傷口床準備與處置 台北榮民總醫院 護理部 傷造口護理師 林瑞萍

前言 隨著人類平均壽命的延長，慢性病 增加， 傷口的形式變多樣又複雜，造 成醫療資源的龐大負擔，為傷口護理的 重要課題。 2

慢性傷口癒合的基本概念 傷口床準備概念 針對慢性不癒合的傷口，常因傷口處於不 利癒合的環境，停滯無法癒合，而傷口床的 準備（wound bed preparation ;WBP），就 是要找出影響或停滯傷口癒合的原因，給予 適當的治療來加速傷口往癒合的方向進行。

傷口床準備之評估 系統性評估 評估項目 評估重點 傷口史 傷口發生時間、持續時間、是否反覆發作與 傷口相關的確立診斷及先前傷口處置方法。 2.傷口大小測量、傷口邊緣、滲出液、周圍皮 膚狀況及疼痛評估。 感染與發炎 紅、腫、熱、痛、分泌物增加、異常氣味、血糖升高、乾淨傷口2週後仍無法癒合。 潮溼與失禁 大小便失禁 制動性 移動程度 營養與皮膚 保濕狀況 進食情況、體重、白蛋白、血糖值

傷口床準備之評估(續) 傷口床評估 針對慢性不癒的傷口採取全面性的傷口評估找出停滯不癒合的原因，Dr.Schultz等傷口照護專家於2002年6月提出臨床傷口不癒的病理變化評估準則，以英文字母“TIME” 來代表。

傷口床準備之評估(續) T（Tissue） 評估組織是否存有壞死或無活力組織。 I （Infection or Inflammation） 評估傷口感染或發炎狀態。 M （Moisture Imbalance） 評估傷口濕潤環境。 E （Edge of Wound） 評估傷口邊緣情況。

傷口床準備之目標與照護計畫 清潔 使用Ph值中性或弱酸性清潔製劑。 溼潤 使用敷料產品或保濕製劑，維持傷口 床或周圍皮膚濕潤的環境。

傷口床準備之目標與照護計畫(續) 保護 因失禁、出汗及傷口滲出液而造成皮膚浸潤，甚而誘發皮膚破損，可用保護膜(no-sting barrier film(3M)及隔離乳霜(barrier cream) 。

傷口床準備之目標與照護計畫(續) 傷口床準備 傷口床微生物負載平衡 持續進行式清創 控制適當的濕潤環境 改善傷口的分子生物環境

傷口床準備-傷口床微生物負載平衡 識別微生物負載 污染（contamination） :傷口存有不會複製的微生物，所有的慢性傷口都存有細菌污染。 菌叢生長（colonization） :傷口存有會複製的微生物，對宿主不造成傷害。 感染（infection） :傷口存有會複製的微生物，對宿主造成傷害。

傷口床準備-傷口床微生物負載平衡(續) 監測微生物對傷口癒合的影響 疼痛、滲出液、出血、味道及全身性 影響。 評估與感染相關宿主因素 血管疾病、水腫、糖尿病、酒精濫用 、營養不良、吸煙、免疫系統不全及 類固醇使用。

傷口床準備-傷口床微生物負載平衡(續) 適當的傷口治療 傷口清創 抗菌敷料的使用:Aquacel-Ag 、 Biatain-Ag 增加敷料更換頻率

傷口床準備-持續進行式清創(續) 織，會引發替代的補體系統，造成持續的 發炎破壞傷口周圍的組織，延緩傷口癒 長期不癒的傷口上常會存有壞死組 織，會引發替代的補體系統，造成持續的 發炎破壞傷口周圍的組織，延緩傷口癒 合。當傷口存有乾的焦痂（eschar ） 組織，亦會影響傷口收縮及上皮化的進 行，故給予持續進行式清創才能促使傷口 進入增生期，達到癒合的目標。

以傷口顏色紅黃黑三色概念評估(three color concept) 紅色傷口 有著明確的邊界紅色傷口 並且有肉芽組織增生及表皮生長 乾淨肉芽組織，傷口處於增生期

以傷口顏色紅黃黑三色概念評估(three color concept) 黃色傷口 象牙色到淡黃色 感染傷口組織，應予清潔

以傷口顏色紅黃黑三色概念評估(three color concept) 黑色傷口 傷口覆蓋焦痂及厚厚一層壞死組織，血流供應受阻，應予清創。

傷口床準備-持續進行式清創(續) 清創前評估 傷口處置目標 臨床感染跡象 壞死組織的特性 凝血功能 免疫狀態 照顧設備

傷口床準備-持續進行式清創(續) 清創的注意事項 傷口位於肢體末梢時，應先評估周圍動脈血流。 每次更換敷料時重新評估傷口狀況。 傷口床為壞死組織覆蓋時，無法進行分級。

傷口床準備-持續進行式清創(續) 清創的禁忌症 乾淨的肉芽組織。 乾且未惡化的缺血性傷口。 足跟壓力性潰瘍出現乾且未再持續惡化之焦痂組織。

傷口床準備-持續進行式清創(續) 清創術種類 Chemical Surgical Autolytic Sharp Mechanical Larval

傷口床準備-持續進行式清創(續) Surgical Debridement 作用:以手術刀直接將壞死或感染組織切除。 優點:快速有效。 缺點:較具侵犯性、易出血及疼痛。 禁忌症:有血液疾病及易出血不止。

傷口床準備-持續進行式清創(續) Sharp Debridement 作用:在病床上以無菌器械將壞死 組織清除。 （Conservation sharp wound debridement） 作用:在病床上以無菌器械將壞死 組織清除。 優點:快速清除壞死組織、費用低。 缺點:可能引起菌血症及出血，無法 一次清除壞死組織需分段進行。

