第十节 原发性支气管肺癌

一、概述 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一 癌症死亡第一位 全世界每年有138万新病例： 每年98.9万人死于肺癌 芬兰、英国、美国发病率下降 女性：39万 男性：99万 每年98.9万人死于肺癌 芬兰、英国、美国发病率下降

我国：肺癌死亡率第三位 发病年龄45~75岁 男：女=2.3：1， 平均五年生存率10~20%， 最好可达40%

二、病因和发病机理 1.吸烟： 80%~90%的男性肺癌与吸烟有关 女性 约19.3%~40% 死亡率高10~13倍 纸烟危险大，苯并芘是致癌主要 物质

2.职业和环境中的致癌物 在美国约15%男性和5%女性肺 癌与职业因素有关； 石棉有较强的致癌作用。 3.空气污染 煤烟、烹调、工业废气、汽车 废气、公路沥青

4.电离辐射 5.饮食与营养：维生素A 6.良性肺部疾患：     慢性支气管炎、肺结核、肺间 质纤维化等。 7.家族史和遗传病史

三、病理和分类 （一）组织学分型 1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）： 最常见，占40%~50%； 多见于老年男性，与吸烟关系 密切； 2/3为中央型；

生长缓慢，转移晚，手术机会多 5年存活率较高 2.腺癌： 主要在女性及不吸烟者中多见； 周围型肺癌多见； 占25%； 局部浸润和血行转移早。

3.小细胞未分化癌（小细胞癌） 恶性度最高 占20%，多为中央型 发病年龄在40~50岁，多有吸烟史 生长快、侵袭力强、远处转移早 对放疗和化疗敏感

恶性度较高，占10% 转移比小细胞癌晚， 手术机会相对较大。 （二）解剖学分型 1. 中央型肺癌：约占75%，以鳞癌 及未分化癌较多。 4.大细胞未分化癌（大细胞癌） 恶性度较高，占10% 转移比小细胞癌晚， 手术机会相对较大。 （二）解剖学分型 1. 中央型肺癌：约占75%，以鳞癌 及未分化癌较多。

  2. 周围型肺癌： 占25%，腺癌多见。 （三）临床分型   1. 小细胞肺癌   2. 非小细胞肺癌

四、临床表现 （一）由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽（45%~75%） 常见的早期症状 肿瘤在气管内 刺激性干咳或少量粘液痰 肺泡癌 大量粘液痰 远端支气管狭窄 咳嗽加重，

多为持续性，高音调金属音，特征性的阻塞性咳嗽。 继发感染 痰量增加，粘液脓性 2.咯血（27%~57%） 中央型癌多见，痰中带血或间断 血痰。 3.喘鸣：约有2%患者出现。

4.胸闷、气急 5.体重下降 6.发热 （二）肿瘤局部扩散引起的症状 1.胸痛 25%~50%患者可有胸痛。 2.呼吸困难：吸气性呼吸困难。

3.咽下困难 4.声音嘶哑（2%~18%） 5.上腔静脉压迫综合征 头面部、颈部和上肢水肿，胸前 部淤血、静脉曲张，可有头痛、 头昏、眩晕。

6.Horner综合征 上沟癌压迫颈部交感神经引起。 患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球 内陷、同侧额部与胸壁无汗或 少汗。

7.臂丛神经压迫综合征 肿瘤压迫臂丛交感神经引起。 患侧上肢麻木、无力、火灼样疼 痛、夜间重。 （三）远处转移引起的症状 脑转移、骨转移、肝转移、淋巴 结转移等。

（四）癌作用于其他系统引起的 肺外表现 1.肥大性肺性骨关节病 多侵犯上下肢长骨远端，发生 杵状指，肥大性骨关节病。 多见于鳞癌。

2.异位内分泌综合征 （1）分泌促肾上腺激素样物 cushing综合征

（2）分泌抗利尿激素 稀释性低钠血症：食欲不佳、 恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向 障碍等（抗利尿激素分泌失调综 合征）。 （3）分泌促性激素 男性乳房发育

3.神经肌肉综合征：多见于小细 胞癌。 4.高钙血症：多见于鳞癌。

五、实验室及其他检查 1.影像学检查 发现肺癌最主要的一种方法。

2.痰脱落细胞检查 影像学检查之后的下一个 诊断步骤； 送检3~4次为宜； 非小细胞癌阳性率70~80% 3.纤维支气管镜检查 4.其他：肺活检等。

六、诊断要点 （一）肺癌的可疑临床征象   1.刺激性干咳，持续2～3周，治 疗无效，或原有咳嗽性质改变； 2.反复痰中带血或咯血，或胸痛者 3.同一部位反复出现肺炎；

肺气肿、肺不张； 5.原因不明的四肢关节痛及杵状 4.单侧局限性哮鸣音、或局限性 肺气肿、肺不张；  5.原因不明的四肢关节痛及杵状 指（趾）； 6.肺结核经抗结核治疗后阴影无 变化或增大；

无大量脓痰，经治疗无效者； 8.血性胸水或胸水在治疗过程中增 长迅速； 9.孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。 7.原因不明的肺脓肿，无中毒症状、 无大量脓痰，经治疗无效者； 8.血性胸水或胸水在治疗过程中增 长迅速； 9.孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。

（二）诊断 病史、症状、体征、辅助检查，病理诊断是确诊指标。 七、治疗原则 原则：综合治疗，根据肺癌的分期、病理类型、病人的具体情

况而制定具体方案。 方法：手术、化疗、放疗、生物治疗、中医中药、支持治疗、其他。 （一）小细胞肺癌的治疗

I期：手术和化疗  II期：化疗-手术-化疗或手术-化疗  IIIa期：化疗-手术（或放疗） IIIb期：化疗为主，争取放疗  IV期：化疗

（二）非小细胞肺癌 I、II期及部分III期：首选手术， 术后放疗或化疗 不能手术的病人先化疗、放疗以 争取手术 广泛转移的病人化疗，胸腔内注射

（三）现代生物治疗及其它方法     1.介入治疗    2.经纤支镜局部化疗    3.CT引导下经皮肺穿刺，直接

4.雾化吸入IL-2, 5-FU  5.经纤支镜冷冻治疗和激光治疗 6.自体骨髓移植、造血干细胞移植 7.热疗 （四）支持治疗

八、常用护理诊断，护理措施 1.恐惧 （1）评估 （2）倾听与交流 （3）病情的告知 （4）心理与社会支持

2.疼痛 （1）评估： 部位、性质、程度等； 疼痛加重或减轻因素； 影响病人表达疼痛的因素； 疼痛持续、缓解、再发的时间。

（2）减少诱发和加重疼痛的因素 提供安静的环境 小心搬动病人 指导、协助胸痛病人用手或枕头 护住胸部。 （3）控制疼痛 ①药物止痛：是治疗癌痛的基本 方法。

药物选择：晚期病人应及时使用 麻醉性止痛剂，切忌使用安慰剂。 给药时间：按时给药，即在24小时内定时给药。 给药途径：首选口服，其次为非胃肠道外给药，尽量避免肌肉用药。 药物副作用的观察

②非药物止痛 按摩、针灸、局部冷敷、经皮肤 电刺激止痛穴位。 ③心理护理 3.潜在并发症：化疗副作用 评估 骨髓抑制反应的护理 恶心、呕吐的护理

口腔护理 静脉血管的保护 其他毒副反应的护理 4.有皮肤完整性受损的危险