血液常规检查 上海交通大学医学院 丁磊 副教授

一.外周血计数 blood cell count 手工显微镜计数 自动血液分析仪

Neubauer计数盘

（一）白细胞计数临床意义： 白细胞增高 暂时性：严寒暴热，边缘池释放 持续性：化脓性感染或晚期肿瘤，贮备池粒细胞入血；慢性粒细胞白血病，核分裂池增大、细胞周期延长、血运转时间延长。   白细胞减低 暂时性：伤寒可能与细菌内毒素抑制骨髓释放成熟粒细胞入血。 持续性：原发性和继发性再生障碍性贫血，骨髓粒细胞生成不足；系统性红斑狼疮、脾功能亢进，粒细胞破坏过多

（二）红细胞计数临床意义 clinical significance of erythrocyte count 1．生理性变化 (1)年龄与性别的差异 (2)精神因素 (3)剧烈体力运动和劳动 (4)气压降低 (5)妊娠中、后期

2．病理性变化 （1）红细胞和血红蛋白量减少：在临床最常见于各种原因的贫血。 1）急性、慢性红细胞丢失过多：如各种原因的出血。 2）红细胞寿命缩短：如各种原因的溶血 3）造血原料不足 4）骨髓造血功能减退

（2）红细胞增多 1）原发性红细胞增多：见于真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。 2）继发性红细胞增多：常见于可以引起低氧血症的疾病：心血管病、肺疾病、异常血红蛋白病。 肾上腺皮质功能亢进（库欣病），可能与皮质激素刺激骨髓使红细胞生成偏高有关、药物肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。 (3）相对性红细胞增多

（三）网织红细胞（reticulocyte, Ret，RET）计数

网织红细胞reticulocyte

Miller窥盘

参考值(显微镜计数法): 成人：0.008～0.02或（25～75）×109/L。 新生儿：0.02～0.06。 血液分析仪法 最新血液分析仪，采用流式细胞法也可对Ret作分类计数，并提供与网织红细胞相关的多个参数： LFR、MFR、HFR 网织红细胞成熟指数（reticulocyte maturity index， RMI）RMI=（MFR+HFR）/LFR×100

网织红细胞计数的临床意义 clinical significance of reticulocyte count 网织红细胞计数反映骨髓造血功能。 正常周围血Ⅲ型网织红细胞约为0.2～0.3，IV型约0.7～0.8，但骨髓红系明显增生时，可出现I型和II型网织红细胞。

1．判断骨髓红细胞造血情况 （1）网织红细胞增多：表示骨髓红细胞生成旺盛。常见于：溶血性贫血；放射治疗和化学治疗后造血恢复时可见Ret短暂和迅速增高；红系无效造血时，骨髓检查表现红系增生活跃，而外周血网织红细胞计数正常或仅轻度增高。 （2）网织红细胞减少：见于再生障碍性贫血（诊断标准之一）、溶血性贫血再障危象。

2．观察贫血疗效 缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血治疗过程中，如Ret增高，表明治疗有效，是贫血患者随访检查的项目之一。 3．骨髓移植后监测骨髓造血恢复

二.血红蛋白测定 determining the concentration of hemoglobin

Hemoglobin Structure

方法method 氰化高铁血红蛋白法hemiglobincyanide(HiCN)method 正常参考值reference interval

三.红细胞比容测定hematocrit(packed cell volume) 定义definition 方法method 离心法centrifuging

离心后血液分层 layer after blood centrifugated 血浆plasm 血小板platlet 白细胞white cell 还原血红蛋白reduced hemoglobin 含氧红细胞oxygen red cell

Red Blood Cells

Hematocrit Centrifuging blood forces cells to separate from plasma Hematocrit is % of total volume made of cells

参考范围： Wintrobe法：男性0.4～0.54 女性0.37～0.47 微量法：男性0.47±0.04 女性0.42±0.05 临床意义： 1．用于计算红细胞3个平均指数 2．评估血浆容量稀释浓缩程度

