天入县医院，诊断为“急性胰腺炎”，遂急诊转入我院，给予抗炎、抑酸、补液支持治疗。自入院以来精神、夜休可，未进食，体重稍有降低
既往史及家族史： 既往体健，否认有糖尿病、高血压等慢性病史，否认有肺结核、肝炎等传染病史，否认有手术史及输血史。其母患有心脏病 个人史： 无食物及药物过敏史，无烟酒嗜好
专科检查： 剑突下及右上腹压痛，无肌紧张及反跳痛。未扪及包块，肝脾未触及。移动性浊音（—）。 辅助检查： 腹部CT：肝脏体积增大，包膜完整，未见明显占位征象。胆管无扩张，胆囊大小如常，其内未见结石影。胰腺肿大，胰管未见扩张。 腹部B超：肝正常，胆囊腔内液性暗区清晰，腔内探及散在强回声后声影不明显。胰内光点增多、增粗、增强，分布均匀。脾大小约7个肋单元。诊断意见：胆囊炎、胆囊结石不排除
尿常规： 尿淀粉酶：4861.4U/L↑ （120-1200U/L） 血常规： RBC、PLT正常，WBC：11.22*109↑ NEUT﹪：88.4
诊断：急性胰腺炎 治疗措施： 非手术治疗 禁食与胃肠减压 补液、防治休克 营养支持 抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法 抗菌
护理诊断和护理措施： 疼痛：与胰腺导致周围组织炎症有关 禁食、胃肠减压，以减少胰腺的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。评估病人对疼痛的耐受性，遵医嘱给予抗胰酶药、解痉药或止痛药。协助病人取舒适体位，如膝胸卧位以缓解疼痛。转移病人的注意力等
营养失调：低于机体需要量 与禁食胃肠减压和炎症消耗有关 维持营养素的供给。禁食期间，根据医嘱给予肠内外营养支持。待病情好转，淀粉酶恢复正常，无不良反应，可逐步过渡到全肠内营养和经口进食，逐渐增加营养，但应限制高脂肪膳食
知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识 向病人解释该病发生的相关因素，临床表现及治疗措施。指导病人出现相关症状后及时就诊避免延误病情 解释禁食胃肠减压的原因，鼓励病人积极治疗，保持乐观情绪，以利疾病恢复，尽早恢复正常饮食 提供安全舒适的环境，了解病人的感受，耐心解答病人的问题，配合病人家属，帮助病人树立战胜疾病的信心
潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘 病情观察。观察病人的生命体征、意识、尿量末梢循环，引流液颜色、性质及疼痛的状况，及时发现ARDS、ARF、感染、出血、休克、胰瘘或肠瘘等早期征象。一旦发现，尽早协助医生处理。
谢谢！