( sexual precocity ) 重庆医大儿童医院 雷培芸 性早熟 ( sexual precocity ) 重庆医大儿童医院 雷培芸

一、定义     性发育异常地早现称为性早熟，一般指男孩9岁，女孩8岁以前出现青春期的发育。按其发病机理不同性早熟可分为两大类：促性腺激素释放激素（GnRH）依赖性性早熟（真性性早熟）和非GnRH依赖性性早熟（假性性早熟和不完全性性早熟）。

二、青春期发动机理（原因不明） 1. 小儿时期负反馈占优势，少量FSH(促卵泡成素)LH(促黄体生成素)和E2(雌二醇)T(睾酮)可抑制下丘脑分泌GnRH。 2. 围青春期，下丘脑负反馈敏感性降低GnRH↑→FSH、LH↑→性激素↑→青春期启动（正反馈占优势）。 3.瘦素（Leptin）与青春期启动有关。

三、青春期特征： 青春期开始时间，男孩12岁（10～13.5岁），女孩为10岁（8～12岁）左右。 三、青春期特征： 青春期开始时间，男孩12岁（10～13.5岁），女孩为10岁（8～12岁）左右。 1. 体态的改变 2. 身高速度的突增（PHV）

生长激素和性激素有协同作用， E2能诱导hGH分泌；并能直接促进肝脏 合成IGF—1；还能抑制下丘脑分泌生长 抑素（S.S）,生长激素的增加反过来 又刺激性激素的分泌。PHV出现时间按 Tanner分期，女孩BⅢ期（约12岁左右）， 男孩GⅣ期（约14岁左右），历时1～2年。 PHV女孩增长6～11cm/年，男孩增长7～ 12cm/年。

较高浓度的E2或睾酮对GH和IGF-1产生抑制性作用，所以在青春后期性激素分泌显著增加，而生长反而减速。女孩乳房发育是生长加速的开始,而月经来潮是生长减速的开始。

3. 性腺成熟和第二性征出现 男性睾丸增大是青春发动最早的征象，睾丸体积≧4ml即进入青春期，由于睾酮水平迅速上升，产生PHV、喉结、变音、阴毛和胡须，初次遗精年龄平均14～15岁。 女性乳房增大是青春发动最早的征象，3～4年内发育完全。阴毛在乳房发育后半年至一年后生长。雌激素刺激子宫、阴道成熟和女性特有的体脂分布。月经初潮年龄平均12～13岁。

4. 心理行为的变化： 萌发自我意识，自尊心，情绪变化大，易激动、烦躁、焦虑、逆反等。

5. 实验室检查 1）FSH↑、LH↑ LH分泌脉冲 > 5次/24h 2）LHRH兴奋试验 LH/FSH > 0.6～1 (放免法）, > 0.31 ～0.52 (发光法) LH 峰值 (女) > 12 uU/L, (男) > 25 uU/L (放免法) > 6 uU/L > 15 uU/L (发光法) 3）E2、T 呈青春期水平 4）B超：卵巢中卵泡数目> 4个， 直径>4mm 卵巢体积>1ml, 睾丸体积>4ml

四、近年来性早熟发展趋势 发病率明显上升，1000/10万，仅次于肥胖症，占小儿内分泌疾病第2位（上海地区的调查）。

性早熟发病率上升的可能因素 生长发育的长期加速趋势。 生活环境的污染：洗涤剂、有机农药、塑料制品的添加剂。 滥用“保健品”、“滋补品”、家禽和农产品的催熟剂以及误服避孕药等。 社会心理因素。

性早熟对儿童生长发育的影响 终身高的影响 （发育与生长的不平衡） 心理的影响

五、性早熟的分类 1. 真性： 特发性 器质性脑病 未治疗的甲低 2. 假性： 肾上腺肿瘤或增生 性腺肿瘤 分泌HCG的肿瘤 外源性 1. 真性： 特发性 器质性脑病 未治疗的甲低 2. 假性： 肾上腺肿瘤或增生 性腺肿瘤 分泌HCG的肿瘤 外源性 多发性骨纤维发育不良伴性早熟 （McCune-Albright综合症） 3. 不完全性：单纯性乳房早发育 单纯性阴毛早现

1. 真性性早熟（GnRH依赖性性早熟） 由于下丘脑—垂体—性腺轴过早活跃引起，表现的性征与个人性别一致（同性），能产生配子（精子、卵子）有生育能力，病变常常在中枢，又称为中枢性性早熟（CPP）。

真性性早熟的诊断依据: 副性征早现 性发育过程呈持续性、进行性 性腺增大: 睾丸≥4ml或卵巢≥1ml GnRH激发试验呈青春期反应 线性生长加速 骨龄提前1年以上 其中以3、4最具特异性

1）特发性性早熟 原因不明，除性早熟症状外无其他特殊表现。女多于男（约23：1），多为散发，少数有家族史多见于男性，女孩真性性早熟80～90%为特发性，男性仅40%为特发性。 性发育特点：早、快、完全 EEG可异常 预后：除成年后身材矮小外，余与正常人无异。智龄=实际年龄，患儿有潜在的生育能力，要注意保护患儿，诊断要慎重，认真随访，除外脑的器质性病变。

