直肠肛管周围脓肿 丁溶溶 南京中医药大学

一、定义 指发生在直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。多数脓肿可穿破皮肤或在手术切开后形成肛瘘，是一种常见的直肠肛管疾病，以青壮年多见。

二、病因 肛腺感染-主要病因 外伤 肛裂 痔疮药物注射治疗

三、分类 肛门周围脓肿 坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿) 骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）

知识回顾-外科解剖间隙 骨盆直肠间隙：在肛提肌上方、腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个 直肠后间隙：在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通 坐骨直肠间隙：在肛提肌下方，在肛管两侧，左右各一个。

1、肛门周围脓肿 最常见 疼痛特点：肛周持续性跳动性疼痛，排便、受压及咳嗽时加重，行动不便，坐卧不安。 全身感染症状：不明显 局部体征：病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成有波动感 脓肿形成后可穿刺证实。

2、坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿) 疼痛特点：持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛 全身感染症状：明显，如发热、乏力、食欲缺乏、寒战、恶心 体征：肛门患侧红肿，双臀不对称；指诊患侧有压痛性包块，甚至有波动感 脓肿较大而深：容量约为60-90ml，可穿刺证实。

3、骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿） 显著特点： 全身感染症状非常明显而局部症状不显著 原因：位置较深，空间较大 多由肛腺脓肿或坐骨肛管间隙脓肿向上穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙引起 ，也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤引起

三种肛周脓肿的鉴别 临床表现 疼痛性质 全身中毒 局部体征 肛门周围脓肿 持续性跳动性疼痛 不明显 病变处明显红肿，有硬结 坐骨肛管间隙脓肿 持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛 明显 肛门患侧红肿，双臀不对称不显著； 骨盆直肠间隙脓肿 局部症状轻 非常明显，早期就有 直肠壁上触及肿块隆起

四、诊断 直肠指检 实验室检查 B超 诊断性穿刺 局部穿刺抽到脓液即可确诊

五、治疗 应用抗菌药，控制感染 温水坐浴 局部理疗 手术治疗，占大多数

手术治疗 1、单纯性脓肿的治疗 体位：截石位或侧卧 麻醉方法：局麻或腰麻 切口方式：脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。

手术治疗 2、脓腔与肛瘘相通的脓肿的治疗 切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。 如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。

新技术推荐 若为单纯切开引流，用电刀和电镊即可。放射状或弧状电刀切开脓腔，并彻底打开各个分隔，同时尽量清除坏死组织，电镊进行有效止血，避免结扎线，防止脱落后残留体内形成窦道；若行根治性切开引流，治疗方法和瘘管基本相同。

HCPT技术治疗肛周脓肿手术对比图

HCPT微创技术：治疗痔疮、肛裂、肛周脓肿，具有不开刀、出血少、痛苦小、恢复快，不再复发，门诊微创治疗一次即可，无需住院等优点，是目前医学界一致公认治疗肛裂的理想方法。

挂线疗法 利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫，使结扎处组织发生血运障碍而坏死，以缓慢切开肛瘘。 最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。

挂线疗法 方法 ⑴侧卧位，先在探针尾端缚一橡皮筋，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近处找到内口；然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力，以防造成假道。 ⑵将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。 ⑶提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。切口敷以凡士林纱布，术后每天用热1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，并更换敷料，一般在术后10d左右，肛瘘组织被橡皮筋切开，2～3周后创口即能愈合。

六、护理要点 1、有效缓解疼痛 体位：舒适体位，避免压痛 热水坐浴：1:5000高锰酸钾3000ml坐浴，温度43~46℃，每日2~3次，每次20~30min。

护理要点 2、保持大便通畅 饮食：多饮水，多食香蕉，蔬菜，鼓励病人排便 予以缓泻剂：麻仁丸或液体石蜡

护理要点 3、控制感染 应用抗菌药：遵医嘱应用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药，条件成熟时根据药敏试验调整用药。 脓肿切开引流护理：密切观察引流液色、质、量并记录，保持引流通畅。当脓液变稀，引流液小于50ml／d，可考虑拔管。 对症护理：高热病人予以物理降温。

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