泻下剂 凡以泻下药为主组成, 具有通导大便、排除胃肠 积滞、荡涤实热，或攻逐 水饮、寒积等作用,治疗里 实证的方剂,称为泻下剂。 定义: 1

分 类: 因热结者,宜寒下; 因寒结者,宜温下; 因燥结者,宜润下; 因水结者,宜逐水; 邪实而正虚者,又当攻补兼施。 泻下剂 分 类: 因热结者,宜寒下; 因寒结者,宜温下; 因燥结者,宜润下; 因水结者,宜逐水; 邪实而正虚者,又当攻补兼施。 因而泻下剂相应地分为寒下、温下、润下、逐 水和攻补兼施五类。 分 类: 巴豆 2

使用注意: 对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤 津或亡血者,均应慎用或禁用,必要时宜配伍补益 扶正之品,以其攻邪不忘扶正。 泻下剂 使用注意: 对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤 津或亡血者,均应慎用或禁用,必要时宜配伍补益 扶正之品,以其攻邪不忘扶正。 泻下剂大都易伤胃气,使用时应得效即止,慎勿过 剂。 同时,服药期间应注意调理饮食,少食或忌食油腻 或不易消化的食物,以免重伤胃气。

泻下剂 第五节 逐 水 第四节 攻补兼施 第三节 润 下 第二节 温 下 第一节 寒 下

寒下 – 大承气汤 大承气汤 《伤寒论》 主冶:1)阳明腑实证； 2)热结旁流证； 3)里热实证之热厥、痉病 或发狂等 功用: 峻下热结 5

前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、 燥、实”四字。 所谓： “痞”,即自觉胸脘闷塞不通,有压重感； “满”,是脘腹胀满,按之有抵抗感； 寒下 – 大承气汤 前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、 燥、实”四字。 所谓： “痞”,即自觉胸脘闷塞不通,有压重感； “满”,是脘腹胀满,按之有抵抗感； “燥”,是肠中燥屎干结不下； “实”,是实热内结,腹痛拒按,大便不通,或 下利清水而腹痛不减,以及潮热谵语,脉实 等。 6

病机: 伤寒之邪内传阳明之腑,入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实 大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛 【证治方解】– 大承气汤 寒下 – 大承气汤 病机: 伤寒之邪内传阳明之腑,入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实 大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛 实热内结，胃肠气滞，腑气不通 （痞、满） 腹痛拒按，按之坚硬 燥屎结聚肠中（燥、实） 谵语 里热炽盛，上扰神明 潮热，手足戢然汗出 热结于里，郁蒸于外 “热结旁流” 燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下（燥、实） 热厥，痉病，发狂 实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢； 或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急； 或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等 舌苔黄燥或焦黑燥裂 脉沉实 热盛津伤 燥实内结 通因通用 寒因寒用 7

治则：峻下热结 君 大黄12g 泻热通便，荡涤胃肠实热积滞 臣 芒硝9g 泻热通便，软坚润燥，以除燥坚 佐 厚朴24g 下气除满 枳实 寒下 – 大承气汤 治则：峻下热结 君 大黄12g 泻热通便，荡涤胃肠实热积滞 臣 芒硝9g 泻热通便，软坚润燥，以除燥坚 佐 厚朴24g 下气除满 枳实 12g 行气消痞 8 【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。

煎服方法: 枳实、厚朴——先煎 大黄——后下 芒硝——溶服。 生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。 《伤寒来苏集·伤寒附翼》 9

若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱； 兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。 寒下 – 大承气汤 【运用】 辨证要点：本方为急下存阴之剂，治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为辨证要点。（痞满燥实） 加减变化： 若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱； 兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。 现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。 使用注意：本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等均应慎用；注意中病即止，以免耗损正气。 10

【主治】阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。 【附方】 小承气汤《伤寒论》 【主治】阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。 【功用】轻下热结 【证治方解】大黄12g 炙厚朴6g 炙枳实9g 本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”， 主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证。 【用法】以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。 寒下 – 小承气汤 11

【主治】阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛者。 【附方】 调胃承气汤《伤寒论》 【主治】阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛者。 【功用】缓下热结 【证治方解】大黄12g 炙甘草6g 芒硝9g 本方不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”， 主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。 【用法】以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 寒下 – 调胃承气汤 12

【主治】单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者 【功用】通里攻下,行气活血 寒下 – 复方大承气汤 【附方】 复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》 【主治】单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者 【功用】通里攻下,行气活血 【证治方解】厚朴15~20g 炒莱菔子15~30g 枳壳15g 桃仁9g 赤芍15g 大黄后下9~15g 芒硝冲服9~15g 本方由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成,故行气导滞、活血祛瘀作用增强, 适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者,并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。 【用法】水煎服。最好用胃管注入,经2~3小时后,可再用本方灌肠,以加强攻下之力,有助于梗阻之解除。 13

<<金匮要略>> 寒下 – 大黄牡丹汤 大黄牡丹汤 <<金匮要略>> 主冶: 肠痈初起， 湿热瘀滞证 功用: 泻热破瘀， 散结消肿 丹皮 14

咸寒,泻热导滞,软坚散结,助大黄荡涤实热,使之速下 【证治方解】– 大黄牡丹汤 寒下 – 大黄牡丹汤 病机: 肠中湿热郁蒸，气血凝聚 右少腹疼痛拒按,甚成肿痞 湿热与气血互结成痈,不通则痛 按之其痛如淋,而小便自调,无淋沥不畅之感 则知其非淋证 喜屈右足而不伸,伸则痛剧 是为缩脚肠痈 或时时发热， 自汗恶寒 肠痈已成,气血郁滞,营卫失和 舌苔黄腻 脉滑数 湿热内蕴 治则：泻热破瘀，散结消肿 君 大黄12g 苦寒攻下,泻热逐瘀,荡涤肠中湿热瘀结之毒 牡丹皮3g 苦辛微寒,能清热凉血,活血散瘀 臣 芒硝9g 咸寒,泻热导滞,软坚散结,助大黄荡涤实热,使之速下 桃仁9g 活血破瘀,合丹皮散瘀消肿,共为臣药 佐使 冬瓜仁30g 甘寒滑利,清肠利湿,引湿热从小便而去,并能排脓消痈,为治内痈要药 16

