腎臟病用藥注意事項 侯芳敏1011020

課程大綱 腎臟疾病簡介 腎功能評估 認識腎臟對藥物的影響 常見腎毒性藥物介紹 腎臟疾病用藥注意事項 腎臟病病人之用藥評估 常見腎臟疾病用藥處方

2002至2007年三高個案較非三高個案發生中風、腎臟病及心臟病之相對危險性 　　　　　　　　　　 中風 　　　 腎臟病　　　心臟病 高血壓　　　　　　 2.4 倍　　　　 1.7 倍　　　　 1.9 倍　　　　　　　　　 高血糖　　　　　　 2.9 倍　　　　 2.4 倍　　　　 1.5 倍　　　　 高血脂　　　　　　 2.4 倍　　　　 1.6 倍　　　　 1.8 倍 根據國民健康局 「2007年台灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究 」

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胃腸道pH值：制酸劑、磷結合劑、H2 blockers、PPIs，增加胃的pH ，影響以下藥物吸收 腎功能不全對藥物吸收的影響 胃腸道pH值：制酸劑、磷結合劑、H2 blockers、PPIs，增加胃的pH ，影響以下藥物吸收 Iron, antihistamine and antidepressant Digoxin、tetracycline 形成不吸收的複合物 胃腸排空的時間：Diabetic or uremic gastroparesis造成胃排空延遲、腹膜透析引發的腹膜炎使得腸蠕動減弱，影響藥物吸收程度 水腫：congestive heart failure、liver cirrhosis 、nephrotic syndrome降低藥物的吸收（IM or SC） 噁心與腹瀉：縮短藥物在腸胃道停留的時間，降低藥物的吸收 CMAJ 2002; 166 (4)：474 v氨使得胃內的pH 值升高，造成弱酸性藥物吸收減少 BA 降低的主要因素有： 腸胃道失去正常的功能伴隨出現噁心、嘔吐與腹瀉情況，縮短藥物在腸胃道停留的時間。 2. 神經性變病、長期服用磷的結合劑、因腹膜透析引發的腹膜炎對腸胃道造成壓力，使得腸蠕動減弱，造成胃排空延遲。 3. 胃的尿素酶(urease)分解尿素產生氨使得胃內的pH 值升高，造成弱酸性藥物吸收減少。 4. 肝臟對某些藥物的抽提率降低，使得這些藥物的首渡效應 (first pass effect)明顯降低， 故藥物的血中濃度增高。

體內serum albumin濃度減低及藥物與albumin親和力下降導致藥物與蛋白質的結合力降低 腎功能不全對藥物分佈的影響 溶解度 脂溶性vs.水溶性：水腫增加水溶性藥物的Vd 蛋白質結合力 體內serum albumin濃度減低及藥物與albumin親和力下降導致藥物與蛋白質的結合力降低 與血漿蛋白結合力 影響酸性藥物與白蛋白結合力，需監測血中濃度如：Phenytoin 與組織蛋白結合力 Uremic state 降低藥物與組織蛋白結合力而降低Vd，如：Digoxin Applied Biopharmaceutics and pharmacokinetics 4thed, 1999. 藥物與血漿蛋白、組織的結合率、體液容積改變，和因尿毒症的代謝廢物蓄積等，是影響藥物在體內分佈體積的重要因素。因慢性腎臟病使許多藥物與白蛋白 (albumin)的結合率產生變化。 酸性藥物如barbiturates, sulfa drugs 等與白蛋白結合率降低；而鹼性藥物如quinidine, lidocaine 等與 α1-glycoprotein 的結合率增加。 與白蛋白的結合率下降，會使得游離態的藥物濃度上升，在正常的劑量之下如此可能造成藥物中毒。 白蛋白結合率下降的原因可能是：尿毒症時的低白蛋白血症、白蛋白的結構與組成發生異常的改變、代謝廢物的蓄積降低藥物與白蛋白的結合。 腎功能不全造成的水腫，則會增加水溶性藥物的分佈體積。

腎衰竭患者蛋白質結合率下降的藥物 Barbiturates Clofibrate Cephalosporins Digitoxin Furosemide Methotrexate Penicillins Phenytoin Salicylate Sulfonamide Warfarin 需監測藥物血中濃度或注意是否有藥物不良反應發生