2）器质性脑病变所致的性早熟 中枢神经系统肿瘤、炎症、瘢痕、脑积水等影响下丘脑功能发生性早熟。 松果体瘤：肿瘤压迫松果体，松果体对下丘脑抑制作用减弱，GnRH分泌增加。多见于男孩，男性松果体瘤1/3可发生性早熟。 错构瘤：发生在下丘脑正中隆起和乳头体之间，能分泌促性腺释放激素，多见于男性，Kitay报告178例，145例为男性，46/145发生性早熟，33例女性无1例发生性早熟。本院发现4例女性患儿。

3) 甲状腺功能减低伴性早熟 TSH↑ 1. 重叠理论 T3↓T4↓→ FSH ↑ ( 三者а亚基相同 ) LH↑ 2. 甲低对神经系统影响，使下丘脑—垂 体—性腺抑制机制发生障碍引起性早熟。 诊断比较容易，甲低的临床和实验室表现 + 性早熟。

2. 假性性早熟（非GnRH依赖性性早熟） 性早熟的发生不是由于下丘脑—垂体—性腺轴启动，而是由于外周性腺、肾上腺等病变引起性激素过早、过度分泌，或者是由于外源性的性激素摄入所致。 特点：提前出现第二性征，不产生配子，不具有生育能力，性征可同性，可异性，病变在周围，故称周围性性早熟。 上

1） 分泌HCG激素的肿瘤：肝癌、肝母 细胞瘤、绒癌和畸胎瘤等 2） 性激素产生过早、过多：见于性腺肿瘤、肾上腺皮质肿瘤或增生（可男性化，可女性化）、先天性肾上腺皮质增生症。 3）外源性性激素摄入： 滋补品、避孕药等，多表现为乳房在短期内突然增大，乳晕和外阴明显着色，可有撤退性阴道出血。

4） 多发性骨纤维发育不良伴性早熟 （G蛋白α亞基的变异，卵巢自律性激活） 见于女孩，三大特征： 多处骨组织发生纤维性骨炎 皮肤色素沉着斑多见于一侧 多发性内分泌障碍：1/3出现性早熟，可伴有甲亢、柯兴氏征等

3. 部分性性早熟 （非GnRH依赖性性早熟） 1）单纯性乳房早发育：多见于2岁以内的女孩。只有乳房发育，无其它性征，生长速率正常，骨龄不提前。原因可能是 a，乳房对小量雌激素敏感性增加；b，一过性卵巢功能活动。近年更多的认为是性中枢暂时性、部分性的被激活而分泌较多的FSH，它不似正常青春期发育以分泌LH为主。少数可以发展为真性性早熟。

2）单纯性阴毛早现： 大多发生在6岁左右，可有腋毛，部分患儿可轻度的生长加速和骨龄提前。原因可能是：a，局部皮肤对雄激素敏感性增加；b，肾上腺机能始动提前。多见于女孩，血清DHEA-s、尿17-酮稍增加。需与肾上腺皮质增生或肿瘤相鉴别。

六、性早熟的诊断步骤 1. 确定是否性早熟？ 2. 判断是真性还是假性？ 3. 找病因 1. 确定是否性早熟？ 2. 判断是真性还是假性？ 3. 找病因 真性：男孩着重找中枢肿瘤，女孩90%为特发性，但要长期随访除外颅内占位性病变，要注意甲低。 假性：着重强调外源性性激素接触史，除外外源性后，注意卵巢、睾丸、肾上腺、肝脏肿瘤。皮肤有无咖啡斑。

三种性早熟的鉴别 8 真 性 假 性 不完全性 病变部位 中枢或特发 周围 周围 性 发 育 同性, 顺序, 不定, 无序, 单一, 真 性 假 性 不完全性 病变部位 中枢或特发 周围 周围 性 发 育 同性, 顺序, 不定, 无序, 单一, 有生育力 无生育力 无生育力 身 高 ↑↑ ↑或N 多N 骨 龄 提前>1岁 不定 多符合 实验室检查： FSH、LH ↑ N N E2或 T ↑ ↑↑ N或↑ LHRH兴奋实验 青春期反应 青春期前反应 青春期前反应 LH分泌脉冲 > 5次/24h < 5次/24h < 5次/24h B 超 卵泡 > 4个 — 直径 > 4mm

七、治疗 治疗目的： 1. 控制和减缓性的发育，预防月经早潮。 2. 恢复其实际年龄应有的心理行为。 3. 核心是改善成年的最终身高。 1. 控制和减缓性的发育，预防月经早潮。 2. 恢复其实际年龄应有的心理行为。 3. 核心是改善成年的最终身高。 措 施： 找到病因对因治疗 肿瘤—手术、放疗、化疗 甲低—替代治疗 外源性—防止性激素继续摄入 部分性性早熟一般不需治疗，但要除外真性性早熟。

(一)真性性早熟（特发性）的治疗 1）孕酮类衍生物： (一)真性性早熟（特发性）的治疗 1）孕酮类衍生物： 可抑制垂体释放LH，阻止性发育，第二性征可消退，但不能减缓骨成熟加速，不能改善最终身高。 副作用：长期使用可使体重增加及抑制垂体ACTH 的分泌。

