24小时动态血压监测的临床应用 特诊科----范美桃

概述 动态血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitor，ABPM）被世界各地临床医生作为测量血压的黄金标准，它能提供诊所和家庭血压监测系统无法监测的宝贵的诊断信息，包括血压变异，夜间血压值和夜间血压下降幅度以及清晨血压升高等情况

概念 动态血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitor，ABPM）是一种采用间接无创性测量方法连续24小时，按设定的时间间隔进行跟踪测量和记录血压的便携式血压监测方法。

设备系统及方法 设备系统：血压监测记录盒 计算机 方法：袖带式，柯氏音法（听诊法） 振荡法（脉 搏振荡及计算法） 加上R波触发法。 无袖带式（指套法） 记录时间设置：一般连续监测24小时 白天，每10～30分钟一次； 夜间，每20～30分钟一次。

血压监测的要求 2005年《中国高血压防治指南》规定，要求ABPM监测应注意以下问题： 1）测量时间间隔一般为每30分钟一次，可根据病人情况设置测量所需的时间间隔， 2）指导受检者日常活动，避免剧烈运动，在监测血压时保持上肢伸展和静止放松状态, 3）要求有效监测血压的次数＞总检测次数的80% 在评价ABPM结果时应根据情况合理舍取不能解释的血压值，如:70mmHg > 收缩压 > 260mmHg， 40mmHg > 舒张压 > 150mmHg， 20mmHg > 脉 压 > 150mmHg。

监测指标 平均血压：收缩压、舒张压、平均动脉压脉压。 24小时、白天、夜间。 血压变异性 血压负荷值 血压昼夜节律性 血压昼夜下降率

正常人的血压波动规律 生物体都有24 小时的生物节律!人类的血压也有其正常波动节率.正常血压人变化有明显的昼夜波动特征 凌晨8am-10am 血压上升!白昼血压处于相对较高的水平!12am-2pm又缓慢轻微下降降.3pm-4pm血压又上升!而后又呈缓慢下降趋势0am-４am血压处于最低谷.以后又呈上升倾向! 一般以夜间血压比白天下降幅度大

一般以夜间血压比白天下降幅度10%-20%表示血压昼夜节律正常. 呈双峰一谷型 一般以夜间血压比白天下降幅度10%-20%表示血压昼夜节律正常.呈双峰一谷型!称之为勺型血压, 这种血压昼夜节律变化对适用机体的活动和保护心血管正常结构与功能是有益的. 若夜间血压下降的趋势变小.全天血压曲线趋于平缓.夜间下降变小,则表示昼夜节律异常.称之为非勺型血压

血压的波动类型 夜间血压下降 1、杓型血压 10% ~ 20% 2、非杓型血压 < 10% 3、超杓型血压 > 20%

报告参数 常用参数： 24h平均血压、白昼和夜间平均血压、最高血压、最低血压 24h血压趋势图 血压负荷：血压>140/或90mmHg的次数百分率 夜间血压下降百分率

ABPM常用指标的正常值范围 目前,国内外尚无统一的标准，均采用参考标准正常值。 2005年《中国高血压防治指南》推荐使用的指标及正常参考值： 1）24h平均血压： < 130/80mmHg 2）昼夜平均血压：白昼（6AM～20PM）：< 135/85mmHg 夜间（20PM～6AM）：< 125/75mmHg 3）夜间血压下降率： 正常人＞10%～15％，称为夜间血压下降型（dipping）， 下降率<10%时，称非夜间血压下降型（non-dipping）， （白昼平均血压-夜间平均血压）/白昼平均血压 * 100%。 夜间<白昼 10～20 ％

ABPM其它指标 其他指标的参考正常值范围 1）血压负荷值（BP Load Index） ：<10%-15% 。 　监测过程中白天收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg；或夜间收缩压>125mmHg或舒张压>80mmHg的监测次数占总监测次数的百分比。 有报道：健康老年人可达到36％（收缩压）， 21％（舒张压）。 2）24小时平均脉压（PP)：30～50mmHg

3)血压变异性(BPV)：血压变异指数(BPVI)。反映单位时间内血压波动的程度。如何定量分析BPV以及正常值范围，尚有争议， 类型：瞬时变异、长时变异、季节变异等； 收缩压变异、舒张压变异、脉压变异等； 白昼血压变异、夜间血压变异等。 测算方法：时域分析、频域分析等。 常用方法：长时（24小时）时域变异,即动态血压均值的 标准差（BPV）或标准差/血压均值的比值（BPVI）。 24小时血压变异 > 白天血压变异 > 夜间血压变异； 收缩压变异 > 舒张压变异。

动态血压监测临床应用 1、高血压的诊断 2、低血压的诊断 3、靶器官损害（TOD）和预后的预测 4、抗高血压药物应用指导 5、在儿科的应用 偶测血压不能客观地反映人体在休息和运动时的血压变化规律. 近年来24 小时动态血压监测可定量揭示血压总体高度,波形状况和昼夜节律,观察误差及白大衣效应等方面优于偶测血压!并有良好的短期重复性!因此临床价值较大. 24小时ABPM能够反映病人昼夜血压变化的总体状况和变化趋势，提供丰富的信息，临床应用非常广泛，与偶测血压（CBP）相比更能真实的反映24小时血压水平、血压波动情况，提供大量血压变化的信息，因此具有明显的优势和临床应用意义。 1、高血压的诊断 2、低血压的诊断 3、靶器官损害（TOD）和预后的预测 4、抗高血压药物应用指导 5、在儿科的应用 6、判断自主神经功能状态