红细胞三个平均指数 erythrocyte indices Mean corpuscular volume MCV=Hct×103×1012/RBC （fL） 正常参考值：80~90fL mean corpuscular hemoglobin MCH=Hb×1012/RBC（Pg） 正常参考值：27~32Pg mena corpuscular hemoglobin concentration MCHC=Hb/Hct 正常参考值：320~360

贫血类型 ＭＣＶ ＭＣＨ ＭＣＨＣ 疾病 正常 80～90 27～32 32～36 急性失血 细胞性 溶贫、AA 贫血类型 ＭＣＶ　ＭＣＨ　ＭＣＨＣ　疾病 　正常　 80～90 27～32 32～36 急性失血　 细胞性　　　　　　　　　　 溶贫、AA 大细胞性 >90 >32 32~36 巨幼贫、 肝脏疾病 小细胞性 <80 <27 32~36 慢性感染、 慢性肾病 小细胞 <80 <27 <32 缺铁贫、 低色素性 珠蛋白生成 障碍性贫血

四、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR，简称血沉） 手工法：指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度。 血沉过程一般分为3期： 缗钱状红细胞形成期：一般要经过数分钟至10min 快速沉降期：形成缗钱状红细胞以等速下降，约40min 细胞堆积期：又称缓慢沉积期或挤紧期，此时红细胞堆积在试管底部。

血沉影响因素： 影响离体血液红细胞沉降的理化因素较为复杂 红细胞：数量、表面积、厚度、直径和血红蛋白量有关。影响红细胞缗钱状形成主要因素有： 血浆中各种蛋白的比例 与总蛋白浓度无关。白蛋白带负电荷，细胞相互排斥，不利于红细胞缗钱状的形成，使红细胞沉降速度减缓；而大分子蛋白，如纤维蛋白原、急性反应蛋白、免疫球蛋白和巨球蛋白等以及胆固醇、甘油三酯，能促进红细胞缗钱状的形成，加快红细胞的沉降。

参考范围： 魏氏法： <50岁：男性0～15mm/h，女性0～20mm/h。>50岁：男性0～20mm/h，女性0～30mm/h。>85岁：男性0～30mm/h，女性0～42mm/h。儿童：0～10mm/h

常用但缺乏特异性试验，常作为疾病是否活动的监测指标。 临床意义： 常用但缺乏特异性试验，常作为疾病是否活动的监测指标。 1．血沉增快 （1）生理性：女性高于男性。月经期、妊娠3个月以上；老年人。 （2）病理性 1）各种炎症：感染炎症物质，2～3d即可出现血沉增快；慢性炎症，如结核病、结缔组织炎症、风湿热等。 2）组织损伤及坏死

3）恶性肿瘤：血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验。 4）高球蛋白血症 5）贫血 6）高胆固醇血症 2．血沉减慢 一般临床意义较小。

五、血涂片检查blood film examination 标本的制备making and staining blood film 手工推片法:血量少、操作简单、重复差。

观察红细胞的形态及分布obseve erythrocyte form and distribution 观察白细胞形态observe leukocyte form 观察血小板的形态observe platelet form 观察有无寄生虫observe parasite

观察红细胞 observe erythrocyte 色素colour 大小size 形态shape 异常结构abnormal structure

正常红细胞normal erythrocyte red cell observed under electric microscope

1.红细胞大小不一 （1）  小红细胞(microcyte)：＜6μm （2）  大红细胞(macrocyte)：＞10μm。常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血等。 （3）  巨红细胞(megalocyte)：＞15μm

（4）红细胞大小不均(anisocytosis)：同一患者红细胞之间直径相差一倍以上。如大达12μm，小仅2 （4）红细胞大小不均(anisocytosis)：同一患者红细胞之间直径相差一倍以上。如大达12μm，小仅2.5μm。常见于严重的增生性贫血，巨幼细胞性贫血时尤为明显。