用药2-3周出现疗效，出现疗效减量，停药2～3个月后性发育重新开始，用药到青春期开始（10岁左右）。 甲羟孕酮（安宫黄体酮） 16～20mg/日 甲地孕酮 (妇宁) 6～8 mg/日 环丙孕酮(色普龙) 70～150mg/m2/kg 用药2-3周出现疗效，出现疗效减量，停药2～3个月后性发育重新开始，用药到青春期开始（10岁左右）。

2) 促性腺激素释放激类似物 (GnRH-a） 是目前治疗特发性性早熟首选药物 将GnRH第6位置L-甘氨酸替换为另一氨基酸，效力提高100倍，大剂量长期作用于受体产生受体降调节，抑制垂体分泌FSH、LH，可使性发育回到青春期前状态。（药物性性腺切除），这类药物能有效抑制骨龄的增长，实现年龄对骨

龄的追赶，使 BA/CA下降，纠正生长/成熟的负平衡。远期随访显示治疗后患儿的最终身高高于开始治疗时按骨龄预测的身高 3. 5～6 龄的追赶，使 BA/CA下降，纠正生长/成熟的负平衡。远期随访显示治疗后患儿的最终身高高于开始治疗时按骨龄预测的身高 3.5～6.5cm，甚至10cm。 GnRH-a对性腺轴的抑制作用是可逆的，停药后约0.3～1年左右抑制作用可逐渐消失。

GnRH治疗和不治疗终身高比较 Galluzzi 男 11例 175.54±6.04 cm 治疗4年 女 22例 158.49±5.27 治疗4年 女 22例 158.49±5.27 Thamdrup 男 155.4±8.3 未治疗 女 151.3±8.8 Sigurjousottir 男 156.0±7.3 未治疗 女 152.7±8.0

上海、广州5所医院联合研究 GnRH-a治疗前后身高、骨龄、体块指数及成人身高预测 0月 6月 12月 Ht （cm） 134.4±1.34 137.5±1.3 139.3±1.4 BMI(kg/M2) 16.54±1.65 17.20±1.80 17.44±1.70 BA (岁) 10.7±0.24 11.1±0.20 11.4±0.25 BA/CA 1.29±0.02 1.26±0.02 1.17±0.04 PAH 153.8±1.06 155.0±1.06 157.0±1.16

GnRHa治疗CPP的指针（2003年） A 骨龄提前2年以上 不宜使用GnRHa的情况 A 女孩初潮后1年，男孩变声后1年 B 骨成熟速度过快 C 骨龄女孩<11.5岁, 男孩<12.5岁 不宜使用GnRHa的情况 A 女孩初潮后1年，男孩变声后1年 B 女孩骨龄 ≧12.5岁, 男孩骨龄≧13.5岁

疗程 副作用 一般2年，骨龄至12 ～12.5岁应停药。延长疗程可能对改善终身高作用不大。 对进展缓慢，生长潜能无明显受损者，可暂不治疗。 对远期生殖轴的影响，目前缺乏肯定性意见。一般停药后1/2～2年月经来潮。

治疗监测： 1. 性征及性腺轴被抑制的情况 2. 生长的速度(生长抑制明显联合 应用hGH） 3. 骨龄 监测生长/成熟的平衡

剂量： 达必佳（Decapeptyl） 达菲林（Diphereline） 抑那通（Leuprolin） 3.75mg/支 60～100ug/kg/月

3 ） 达那唑（去氢甲睾酮 danazol） 能抑制GnRH分泌和释放,能影响卵巢合成雌激素,使E2下降阻止女性性早熟 剂 量 3～8mg/kg .日 口服 用药后 身高增加速度（ΔH）↑↑ 骨龄增加速度 （ΔBA）↑ 实现身高对骨龄的追赶以改善最终身高。

1. 弱的雄激素作用，体重增加，水肿、 多毛、声粗、痤疮等。用安体舒通对抗。 副作用： 1. 弱的雄激素作用，体重增加，水肿、 多毛、声粗、痤疮等。用安体舒通对抗。 安体舒通 1mg/kg/日 2. 肝功异常。

（二）其他药物

1）酮康唑（抗真菌药物） 通过抑制C17、20裂解酶的活性而抑制睾酮的合成，用于假性性早熟。 剂量： 6～12mg/kg .日 副作用：肝肾损害，肾上腺皮质功能被抑制，难以长期应用。

2）睾内脂 系芳香化酶的竟争性抑制剂，阻止雄激素向雌激素转化，降低雌激素水平。用于假性性早熟—McCune-Albright综合征的治疗。 开始剂量 20mg/kg/日，4周后加至 40mg/kg/日 治疗期间E2下降，子宫卵巢回缩，骨成熟延缓。

3）中医中药 中医认为性早熟是阴虚火旺，要滋阴泻火——知柏地黄丸、大补阴丸。 上海一医大报道，知柏地黄丸和大补阴丸能抑制下丘脑GnRH的合成和释放，控制性发育，延缓骨成熟，可改善最终身高。