心脏粘液瘤的手术配合 手术室：张 智

一、什么是心脏粘液瘤 一般认为肿瘤起源于心内膜下的多潜能的间质细胞，该细胞在形态学上与房间隔卵圆窝处胚胎残留细胞相似，可分化为内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞、骨及骨髓组织，产生无定形酸性粘多糖，构成粘液瘤的组织成分。极少数粘液瘤可发生恶变，成为粘液肉瘤。瘤体多为圆形或卵圆形，有深浅不一的切迹或分叶状，或呈葡萄状或息肉状。外观多呈半透明胶冻状，表面光滑，常有散在大小不一的紫色、暗红和鲜红的出血区，偶有钙化。心脏粘液瘤是最常见的心脏原发良性肿瘤，多数有瘤蒂，可发生于心脏各房、室腔，最常见于左心房，约占75%。多数肿瘤有瘤蒂与心房壁相连，90%的左房粘液瘤附着于心房间隔卵圆窝处。瘤体可随心脏的收缩、舒张而活动。绝大多数为单发肿瘤，但也可为多发，常有家族遗传倾向。

二、应用解剖

三、心脏粘液瘤适应症 （一）左房粘液瘤确诊后，应视为急诊尽快手术切除。 （二）肿瘤部分阻塞二尖瓣口，引起急性心力衰竭与急性肺水肿，应实施急症手术。 （三）粘液瘤碎片脱落，引起脑血管或周围血管栓塞，发生偏瘫或肢体栓塞时，经积极治疗，病情稳定后，应及早手术。

（二）检查各项术前准备是否完善：手术所需器械和用物、药物，抢救设施是否到位，麻醉诱导前一切急救准备是否就绪。 四、护理评估 （一）手术病人全身情况评估：术前一日访视病人，检查病人，阅读病历，了解病人的病史，治疗过程，心、肺、肝、肾功能情况。观察病人全身情况，与病人进行交流沟通，缓解紧张情绪，了解病人体重、查看抗生素皮试结果。 （二）检查各项术前准备是否完善：手术所需器械和用物、药物，抢救设施是否到位，麻醉诱导前一切急救准备是否就绪。

五、麻醉方式 全麻气管插管 低体温麻醉

胸背部正中垫一心脏专用薄软枕，双上肢固定于两侧，如二尖瓣口引起的低血压或心跳停博，应马上改为右侧体位。 六、手术体位 仰卧位 胸背部正中垫一心脏专用薄软枕，双上肢固定于两侧，如二尖瓣口引起的低血压或心跳停博，应马上改为右侧体位。

七、手术切口 胸骨正中切口

八、手术用物 心脏包、八爪鱼、胸骨据、除颤瓢、冰盆、骨腊、胸骨缝合针、胸骨持针器及剪、胸腔闭式引流瓶×2、腹腔引流管×2、切口膜(45×30）×1张、1＃DEXON×2、3＃DEXON×2、阻断带3根、硅管及心脏补片、石蜡油、0∕3prolene×1(房间隔的缝合)、0／4prolene×1(缝合右方切口或肺动脉切口）、0／2荷包线（3369-51）4＃7＃10＃丝线、术后宁、手术衣及布类。

九、手术步骤与配合 （一）常规消毒铺单 2、自胸骨切迹至剑突下切开皮肤、皮下组织。切皮前进行暂停核对制度，无误方可手术开始，递圆刀，两把有齿镊皮肤切开后，电刀电凝止血一块干盐垫擦试。 3、剥离胸骨甲状肌附着处及胸骨后疏松结缔组织。递弯可可钳横向摆放于离主刀最近的位置（此时约有3分钟的时间穿悬吊心包线）。 1、递消毒钳夹持皮肤消毒剂消毒皮肤递中单、治疗巾、切口膜及大孔。

九、手术步骤与配合 （二）开胸锯胸骨 主刀喊放气，器械应左手拿电锯，右手拿骨腊，（胸骨锯使用之前应试用是否处于完好状态仔细检查螺帽有无松动）胸骨止血需1分钟左右。