2.红细胞内血红蛋白含量改变 （1）正常色素性(normochromic)：见于急性失血、再生障碍性贫血、白血病等。 （2）低色素性(hypochromic)：见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病。 （3）高色素性(hyperchromic)： 最常见于巨幼细胞性贫血。 （4）多色性(polychromatic)：刚脱核而尚未完全成熟的红细胞，体积较大。正常人外周血占1%左右。尤见于溶血性或急性失血性贫血。

5．红细胞形状改变 （1）球形红细胞(spherocyte)：见于遗传性和获得性球形细胞增多症（如自身免疫溶血性贫血或直接理化损伤如烧伤等）。

（2）  椭圆形红细胞(elliptocyte)：见于遗传性椭圆形细胞增多症、大细胞性贫血；偶见于缺铁性贫血、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、镰形细胞性贫血。正常人血液约占1%。 （3）  靶形细胞(target cell)：常见于各种低色素性贫血、尤见于珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病，及阻塞性黄疸、脾切除后。

（4）口形红细胞(stomatocyte)：常见于口形红细胞增多症，小儿消化系统疾患引起的贫血及酒清中毒、某些溶血性贫血、肝病。

（5）  镰形红细胞(sickle cell)：镰状细胞贫血（HbS-S，HbS-C），在缺氧的条件下，可有大量镰状红细胞。

（6）  棘红细胞(acanthocyte)：见于遗传性或获得性β-脂蛋白缺乏症；于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。 棘红细胞应与皱缩红细胞（也称锯齿状红细胞）区别（crenated cell, echinocyte）。

（7）  新月形红细胞（meniscocyte）：见于某些溶血性贫血（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症），其意义不明。正常人无。

（8）泪滴形红细胞（tear drop cell）：可能是细胞内含有Heinz小体或包涵体所致。见于贫血、骨髓纤维化症，偶见正常人。

（9）  缗钱状红细胞(rouleaux formation)：见于血浆中纤维蛋白原和免疫球蛋白增高性等疾病。

（10）裂红细胞(schistocyte)：红细胞碎片（cell fragments），有各种形态如刺形(burr)、盔形(helmet)等。见于弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤。正常人＜2%。 （11）红细胞形态不整(poikilocytosis) 在某些感染或严重贫血时多见，最常见于巨幼细胞性贫血。

(12)有核红细胞(nucleated erythrocyte) 即幼稚红细胞。正常时，1周之内婴幼儿血片中可见到少量有核红细胞，在成人为病理情况。 1）溶血性贫血：最常见。表明骨髓有良好的调节功能。 2）造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤：见于各种急、慢性白血病及红白血病。 3）脾切除后

（1）嗜碱性点彩红细胞（basophilic stippling cell）： 4．红细胞内出现异常结构 （1）嗜碱性点彩红细胞（basophilic stippling cell）： 重金属损伤细胞膜使嗜碱性物质凝集。嗜碱性物质变性，血红蛋白合成过程中，原卟啉与亚铁结合受阻，以铅的作用最为明显，常作为铅中毒诊断筛选指标。

（2）卡波环(Cabot ring)：现认为可能是胞质脂蛋白变性，常与豪焦小体同时存在。 （1）豪焦小体(Howell–Jollyˊs body)：又称为染色质小体。见于脾切除术后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病和某些贫血患者；在巨幼细胞贫血时更易见到。 （2）卡波环(Cabot ring)：现认为可能是胞质脂蛋白变性，常与豪焦小体同时存在。 Cabot ring Howell–Jollyˊs body

（3）寄生虫：疟原虫、微丝蚴、杜利什曼原虫感染时可见红 细胞质内相应病原体。

观察白细胞observe leukocyte 白细胞分类计数differential leukocyte count 异常白细胞abnormal white cell