傷口床準備-持續進行式清創(續) Larval Debridement （幼蛆蟲清創術） 作用: Ω直接吃掉壞死組織 Ω分泌製造蛋白酶（protease） Ω分泌抗菌物質 Ω分泌促進傷口癒合物質:尿囊素、生 長因子

傷口床準備-持續進行式清創(續) Larval Debridement（幼蛆蟲清創術） 使用方式: 將無菌培養幼蛆蟲放於傷口表面，蓋上生理食鹽水紗布，外層覆蓋閉塞性敷料， 2-3天更換一次。

傷口床準備-持續進行式清創(續) Larval Debridement （幼蛆蟲清創術） 優點:方便實施、快速有效、有選擇性、可減少傷口上微生物負載。 缺點:取得較不易、不方便、費用高 禁忌症:接近身體腹腔、內部器官或大血管、病人無法接受。

傷口床準備-持續進行式清創(續) Chemical Debridement 作用:以化學製劑或酵素（papain /urea）溶解壞死組織。 優點:只溶解死痂而不破壞活的組織，不易有出血或疼痛問題。 缺點:費用較昂貴、需醫生處方、傷口感染率有增加趨勢。

傷口床準備-持續進行式清創(續) Autolytic Debridement 作用:利用封閉性或半封閉性的敷料，維持傷口處於濕潤的環境，讓身體本身產生酵素，進行自體清創。 優點:安全性高、有效、易實行、較不痛。

傷口床準備-持續進行式清創(續) Autolytic Debridement 缺點:時效性慢、需觀察有無感染變化。 禁忌症:有感染或較深空腔的傷口。 應用: Ω dry wound :Hydrogel & Op-site Ω exudate wound : Hydrocolloid 、 Alginate 、 Foam

傷口床準備-持續進行式清創(續) Mechanical Debridement 水療法(hydrodebridement) 溼紗浸泡法 Ω溼至濕潤敷料(wet-to-moist dressing) Ω溼至乾敷料(wet-to-dry dressing) 沖洗法(irrigation)

溼紗浸泡法

沖洗法(irrigation)

傷口床準備-持續進行式清創(續) Mechanical Debridement 優點:費用低、取材容易、方便施行、有效。 缺點:不具選擇性、較耗費時間、疼痛感較大、易造成過度浸潤。

傷口床準備-適當控制濕潤的環境 滲出液過多過少均會影響傷口的癒合， 故需有效控制滲出液， 方法如下。 壓力治療:主要是增加淋巴引流、 減低靜脈壓力、增加靜脈血流速度、 減少靜脈血流鬱積及組織水腫。

傷口床準備-適當控制濕潤的環境(續) 使用吸收性敷料:根據滲出液的量選 擇適當的敷料 Ω少量滲液:<5c.c./day或紗布敷料更 換1次/天。 敷料選擇:film、 hydrogel

傷口床準備-適當控制濕潤的環境(續) Ω中量滲液:5-10c.c./day或紗布敷料 更換2-3次/天。 敷料選擇:hydrocolloid、 alginate Ω大量滲液:>10c.c./day或紗布敷料 更換>3次/天。 敷料選擇:foam

敷料種類 Gauze dressing (紗布) Transparent Films dressing (透明薄膜式敷料) Hydrogel (親水性凝膠) Hydrocolloid dressing(親水性敷料) Alginate dressing(藻酸鹽敷料)

敷料種類 Hydrofiber dressing (親水性纖維敷料) Foams dressing(海綿型敷料) Antimicrobial dressing(抗菌性型敷料) Collagens(膠原蛋白) Contact layers（接觸式敷料） Composites dressing（複合性敷料）

傷口床準備-適當控制濕潤的環境 傷口敷料種類(續) 敷料術語 主要敷料﹙ Primary dressing ﹚ 直接與傷口床接觸 次要敷料﹙Second dressing﹚ 固定主要敷料

傷口床準備-適當控制濕潤的環境(續) 負壓性傷口治療機 (Negative Pressure Wound Therapy;VAC) 作用 移除過多滲液 刺激血管新生 促進肉芽組織生長 減少傷口細菌菌落數

傷口床準備-適當控制濕潤的環境(續) 使用方式 利用聚氨酯泡棉敷料放置在傷口上 ，連接一管子到負壓吸引機上的滲液收 集容器，機器維持在50-150mmHg的持續 或間歇性的壓力。泡棉敷料約2-3天更 換一次，滲液收集容器裝滿就更換。

傷口床準備-適當控制濕潤的環境(續) 適應症 Chronic open wounds Flaps and grafts 　適應症 Chronic open wounds Flaps and grafts Dehisced wounds Diabetic ulcers Pressure ulcers Acute and traumatic wounds Partial thickness burns

傷口床準備-適當控制濕潤的環境(續) 禁忌症 Malignancy in the wound Untreated osteomyelitis 　禁忌症 Malignancy in the wound Untreated osteomyelitis Non-enteric and unexplored fistulae Necrotic tissue with escher present Exposed blood vessels or organs

傷口床準備-改善傷口的分子生物環境 研究發現長期不癒合傷口中，常發 現有衰老(senescence)細胞，此類細胞 喪失增生能力或對生長因子的刺激沒反 應，此外處於長期發炎期而影響癒合， 故藉由清創、移除滲出液及生長因子治 療，促使傷口進入增生期，以達癒合的 目標。

結論 傷口床的準備是一個持續性的過程，需經傷口的評估，找出影響傷口癒合的因素，結合各種學問及技術的應用來矯正改善影響因素，進而達到促進傷口癒合的目的。

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