急性肺损伤(ALI) and 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) chenkun整理制作

ARDS的概念 1967年Ashbaugh首先描述ARDS 1971年正式称为“成人呼吸窘迫综合征” 病死率至今仍高达 50-70%

ARDS – synonyms(同义词)

ARDS中“A”＝“成人” 主要与IRDS区别 IRDS的特点 发育不良导致表面活性物质合成不足 肺泡容积小、胸廓顺应性高 肺不张为主要病理表现 From Am Rev Respir Dis 1975,111:716

欧美ARDS联席会议 Report of European-American Consensus Conference on ARDS: Definitions, Mechanism, Relevant Outcomes and Clinical Trial Coordination (1992) From Am J Respir Crit Care Med, 1994,149:818

ARDS联席会议(一) ARDS＝急性呼吸窘迫综合征 ARDS不仅发生于成人 急性是ARDS的起病特征

ARDS联席会议(二) 急性肺损伤是肺部炎症和毛细血管通透性增高为特征的临床综合征 强调从轻到重的连续的、较宽广的病 理生理过程 早期认识，早期治疗

ARDS联席会议(三) ARDS危险因素 直接危险因素：误吸、肺部感染、溺 水、毒性气体吸入、肺挫伤等 间接危险因素：全身性感染(Sepsis)、 严重肺外创伤、大量输血、心肺移植等

ARDS与SIRS 1985年Goris提出机体炎症反应在MOF中的作用 ARDS是MOF的重要组成部分 ARDS是机体炎症反应失控 (SIRS/CARS)的结果

ARDS诊断标准 1980年Fry提出 急性呼吸衰竭的诊断标准 ARDS是MOF的一个组成部分 急性呼吸衰竭需符合： 机械通气时间超过5天－排除严重创伤、手术或复苏后的一过性 低 氧血症(2－3天可改善) From Arch Surg, 1980,115:136

ARDS诊断标准 八十年代缺乏统一的诊断标准， 但多数诊断标准包括以下条件： 严重低氧血症(PaO2/FiO2<150mmHg) 肺顺应性降低 X线胸片异常 具有危险因素

ARDS诊断标准 以往的标准难以排除心源性肺水肿 PAWP<18mmHg有助于和心源性肺水肿鉴别 八十年代中期，Bernard和Montgomery在 临床研究中将肺动脉嵌顿压(PAWP) < 18 mmHg作为诊断标准之一 以往的标准难以排除心源性肺水肿 PAWP<18mmHg有助于和心源性肺水肿鉴别

ARDS诊断标准 急性肺损伤计分法诊断标准 (Murray，1988年) 急性起病 具有明确危险因素 肺损伤达到一定程度

肺损伤分级(Murray) 1. X线胸片评分 2. 低氧血症评分 3. PEEP评分 4. 顺应性评分 无异常 PaO2/FiO2 >300 1象限受累 225-299 2象限受累 175-224 3象限受累 100-174 4象限均受累 <100 3. PEEP评分 4. 顺应性评分 <5 cmH2O >80 ml/cmH2O 6-8cmH2O 60-79 ml/cmH2O 9-11cmH2O 40-59 ml/cmH2O 12-14cmH2O 20-39 ml/cmH2O >15cmH2O <19 ml/cmH2O

Murray计分法诊断标准 优点： 准确反映肺损伤的程度 强调肺损伤是一连续的病理生理过程 (1)肺损伤评分与CT扫描中肺脏受累范围 呈正相关(r=0.75，P<0.01) (2)肺损伤评分与肺毛细血管通透性呈正相 关(r=0.73，P<0.01) 强调肺损伤是一连续的病理生理过程

Murray计分法诊断标准 缺陷 评分复杂，难以推广 PEEP影响准确性 顺应性的计算不方便 不能排除心源性肺水肿

ALI and ARDS -- Definitions

欧美ARDS诊断标准的特点(一) PEEP不再作为ARDS诊断标准 PEEP对肺内分流的影响具有个体差异

欧美ARDS诊断标准的特点(二) 机械通气时间不作为 ARDS的诊断标准 实施机械通气指征不同 呼吸机等资源的可利用度不同

欧美ARDS诊断标准的特点(三) PAWP有助于ARDS的鉴别诊断 监测PAWP可排除心源性肺水肿

PaO2/FiO2 < 200mmHg 作为ARDS的诊断指标 分界线的划分是武断的 有助于早期诊断 与<150mmHg相比，<250mmHg作为诊断标准使 98％的ARDS患者提前1－7天获得诊断

欧美ARDS诊断标准的特点(五) 急性肺损伤是连续的病理生理过程 ARDS是其最严重的阶段 早期认识 早期诊断 早期治疗

欧美ARDS诊断标准与Murray诊断标准 比较(ARDS高危人群) 灵敏度 100％ 81％ 特异度 96％ 94％ 准确率 97％ 90％ 准确率比较，P=0.027

ALI、ARDS患者机械通气时的肺保护

机械通气是双刃剑 提供患者继续治疗机会 医源性并发症 气压伤 循环紊乱

趋利避害－－－注意 一　治疗目标不要定得太高； 二　治疗压力和肺扩张不要太大。

呼衰治疗的目标只是使气体交换回复到可接受的范围 动脉氧分压(PaO2)60-65mmHg，相当于SaO2或SpO2在90%左右。 血氧解离曲线的“S”型特征决定的 追求更高氧分压并不见得产生更多的氧输送 却常需付出较高治疗代价。 动脉CO2分压(PaCO2)如能回复到正常范围（35-45mmHg）则很好，否则即使高一点或低一点，只要pH接近正常就可以。