嗜中性粒细胞的核象变化：

1)核左移（shift to the left）：外周血中杆状核粒细胞增多（＞5%）或（和）出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞。

再生性左移：指核左移伴有白细胞总数增高者。 核左移时常伴中毒性改变。核左移程度：①轻度左移(＞5%)。②中度左移（＞10%）。③重度左移（＞25%）。 见于：感染（尤其急性化脓性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。

退行性左移：指核左移而白细胞总数不增高、甚至减低者。 见于：再生障碍性贫血、粒细胞减低症、严重感染（如伤寒、败血症等）

2)核右移（shift to the right）：嗜中性粒细胞核分叶5叶以上者超过3% ，常伴白细胞总数减低。 见于：营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血；应用抗代谢药物；炎症恢复期 在疾病进行期突然出现核右移，则表示预后不良。

局限性轻度感染：白细胞总数可在正常范围，仅可见中性粒细胞百分率增高。 中等程度感染：白细胞(10～20) ×l09/L，嗜中性粒细胞百分率增高，并伴有核左移。 严重全身性感染：如菌血症、败血症或脓毒血症时，则白细胞可达(20～30) ×l09/L，嗜中性粒细胞百分率也明显增高，并伴明显核左移和中毒性改变。 感染过于严重：白细胞总数不但不高，反而减低，但核左移却很明显，此时患者多处于或接近于感染中毒性休克的状态。

1.正常白细胞形态 细胞形态识别的4个基本要素： 细胞大小 细胞核 细胞质 细胞核/细胞质比例

2.异常白细胞形态 （1）嗜中性粒细胞 1）嗜中性粒细胞毒性变化 大小不均 中毒颗粒 空泡 Döhle体 退行性变

3）棒状小体(Auer body)：急性白血病的诊断鉴别。 2）巨多分叶核嗜中性粒细胞：巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗后。 3）棒状小体(Auer body)：急性白血病的诊断鉴别。

1）异型淋巴细胞（abnormal lymphocyte）：多为T淋巴细胞。 （2）淋巴细胞 1）异型淋巴细胞（abnormal lymphocyte）：多为T淋巴细胞。 Downey将其按形态特征分为3型： I型(空泡型，浆细胞型)：最多见 Ⅱ型(不规则型，单核细胞型) Ⅲ型(幼稚型)

2）放射线损伤后淋巴细胞形态变化： 淋巴细胞最敏感：核固缩、核破碎、双核、卫星核。 3）淋巴细胞性白血病

六.血液分析仪 hematology analyzer,HA

Couler计数原理 孔电流 真空 内电极 外电极 - + 血细胞 悬液 标本杯

红细胞直方图erythrocyte histrogam 正常红细胞 小细胞 大细胞 36 360 fl

试剂反应前后细胞形态的变化

白细胞直方图leukocyte histogram L M N 35 90 160 450 fl

血小板直方图platlet histogram 2 20 fl

血细胞分析仪检测参数 白细胞计数 WBC 红细胞计数 RBC 血红蛋白测定 HGB 红细胞压积 HCT 平均红细胞体积 MCV 平均红细胞血红蛋白量 MCH 平均红细胞血红蛋白浓度 MCHC 红细胞分布宽度 RDW 血小板计数 PLT 血小板平均体积 MPV 白细胞分类 DC

贫 血 概 述 Anemia introduction

红细胞的增生和消耗失去平衡，或生成不足或消耗过多或同时存在，使红细胞的破坏超过骨髓的造血能力。 一、贫血anemia 概念definition 红细胞的增生和消耗失去平衡，或生成不足或消耗过多或同时存在，使红细胞的破坏超过骨髓的造血能力。 实验室检查laboratory examination： RBC、Hb或Hct低于正常下限

二、贫血的分类 1.形态学分类Morphologic Classification ：依赖红细胞、血红蛋白、比容计算MCV、MCH、MCHC 2.Bessman分类法 3.病因etiologic classification 4.骨髓增生程度