腎衰竭患者因腎功能下降，尿素或毒素在體內蓄積也會影響肝臟的代謝功能 腎功能不全對藥物代謝的影響 腎衰竭患者因腎功能下降，尿素或毒素在體內蓄積也會影響肝臟的代謝功能 ↓CYP-450, P-glycoprotein ↓氧化，還原，水解與結合：↑藥物血中濃度 體內代謝功能下降，導致活性或毒性藥物代謝物在體內蓄積而產生藥物不良反應 Allopurinol 活性代謝物- oxypurinol：may cause skin rash Applied Biopharmaceutics and pharmacokinetics 4thed, 1999. 因腎功能不全造成腎絲球過濾下降，引起藥物及其代謝產物排除減少而造成藥物蓄積。此類患者的體內環境失衡導致肝臟代謝機能下降，肝臟的酵素CYP450 與p-glycoprotein 的功能減退，使得各種藥物的代謝過程、途徑都可能受到不同程度的影響，例如藥物之間的交互作用的表現。

原形藥 代謝物毒性 腎衰竭時易產生活性代謝物毒性的藥物 Acetohexamide 低血糖 Allopurinol 皮膚病變 Azathioprine 免疫抑制 Clobibrate 骨骼肌傷害(橫紋肌溶解症) Diazepam 中樞神經作用(鎮靜) Lidocaine 中樞神經反應，可能seizure Nitroprusside 中樞神經毒性 Procainamide 抗心律不整 Propranolol 降血壓 Rifampicin 抗菌性 Sulfonamide 噁心、嘔吐、皮膚反應 代謝物毒性

當Ccr <30 mL/min 時，藥物的半衰期相對延長，藥效增延或導致毒性反應。 腎功能不全對藥物排除的影響 當Ccr <30 mL/min 時，藥物的半衰期相對延長，藥效增延或導致毒性反應。 腎功能不全時造成代謝的酸性廢物蓄積，與藥物競爭腎小管分泌受體，使得酸性藥物如penicillins, cephalosporins 等藥物由於排除減少，引起藥物血中濃度上升。 半衰期：T 1/2：藥物血中濃度代謝到剩下一半的時間。T 1/2＝(0.693 × Vd)/clearance clearance：包括腎臟及非腎臟系統 尿毒症患者，藥物經由腎臟代謝的部分大量減少，其他需由非腎臟系統(肝膽胃腸、皮膚等)及透析中排除。 可透析性強的藥物，在透析治療後需補充由透析液中流失的劑量。 腎功能不全時藥物的腎臟排除速率減慢或藥物的廓清率降低，主要經腎臟排除的藥物及其活性代謝產物易在體內堆積，使得藥物的半衰期延長，導致藥物與劑量相關的副作用增加。 藥物血中濃度與腎臟排除藥物的機制之關係： 藥物由腎絲球濾過的量，與藥物的血中濃度、藥物與白蛋白的結合率、以及腎絲球過濾率（glomerular filtration rate, GFR）有關。當腎元 (nephron)大量毀損時，直接使得腎絲球對藥物的過濾率下降。當肌酐酸清除率小於30 mL/min 時，藥物的半衰期相對延長，藥效增延或導致毒性反應。 腎絲球分泌作用（secretion）： 因腎功能不全時造成代謝的酸性廢物蓄積，與藥物競爭腎小管分泌受體，使得酸性藥物如penicillins, cephalosporins 等藥物由於排除減少引起藥物血中濃度上升 腎小管的再吸收作用（reabsorption）健康的成年人，有將近三分之二的水份和NaCl 在腎絲球過濾後，會藉由近端小管再吸收，該處尿液中的藥物濃度比血漿中高出數倍，形成一種由腎小管向血漿擴散再吸收的驅動力量。故脂溶性高者，易進入細胞膜，使血漿中藥物的濃度增加，停留在人體的時間延長。脂溶性低者，則不利腎小管的再吸收，易被排泄於尿液中，停留在人體的時間較短。

透析治療對藥物清除的影響 - 1 藥物本身的特性對藥物清除的影響 分子量大小：分子量大 ↓透析力 ex: Vancomycin; Insulin 蛋白質結合率：結合力高 ↓透析力 ex: Warfarin; Phenytoin ; Digoxin Vd：藥物Vd越大 ↓透析力 ex: Digoxin 帶電性 水溶性或脂溶性：脂溶性↑ 透析力↓ ex: Propranolol; Amiodarone 與透析膜的材質結合程度 非腎臟系統的藥物排泄程度