九、手术步骤与配合 （三）显露胸腺、前纵膈及心包。 递小撑开器牵开显露手术野，递2把长无齿镊，离主刀最近的位置放好。

九、手术步骤与配合 （四）切开心包显露心脏，心表面探查。 递中弯一把给主刀，2把中弯给一助，薄剪刀剪开心包至心包反折处，主刀取下小撑开器，左手递8×20圆针7#线悬吊右侧心包及主动脉根部心包于胸壁上，递八爪鱼牵开显露心脏。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 1、套带 Ⅰ、升主动脉套带。 递长镊及分离剪将主动脉和肺动脉间的间隙分开，递直角钳行升主动脉套带。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 1、套带 Ⅱ、上腔静脉套带。 递长镊薄剪于主刀，剪开上腔静脉与肺静脉隐窝处心包膜反折，递直角钳绕过上腔静脉后壁，阻断带拉出，中弯钳固定。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 1、套带 Ⅲ、套下腔静脉阻断带。 递长镊及薄剪剪开右肺下静脉与下腔静脉之间的鞘膜，递肾蒂钳绕过下腔静脉引出阻断带，中弯钳带固定。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 2、缝合插管荷包 Ⅰ、缝合升主动脉荷包： 递0／2无损伤线（3369-51）于无名动脉开口下方缝合主动脉插管双层荷包，递红色导尿管及罗马拉钩通过导尿管供收紧用，递蚊式钳固定。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 2、缝合插管荷包 Ⅱ、缝合灌注针荷包： 递0／2无损伤涤纶线在主动脉根部缝合。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 2、缝合插管荷包 Ⅲ、缝合上腔静脉荷包： 递0／2无损伤（3369-51）线右上肺静脉缝合。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 2、缝合插管荷包 Ⅳ、缝合下腔静脉荷包 递0／2无损伤（3369-51）线右上肺静脉缝合。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 3、插管 Ⅰ、主动脉插管： 递无齿镊薄分离剪于主刀剪除插管处主动脉外膜，递尖刀在荷包内戳一小口，插入主动脉管，收紧荷包线，钳带10#线结扎固定。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 3、插管 Ⅱ、插上腔管： 递长镊于主刀提起右心耳薄剪刀剪开右心耳，递合适的上腔静脉管从右心耳插入右房至上腔静脉内，递10#丝线结扎固定，排气连接体外循环机器管道。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 3、插管 Ⅲ、插下腔静脉管： 递长镊于主刀，递尖刀切开右房壁，递中弯血管钳扩大切口插入下腔静脉管收紧荷包线，递10#固定荷包，连接体外循环机管道。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 3、插管 Ⅳ、插主动脉灌注针： 递灌注针于主刀，插入灌注针于荷包内。 4、左心引流插管 递长无齿镊显露右上肺静脉，11#手术刀切一小口，中弯扩大，插入左心引流管。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 5、阻断升主动脉 在全身温度降到30℃左右时，提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同时心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 6、切开右房、房间隔。 递心脏镊，11﹟手术刀切开右房，薄剪刀扩大切口；递11﹟手术刀于卵圆窝中部作切口，并上下延长。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 7、肿瘤切除 递小直角钳检查瘤蒂附着部位，递尖刀11﹟沿蒂周围作直径1．0～1.5㎝的圆形切除，递血管钳或圈钳夹住瘤蒂，慢慢取出粘液瘤。冷盐水反复冲洗左心腔。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 8、修补房间隔缺损 递0／3prolene线连续缝合或备一块大小合适的涤纶片及自体心包片作房间隔修补用。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 9、缝合右房切口 递心脏镊、0／4prolene线连续缝合右房切口。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 10：体外循环撤机 （1）复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需要低温保护。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 10：体外循环撤机 （2）排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根部插针排气，或将灌注针拔掉，通过主动脉壁上的针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除。

（3）开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，此时应保证左心引流通畅，防止左心膨胀。 九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 10：体外循环撤机 （3）开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，此时应保证左心引流通畅，防止左心膨胀。 （3）开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，此时应保证左心引流通畅，防止左心膨胀。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 10：体外循环撤机 （4）去颤：开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电击去颤，一般用直流电5～50瓦秒。去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 10：体外循环撤机 （5）辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长，以利心脏代谢及功能的恢复。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 10：体外循环撤机 （6）停止体外循环：体外循环停机的条件。一是体温达36℃；二是平均动脉压8～10.66kPa(60～80mmHg)；三是手术野无重要出血；四是血气分析报告正常；五是血离子正常；六是无严重心律紊乱。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 10：体外循环撤机 （7）中和肝素：根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量，或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素，防止使用鱼精蛋白过量或不足。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 10：体外循环撤机 （8）补充钾：终止体外循环之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此时最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血清钾的监测。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 10：体外循环撤机 （9）补充血容量：停机后，创面仍不断失血，加上利尿（尿流常较快），因此应立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。血与血浆的比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 10：体外循环撤机 （10）拔管：停机之后，在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管，将下腔插管退到右心房内。如病情继续稳定，可将下腔插管拔除。如果不需要再输入机内血液，应尽可能早拔除动脉插管。同时在主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 11：关胸 （1）心包止血及缝合 心包切缘电刀止血，递8×20圆针4#丝线连续或间断缝合心包

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 11：关胸 （2）放置纵膈及心包引流管 递11#尖刀在胸壁上切小口，递中弯钳引出心包和纵膈引流管，递10×28三角针、7#丝线固定引流管。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 11：关胸 （3）缝合胸骨 递10×28圆针10#丝线缝合胸骨上窝，递粗头持针器夹持钢丝穿绕两侧胸骨，电刀止血骨膜，骨髓腔骨蜡填塞，扭紧钢丝前清点敷料缝针及器械对数后递钢丝剪剪去多余部分，递粗头持针器处理残端。

九、手术步骤与配合 （五）体外循环建立 11：关胸 （4）缝合皮下组织及皮肤 递1-0#可吸收线缝合剑突下肌层，7#丝线缝合皮下组织，3-0可吸收线皮内缝合。

谢谢大家！ 完毕