胸肺顺应性曲线（Compliance Curve，或称P-V Curve） 下拐点以左肺容量低、肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大表面张力，曲线平坦。 下拐点临界点，较多肺泡同时复张，肺泡继续膨胀在肺泡内已有充气情况下进行，表面张力小，曲线斜率大。 超过上拐点压时，受肺结构限制，肺容量不能随压力增高而快速增长，曲线平坦。 呼吸生理中的胸肺顺应性曲线（Compliance Curve，或称P-V Curve）对研究和临床实践肺保护有极大帮助。图1是胸肺压力-容量图，它本意是描述肺内容量(V)与肺泡跨膜压(P)之间的变化关系，图中横坐标是压力，纵坐标是肺内容量，曲线是胸肺顺应性曲线，正常时这也是一条“S”形曲线。跨膜压涉及胸腔内压不易测得，临床呼吸监测中常用气道内压代替。“S”形曲线的上下段各有一曲折点，临床称上下拐点（inflection point, upper and lower），上下拐点间曲线斜率较大，表明在此范围内肺容量随肺内压增加而较快增长。而下拐点以左及上拐点以右的曲线平坦，肺内压增加在这里不能引起肺容量明显增加。

曲线和上下拐点的临床意义 不论自然呼吸还是机械通气，都应只在上下拐点的压力和相应容量间进行。 下拐点压以下或在下拐点左右的呼吸会因肺泡萎陷或时开时闭而不利于气体交换，不同膨胀程度肺泡间发生的剪切力也易致肺结构损伤； 上拐点之上的通气因多次、长期的肺结构过度牵张而致伤，不但呼吸功大，气体交换效率也因死腔通气大、肺血流重新分布等因素反而下降。 因此，无论下拐点以下或上拐点以上的通气都不能有效支持气体交换，而且是继发肺损伤的来源。 在下拐点以左肺容量低、肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大表面张力（表面张力与半径成反比），因而曲线和上下拐点的临床意义是：不论自然呼吸还是机械通气，都应只在上下拐点的压力和相应容量间进行。下拐点压以下或在下拐点左右的呼吸会因肺泡萎陷或时开时闭而不利于气体交换，不同膨胀程度肺泡间发生的剪切力也易致肺结构损伤；同样，上拐点之上的通气因多次、长期的肺结构过度牵张而致伤，不但呼吸功大，气体交换效率也因死腔通气大、肺血流重新分布等因素反而下降。因此，无论下拐点以下或上拐点以上的通气都不能有效支持气体交换，而且是继发肺损伤的来源。

ALI/ARDS胸肺顺应性曲线 正常肺曲线向右位移和上下压缩变形。 移动规律：下拐点向右偏上移动；上拐点向下偏左移动 ALI程度越重，曲线移动压缩越剧烈， 最重病例，曲线可失去“S”形，成一近似直线，拐点亦无法测得。 下拐点右移说明肺泡要在较大压力下才开始复张，这要求临床对ALI病人常规采用PEEP。

意义 下拐点向偏上方向移动意味着，肺总体容量要比正常更大才能使多量肺单位复张。 上拐点下降，并随肺实变和纤维变的发生、进展而左移。 下降意味着在同样压力下ALI肺在较小容量时就提前达到上拐点压， 左移意味着ALI肺较正常肺更易过度牵张。 临床正压通气时气道内平均压要低，峰压更是必须小于上拐点压（<30cmH2O），病变越重呼吸支持的正压越要低。 呼吸容量可变范围缩小，潮气量不要大； ALI病变越严重，机械通气的安全治疗空间越小，肺保护的任务越重、临床也越困难。

潮气量的选择 2000年美国NIH的一份多中心大样本前瞻性研究对比了12 与6 ml/kg两种潮气量的呼吸机通气 发现ARDS死亡率小潮气量的后者比常规的前者要低22%， 近来已少有人再坚持8-12ml/kg大潮气量常规方案。

呼吸治疗 老一代呼吸机一般以定容通气（优先设定潮气量和吸气流速）为主导模式， 现在则普遍增加了压力支持（Pressure Support Ventilation, PSV）和压力控制（Pressure Control Ventilation, PCV）,对气道内峰压进行限制的方式得到了广泛应用并逐渐成为主流模式。 以前强调深吸气（sign），希望籍间断插入的1.5-2倍潮气量定容通气打开“静息”肺单位，现在则不那么强调了。

对PEEP认识的进展 一度有人提倡大剂量PEEP高达30cmH2O甚至以上，希望以此打开尽量多的肺单位，现在则少再有人用这么大PEEP了。 最佳PEEP （Best PEEP）的概念也在变化，以往多以最大氧输送或最大胸肺顺应性为确定依据，现在最佳PEEP这个词用得少了，PEEP应用更倾向实用

ARDS -- PV curve

ARDS -- effect of PEEP Gattinoni L, Anesth 1988; 69:824

ALI/ARDS病人PEEP策略 对轻、中度ALI/ARDS病人（ 在他们的顺应性曲线上还能描记出上下拐点）倾向于采用最小PEEP（比下拐点压PEEP稍高一些，如高2-3 cmH2O）； 对重症ARDS（他们的上下拐点接近且不易确定），临床又顽固缺氧、治疗要求高，对他们的PEEP策略常是采用一个人为确定的较高PEEP（如15-20cmH2O），再结合其他技术，如PCV、反比呼吸、小潮气量等，使气道内峰压尽量不超过30 cmH2O。 允许性高CO2血症通气：对重症肺损伤病例也允机械通气下的PaCO2可在一定范围内超出正常。

谢谢大家！