透析治療對藥物清除的影響 - 2 透析材質對藥物清除的影響 透析膜部分 膜孔大小 血流量 表面積大小 膜與藥物結合能力 透析液部分 多孔洞透析膜：大分子物質或藥物的透析力↑ 血流量 表面積大小 表面積↑：大分子物質或藥物的透析力↑ 膜與藥物結合能力 透析液部分 透析液流速 透析液成分及pH值 透析液溫度 對流情形

造成身體代謝負擔加重的藥物 酸：Aspirin, NH4Cl 鹼：antacids、血漿蛋白濃縮製劑、甘草 氮血症：steroids, tetracycline, 高蛋白飲食, chloramphenicol 鎂：antacids, laxatives (瀉劑) 鉀：Penicillin G, ACEi, 保鉀利尿劑, 輸血等 鈉：Kayexalate, 部分penicillin類, NaHCO3 水：NSAID, acetaminophen, barbiturate, clofibrate, cyclophosphamide, narcotics

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藥物引起腎臟疾病之高危險群 已有腎功能障礙者 老年人 有效體液容積不足病人：脫水、心衰竭、肝硬化、腎病症候群 同時併用多種腎毒性藥物者 其他：糖尿病、多發性骨髓瘤、低血鉀症等

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Case 3 72歲張先生，eGFR =9 ml/min/1.73m2， 定期作腎臟功能追蹤。此次測得 Ca= 7mg/dl，PO4= 7 mg/dl，發現為高磷血症。您會建議使用哪一類降磷藥物？ (1) 鈣片(2) 鋁片

透析病患為嚴重高磷血症(血磷濃度> 7mg/dL)，可短期使用氫氧化鋁作磷結合劑，避免長期使用導致鋁中毒所引起的中樞神經病變 使用磷結合劑的建議方式(1) 透析病患為嚴重高磷血症(血磷濃度> 7mg/dL)，可短期使用氫氧化鋁作磷結合劑，避免長期使用導致鋁中毒所引起的中樞神經病變 血磷濃度介於 5-7 mg/dL，建議使用碳酸鈣作為磷結合劑。使用之劑量為1-2 g 隨餐服用，依照血磷濃度變化作劑量調整 醋酸鈣: 唯一健保給付於腎衰竭末期之高磷酸鹽血症，需整顆吞服

使用磷結合劑的建議方式(2) 血磷濃度介於 5-7 mg/dL且血鈣濃度上升11mg，則不建議再增加碳酸鈣使用之劑量，可採用低鈣的透析液或使用(sevelamer)新型磷酸結合劑，來降磷及維持正常的血鈣值 服用磷結合劑：需在三餐中與飯菜一起服用，如此食物中的磷質會先與藥物結合就不被腸道吸收

CKD 族群屬心血管疾病的最高危險因子(highest-risk group of CVD): 有高血壓就需用藥物治療! 高血壓藥物 CKD 族群屬心血管疾病的最高危險因子(highest-risk group of CVD): 有高血壓就需用藥物治療! 治療目標: 降低血壓: 130/80 mmHg (125/75) 減少心血管病變的風險 降低蛋白尿，減緩腎功能惡化: ACEI, ARB

高血壓合併慢性腎臟性疾病的治療目標 美國國家腎臟基金會(The National Kidney Foundation, NKF)在高血壓的臨床診療指引中建議，高血壓合併CKD的病人其血壓應控制在130/80 mmHg1以下，而蛋白尿超過每天1 g的病人，血壓則應控制在125/75 mmHg以下。 對於高血壓合併CKD的病人而言，血壓、蛋白尿和腎臟這三者彼此之間有很重要的相關性。

高血壓合併CKD的病人治療上有兩個主要的目標： (1)降低血壓 (2)以血管張力素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)或血管張力素受器阻斷劑(angiotensin-receptor blocker, ARB)來阻斷腎素-血管張力素-醛類脂醇系統(renin-angiotensin- aldosterone system, RAAS)。 治療上以降低血壓最重要，對於糖尿病及非糖尿病病人其尿蛋白與尿肌肝酸比率(urine total protein/creatinine ratio, Upcr)若≥200 mg/g，治療的首選藥物為ACEI或ARB；對於非糖尿病病人若其Upcr < 200 mg/g，首選藥物則可選用其他類降血壓藥物來治療