2.MCV、RDW分类法 MCV 减低 正常 增高 RDW 正常 小细胞 正细胞 大细胞 均一性 均一性 均一性 均一性 均一性 均一性 异常 小细胞 正细胞 大细胞 不均一性 不均一性 不均一性

小细胞异质性 Microcytic Heterogeneous (MCV low, RDW high)——Iron deficiency; 小细胞同质性 Microcytic Homogeneous (MCV low, RDW normal)——Heterozygous thalassemia， Chronic disease 小细胞异质性 Microcytic Heterogeneous (MCV low, RDW high)——Iron deficiency; beta-thalassemia; hemoglobin H; red cell fragmentation

正细胞同质性 Normocytic Homogeneous (MCV normal, RDW normal)——Normal，Chronic disease, chronic liver disease; nonanemic hemoglobinopathy (e.g., AS, AC); transfusion; chemotherapy; chronic myelocytic leukemia; hemorrhage ；hereditary spherocytosis; 正细胞异质性Normocytic Heterogeneous (MCV normal, RDW high)——Mixed deficiency， Early iron deficiency anemia; anemic hemoglobinopathy (e.g., SS, SC); myelofibrosis; sideroblastic

大细胞同质性Macrocytic Homogeneous (MCV high, RDW normal)——Aplastic anemia; MDS（Preleukemia） 大细胞异质性Macrocytic Heterogeneous (MCV high, RDW high)——Folate deficiency， Vitamin B12 deficiency; immune hemolytic anemia; cold agglutinin

3.贫血的病因和病理变化： 造血干细胞 受损 造血微环境 （AA） 破坏 红系祖细胞 骨髓肿瘤、纤维化（骨髓病性贫血） 造血干细胞 受损 造血微环境 （AA） 破坏 红系祖细胞 骨髓肿瘤、纤维化（骨髓病性贫血） Epo生成减少（肾性贫血） 原红 核（DNA） 叶酸、VitB12（巨幼细胞性贫血） 早幼红 复制 阻断 中幼红 抗肿瘤药物 晚幼红 质 Fe、卟啉（缺铁性贫血） 网织红细胞 红细胞（膜、酶、Hb、形态异常） 成熟红细胞 溶血

3.骨髓增生程度分类（中国） 1）增生性贫血：骨髓红细胞增生，见于hemolytic anemia、megaloblastic anemia、acute hemorrhagic anemia、iron deficiency anemia。 2）增生低下：外周血、骨髓红细胞减少，见于primaryAA、secondary AA、骨髓病性贫血（中毒反应、肿瘤转移、肝肾病变）。

三、贫血的临床表现 Anemia - Clinical Manifestations Symptoms fatigue dyspnea angina fainting Signs tachycardia pallor of skin, nail beds, buccal mucosa

四.贫血的实验诊断 laboratory diagnosis of anemia     诊断贫血必须考虑四个问题：是否有贫血，贫血的程度，什么类型的贫血，贫血的原因，需要做那些实验室检查。 （一）贫血的确定 RBC Hb Hct 男 4×1012/L 120g/L 0.41/L 女 3.5×1012/L 110g/L 0.35/L

(二)贫血的程度degree of anemia： ＞91g/L 轻度贫血 61~90g/L 中度贫血 31~60g/L 重度贫血 ≤30g/L 极度贫血

（三）确定贫血的类型 1．MCV、RDW或MCV、MCH、MCHC 2．血涂片观察RBC形态 3. 网织红细胞检查 4. 骨髓检查

（四）确定病因： １．询问病史和体格检查 ２．血片和骨髓片 ３．特殊检查——除了血片和骨髓检查以外的检查，筛选确诊病因。 ４．非血液疾病的检查：肾、肝功能，其次考虑是否有肿瘤（CT、磁共振）