一、高血压诊断 1）偶测值正常，动态值也正常，但偶测值略低于动态值，见于健康者 2）排除“白大衣高血压”（诊所高血压）：ABPM为首选方法 1. 明确高血压的诊断 1）偶测值正常，动态值也正常，但偶测值略低于动态值，见于健康者 2）排除“白大衣高血压”（诊所高血压）：ABPM为首选方法 在医院就诊时常被发现持续性高血压，但ABPM正常，称为“白大衣高血压”（WCH，WCHT）。 3）明确诊断高血压患者 　　偶测值升高,动态值也升高,偶测值略高于或接近动态值.大部分高血压患者属于此种类型。 　　　另，ABPM能发现偶测血压漏诊的高血压病人，尤其是早期高血压病人、或夜间血压升高的病人，指导临床医师早期发现肾脏疾病或其他疾病引起的继发性高血压。

4）抵抗性高血压（RHT，RBP）的诊断：又称顽固难治性高血压，指在联合应用3种或3种以上的抗高血压药治疗，血压仍然高于正常的情况。 5)　应急性血压升高　偶测值正常，动态值升高，偶测值明显低于动态值，表现为日常生活中的应急状况有较强的升压反应

二、确定高血压类型 一般分为以下几类： 当然不同的依据也有不同的分型 (1)正常昼夜节律型:大多数轻.中型高血压,患者在夜间睡眠时 (1)正常昼夜节律型:大多数轻.中型高血压,患者在夜间睡眠时　　　 　　血压有相当明显下降,但随着年龄的增长,昼夜波动幅度较小 (2)昼夜节律减弱或消失型:多见于重症高血压或伴有心、脑、　　　 　　肾靶器官严重受损害以及睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者 (3)夜间血压升高型: 可见于严重植物神经功能障碍者和一部分 　　有明显动脉粥样硬化的高龄老年人.表现为白昼血压低下或 　　直立性低血压,夜间血压持续升高. (4)嗜铬细胞瘤型:见于嗜铬细胞瘤和极少数原发性高血压，常　 　　表现为发作高血压明显升高和直立性低血压. 　当然不同的依据也有不同的分型

(一）根据CBP和ABPM白天的血压变化 A、持续性正常血压（SNBP）：CBP和ABPM均正常。 B、白大衣高血压（WCH）：CBP升高，ABPM正常。 C、隐匿性高血压（MHT）：CBP正常，ABPM升高。 伪装性高血压、反白大衣高血压、或白大衣正常高血压。 D、持续性高血压（SHT）：CBP和ABPM均升高

（二）根据血压升高的规律（昼夜节律变化）可分为： A、持续性高血压（SHT）：昼夜持续血压升高。 B、发作性高血压（AHT)：间歇性、发作性的血压升高。 C、白昼高血压（DHT）：白天血压升高，夜间血压正常。 D、夜间高血压（NHT）：白天血压正常，夜间血压升高。 （三）根据血压昼夜节律的曲线改变，可以分为： A、勺型：昼夜节律正常，夜间血压下降率 〉10%，但 < 20%。 B、非勺型：夜间血压下降率 < 10%。 C、反勺型：夜间血压不降，反而升高。 D、极度勺型：夜间血压下降明显>20%。

（四）根据收缩压和舒张压的变化，可分为： A、收缩期高血压（SHT，SHBP）：收缩压升高。 B、舒张期高血压（DHT,DHBP）： 舒张压高。 C、双期高血压(HBP)：收缩压和舒张压都升高。

临床应用－－高血压诊断（5） 4）抵抗性高血压（RHT，RBP）的诊断：又称顽固难治性高血压，指在联合应用3种或3种以上的抗高血压药治疗，血压仍然高于正常的情况。 根据CBP和ABPM的结果可以鉴别是真正的顽固性高血压，还是白大衣顽固性高血压(White Coat Resistant Hypertension)

临床应用－－低血压诊断(六) 2、低血压的诊断：持续性低血压 体位性低血压 饭后低血压 降压治疗引起的低血压

3. 高血压严重程度的判断 1)当血压白天>=140/90mmHg. 夜间血压>=125/75mmHg 24h所测血压>=135/85mmHg占所测血压次数的百分率>=50诊断为高血压患者 (2)1.2级高血压患者收缩压.舒张压及心率均呈日间上升夜间下降趋势,为两峰一谷曲线．可见正常生理性波动. (3)3级高血压患者昼夜节律消失,夜间血压持续增高,发生心.脑.肾等靶器官损害的危险性大大增加;危险的终末事件可能是脑血管意外.心肌梗死.心绞痛.心力衰竭.肾功能衰竭以及严重的血管.视网膜病变等 (4)高血压患者ABPM 参数与靶器官损害程度有较高的相关性

4、药物疗效的评价 抗高血压药物应用指导 ： 根据偶测血压CBP和ABPM的结果，选择、调整和管理抗高血压药物的应用，选择高血压的时间治疗学。 时间治疗学：即根据生理学的需要在一天不同时间使用药物，确保一天的用药维持24小时的治疗效果。 血压均值：用降压药后血压均值下降10mmHg以上，被认为有效。 血压负荷：用降压药后血压增高的次数比治疗前减少90%以上为显效；减少50-90%为部分有效；减少50%以下为无效。 血压昼夜节律性：大多数降压药不能调节昼夜节律性。

适应人群 1、可能高血压引起的症状； 2、偶测血压升高； 3、明确诊断的高血压病人； 4、患有可能引起继发性高血压的疾病； 5、重要器官移植的病人； 6、冠心病病人； 7、疑有血压升高或降低的特殊人群血压监测，如：老年人、儿童、妊娠妇女等，因为其血压变化大，临床症状不确切。 8、一般认为当患者具有偶尔增高的CBP、父母均为高血压患者、糖尿病患者等因素时，建议进行ABPM以明确诊断。 9、疑为低血压者

血压趋势图

血压数据清单

　　谢 谢！