NKF對於CKD病人建議的血壓控制目標及建議使用的降血壓藥物。 血壓控制目標(mmHg) CKD ±高血壓病人應 優先選擇使用的藥物 其他類可降低心血管疾病危險及達到血壓控制的藥物 糖尿病病人 <130/80 ACEI或ARB 優先選擇利尿劑，再來可選擇乙型阻斷劑或CCB 非糖尿病病人，Upcr ≥200 mg/g 非糖尿病病人，但其Upcr <200 mg/g 沒有 優先選擇利尿劑，再來可選擇ACEI或ARB，乙型阻斷劑，CCB 接受過移植的CKD病人 CCB，利尿劑，乙型阻斷劑，ACE，ARB Upcr = urine total protein /creatinine ratio 尿蛋白與尿肌肝酸比率

加拿大高血壓教育計劃 (The Canadian Hypertension Education Program, CHEP) 高血壓併有糖尿病或慢性腎臟病的治療 疾病 初始治療 二線治療 注意事項和/或警告 糖尿病 目標血壓<130/80 mmHg 糖尿病有腎病變 ACEI或ARBs 加上thiazide利尿劑，心臟選擇性的乙型阻斷劑，長效型的CCBs 若血中肌酐酸>150 µmol/L, 病人需要體液控制時則以loop類利尿劑取代低劑量的thiazide利尿劑 糖尿病無腎病變 ACEI, ARBs, DHP CCB或thiazide利尿劑 合併第一線藥物或第一線藥物不耐受，加上心臟選擇性的乙型阻斷劑和/或長效型的NDHP CCBs 正常的白蛋白與肌酐酸的比值(albumin/creatinine ratio,簡稱ACR)男性<2.0 mg/mmol, 女性<2.8 mg/mmol特別不建議合併使用ACEI和ARB 無糖尿病的慢性腎臟病 有蛋白尿則使用ACEI(或ARBs若ACEI不耐受)利尿劑為輔助治療藥物 合併其他藥物 若為雙側腎動脈狹窄或單腎單側疾病時應避免使用ACEI或ARB。病人使用ACEI或ARB時應小心監測血中肌酐酸值和鉀離子。治療慢性腎臟病但無蛋白尿病人時特別不建議合併使用ACEI和ARB

治療高血壓合併慢性腎臟病應注意事項及後續追蹤 病人應居家自我監測血壓，紀錄的資料應交由醫師評估。開始使用降血壓藥物治療時，至少應每2個禮拜測量一次血壓直到已達目標血壓，接下來的3個月每月要測量血壓以確定血壓已達到穩定並控制，視病情需要可做藥物與劑量上的調整。 之後，應每季回診以確保病人血壓控制情況，並對腎功能進行再評估。在合併生活型態的改變及多藥物的治療後，若病人的血壓仍無法達到良好控制的話，則應評估是否有其他繼發性原因。

使用ACE inhibitors或 ARBs 的注意事項(1) 需注意追蹤 腎臟功能 (serum creatinine, SCr) 血鉀 須停止 ACE inhibitors / ARBs 藥物使用的時機 當腎功能有較快速的惡化 （於使用ACE inhibitors/ARBs 的2-4週內， SCr增加超過基礎值的30%以上） 發生高血鉀([K+] > 5.5 mEq/L)

使用ACE inhibitors或 ARBs 的注意事項(2) 當腎功能有較快速的惡化時，須注意： 容積不足，脫水 雙側腎動脈狹窄 併用腎毒性藥物

高血壓合併慢性腎臟病結論 在全世界，CKD發生的頻率及末期腎臟疾病(end stage renal disease, ESRD)的盛行率皆持續增加中，台灣則更為嚴重，其耗費了龐大的健保醫療資源，也造成醫療財政上沉重負擔，為避免此現象則應從 (1)高血壓治療的介入，並提醒腎臟病高危險群應每3個月定期回診作量血壓、驗尿、驗血3項檢查 (2)藉由改變病人的生活型態及飲食、控制血糖及血脂、矯正貧血及其他惡化腎功能的因素、避免使用有腎毒性藥物等方法來加強預防CKD的發生及惡化，此兩方面防治上著手。

CKD 腎功能異常的病患應避免使用 metformin Biguanide 類藥物，如 Metformin 使用口服降血糖藥物的注意事項 (1) CKD 腎功能異常的病患應避免使用 metformin Biguanide 類藥物，如 Metformin 使用於腎功能異常、尿毒症患者會引起致命性的 乳酸中毒（lactic acidosis）併嚴重的metabolic acidosis（死亡率可達50﹪）。 若男性 Cr  1.5 mg/dl 或女性 Cr  1.4 mg/dl 時， 一般不建議使用。 用法用量： Metformin之每日最高治療劑量為3GM 大於80歲之老年患者不可開始使用Metformin治療 Metformin用於治療80歲以下之老年患者時，應特別謹慎 注意事項： 靜脈注射顯影劑有導致急性腎功能下降之危險，因此醫師為病患注射顯影劑應先停用Metformin，且需確認病患術後之腎功能恢復正常，才能開始使用該藥品 醫師為病患處方Metformin時，需定期監測其腎功能

使用口服降血糖藥物的注意事項 (2) Sulfonylurea 類藥物 CKD 腎功能異常的病患應避免使用中、長效 sulfonylurea 類藥物。 此類口服降血糖藥物中，較適合腎衰竭或透析患者為 glipizide（Glidiab ）、gliclazide （Diamicron ）； glimepiride (Amaryl ）；一般不需依腎功能調整劑量，但宜由低劑量開始使用。

其他較適合CKD 病患使用的口服降血糖藥物尚包括： Thiazolidinedione (TZD) 類藥物 使用口服降血糖藥物的注意事項 (3) 其他較適合CKD 病患使用的口服降血糖藥物尚包括： Thiazolidinedione (TZD) 類藥物 如rosiglitazone (avandia ®)，pioglitazolne (actos ®) 不需依腎功能調整劑量，須監測肝功能，心衰竭功能第三、四級的病患禁用。 病患可能發生嚴重水腫。使用 rosiglitazone (avandia ®) 須注意心血管疾病。

其他較適合CKD 病患使用的口服降血糖藥物尚包括： Meglitinide 類藥物 使用口服降血糖藥物的注意事項 (4) 其他較適合CKD 病患使用的口服降血糖藥物尚包括： Meglitinide 類藥物 如Repaglinide（Novonorm )，Nateglinide (Starlix ®) 不需依腎功能調整劑量，但宜由低劑量開始使用。 Nateglinide: avoid in CKD 5

-glucosidase Inhibitors 類藥物 使用口服降血糖藥物的注意事項 (5) -glucosidase Inhibitors 類藥物 如acarbose (glucobay ) 藥物之吸收及其代謝產物，主要由腎臟排除，須依腎功能調整使用劑量或停止使用 Washington Manual of Medical Therapeutics 建議 acarbose (Glucobay ) 於GFR <50 ml/min 時不應使用，Micromedex 則未提及。 MICROMEDEX® Healthcare Series, 2008 Washington Manual of Medical Therapeutics, 31ed

Dipeptidyl peptidase 4 Inhibitors 類藥物 使用口服降血糖藥物的注意事項 (6) Dipeptidyl peptidase 4 Inhibitors 類藥物 如Sitagliptin (Januvia) 藥物主要由腎臟排除，一般劑量每日100mg，須依腎功能調整使用劑量。 GFR 30-50 ml/min，使用50mg。GFR <30 ml/min 時，使用25mg。 透析患者劑量25mg。

使用降血脂藥物的注意事項 CKD 病患常用的降血脂藥物為 statin 及fibrate 此兩類藥物中某些藥物須依腎功能調整劑量，須注意肝功能異常及橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis) 等副作用；兩者併用的副作用更大。 須定期監測 GOT、GPT 及 CK值。

Dosing Modifications for Lipid-Lowering Drugs in CKD Agent GFR 60–90 ml/min/1.73 m2 GFR 15–59 ml/min/1.73 m2 GFR <15 ml/min/1.73 m2 Notes Atorvastatin No Fluvastatin Not defined ↓dose to one-half at GFR <30 ml/min/1.73 m2 Lovastatin ↓to 50% Pravastatin Start at 10 mg/day for GFR <60 ml/min/1.73 m2 Rosuvastatin 5–10 mg Start at 5 mg/day for GFR <30 ml/min/1.73 m2, max dose 10 mg/day Simvastatin Start at 5 mg if GFR <10 ml/min/1.73 m2 Nicotinic acid 34% kidney excretion Cholestyramine Not absorbed Ezetimibe Fenofibrate ↓to 25% Avoid May ↑serum creatinine Gemfibrozil NLA recommends a dose of 600 mg/day for GFR 15–59 ml/min/1.73 m2 and avoiding use for GFR <15 ml/min/1.73 m2 ↓= decrease; ↑=increase; CKD = chronic kidney disease; FA = fatty acid; GFR = glomerular filtration rate; NLA = National Lipid Association. the K/DOQI clinical practice guidelines (29)

須注意減量者 腎衰竭患者使用藥物之注意事項-1 Vancomycin, Aminoglycoside 其他抗生素？ Acyclovir等抗病毒藥物 H2-blocker：Cimetidine, Ranitidine…. 口服降血糖藥：需盡量使用短效型, 且較不從腎臟排出者, 如：NovoNorm, Minidiab Digoxin ACE inhibitor

使用可能造成神智不清者 Primperan, Novamin Transamine Baclofen, Befon Cimetidine 腎衰竭患者使用藥物之注意事項-2 使用可能造成神智不清者 Primperan, Novamin Transamine Baclofen, Befon Cimetidine Acyclovir Stilnox

皮膚癢 因尿毒素沈積及皮膚乾裂而易有搔癢症  應保持皮膚油潤  抗組織胺或照射紫外線，均可減輕 搔癢症狀

紅血球生成素(Erythropoietin, EPO) 腎性貧血之治療藥物 紅血球生成素(Erythropoietin, EPO) 人體內EPO大部分經由腎臟製造，當腎臟細胞受損即無法合成 口服鐵劑

可能引發尿毒症的中藥 馬兜玲科中藥 防己或厚樸 廣防己 木通 細辛 威靈仙 天仙藤

注意事項 止痛藥（包括中、西藥）、抗生素及顯影劑 勿自行購藥服用 告知醫護人員有腎臟疾病 確實服用藥物(劑量、種類)

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腎臟病病人用藥評估 Step 1 病人之病史、用藥史及身體檢查 Step 2 腎功能的判斷 Step 3 確定 loading dose(LD) Step 4 確定維持劑量(maintenance dose; MD) Step 5 監測血中藥物濃度

藥物濃度的監測 可得知使用及調整的劑量是否得當 Peak level：可於藥物靜脈注射後30分鐘或口服60到120分鐘後測得最高血清濃度 Trough level：可於下次劑量給藥前測得最低血清濃度，可反應整體藥物的排除情形，也是藥物毒性的指標 Peak值太低：增加給藥劑量 Trough level太高：延長給藥間隔

常用藥物的血中濃度監測 藥品名稱 有效治療範圍 Gentamycin Theophylline 10-20 mg/L Digoxin Peak : 5-12 mg/L Trough : < 2 mg/L Theophylline 10-20 mg/L Digoxin 0.5-1.5 μg/L Phenytoin Valproic acid 50-100 mg/L Cyclosporin 75-350 μg/L Tacrolimus 5-15 μg/L

腎功能不全病人之藥物處方原則 使用有絕對適應症的藥物 選擇沒有或極少腎毒性的藥物 使用專為腎衰竭建議的劑量調整表， 如沒有劑量調整表則依腎功能程度評估投予劑量與給藥間隔 適時監測藥物血中濃度來調整劑量和避免藥物中毒 避免長期使用可能造成傷害的藥物 隨時監測臨床上藥物的療效與不良反應 三總藥訊96.07

避免藥物傷害（它科處方）：止痛藥、利尿劑 其他原因之傷害：缺少水份、中藥(馬兜鈴酸) 腎臟疾病處方重點 治療原發性腎絲球腎炎（蛋白尿，血尿） 治療腎臟功能障礙產生之症狀 水腫、貧血、高磷低鈣、高血鉀… 減緩慢性腎衰竭進展：ACEI、ARB 避免藥物傷害（它科處方）：止痛藥、利尿劑 其他原因之傷害：缺少水份、中藥(馬兜鈴酸)

結論 1.注意是否有脫水現象。 2.瞭解各種藥物之腎毒性，危險因子，避免腎毒性之方式。 3.評估使用藥物之利弊。 4.高危險群病患隨時追蹤腎功能。 5.注意藥物間交互作用