寒下 – 大黄牡丹汤 综观全方,合泻下、清利、破瘀于一方, 湿热得清,瘀滞得散,肠腑得通,则痈消而 痛止 为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。 17

1.辨证要点：本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按,舌苔黄腻,脉滑数为辨证要点。 2.加减变化： 寒下 – 大黄牡丹汤 【运用】 1.辨证要点：本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按,舌苔黄腻,脉滑数为辨证要点。 2.加减变化： 若热毒较重者,加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力; 血瘀较重者,加赤芍、乳香、没药以活血祛瘀。 3.现代运用：本方常用于急性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属湿热瘀滞者。 4.使用注意：凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。 18

【证治方解】银花9Og 当归60g 地榆30g 麦冬30g 元参30g 生甘草lOg 薏仁15g 黄芩6g 【附方】 清肠饮《辨证录》 【主治】大肠痈 【功用】活血解毒,滋阴泻火 【证治方解】银花9Og 当归60g 地榆30g 麦冬30g 元参30g 生甘草lOg 薏仁15g 黄芩6g 本方与大黄牡丹汤同具清热活血消痈之功,均用于肠痈。 但大黄牡丹汤长于泻下破瘀,用于肠痈初起,少腹肿痞伴便秘或大便涩滞不畅者; 而清肠饮长于解毒、滋阴,用于肠痈屡发,毒甚且伴口干、舌红少津等阴伤表现者。 【用法】水煎服。 寒下 – 清肠饮 19

【主治】瘀滞型阑尾炎初期。发热,脘腹胀闷,腹痛,右下腹局限性压痛,反跳痛;或阑尾炎症消散后,热象不显著,而见脘腹胀闷、暧气纳呆。 【附方】 阑尾化瘀汤《新急腹症学》 【主治】瘀滞型阑尾炎初期。发热,脘腹胀闷,腹痛,右下腹局限性压痛,反跳痛;或阑尾炎症消散后,热象不显著,而见脘腹胀闷、暧气纳呆。 【功用】行气活血,清热解毒 【证治方解】银花 川楝子 各15g 大黄 牡丹皮 桃仁 延胡索 木香 各9g 本方是在古方大黄牡丹汤的基础上,根据中医理论,参照现代研究成果而创立的治疗急性阑尾炎的新方。 本方以行气活血药为主,辅以清热解毒、通里攻下之品组方,长于行气活血、清热解毒,用于瘀滞型阑尾炎初期,或阑尾炎症消散后。 【用法】水煎服。 寒下 – 阑尾化瘀汤 20

【主治】急性阑尾炎蕴热期,或脓肿早期,或轻型腹膜炎。低热,或午后发热,口干渴,腹痛,便秘,尿黄。 【附方】 阑尾清化汤《新急腹症学》 【主治】急性阑尾炎蕴热期,或脓肿早期,或轻型腹膜炎。低热,或午后发热,口干渴,腹痛,便秘,尿黄。 【功用】清热解毒,行气活血 【证治方解】银花 蒲公英 牡丹皮 大黄 川楝子 赤芍 桃仁 生甘草 本方是在古方大黄牡丹汤的基础上,根据中医理论,参照现代研究成果而创立的治疗急性阑尾炎的新方。 本方以清热解毒为主,辅以行气活血、通里攻下之品组方,长于清热解毒、行气活血,用于急性阑尾炎蕴热期,或脓肿早期,或轻型腹膜炎。 【用法】水煎服。 寒下 – 阑尾清化汤 21

【证治方解】金银花60g 大黄25g 冬瓜仁 蒲公英各3Og 牡丹皮15g 川楝子 生甘草各1Og 木香6g 【附方】 阑尾清解汤《新急腹症学》 【主治】急性阑尾炎热毒期。发热恶寒,面红目赤,唇干舌燥,口渴欲饮,恶心呕吐,腹痛拒按,腹肌紧张,有反跳痛,大便秘结,舌质红,苔黄燥或黄腻,脉洪大滑数。 【功用】清热解毒,攻下散结,行气活血 【证治方解】金银花60g 大黄25g 冬瓜仁 蒲公英各3Og 牡丹皮15g 川楝子 生甘草各1Og 木香6g 本方是在古方大黄牡丹汤的基础上,根据中医理论,参照现代研究成 果而创立的治疗急性阑尾炎的新方。 本方以清热解毒、攻下散结为主,辅以行气活血组方,功专清热解毒、攻下散结、行气活血,用于急性阑尾炎热毒期。 【用法】水煎服。 寒下 – 阑尾清解汤 22

寒下 - 大陷胸汤 大陷胸汤 《伤寒论》 主治：水热互结之结胸证 功用：泻热逐水

【用法】上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。 【证治方解】- 大陷胸汤 寒下 - 大陷胸汤 病机:表证未解而误下,或因误下而邪气内陷,热邪与水饮搏结于胸膈所致大结胸证 但见心下硬满而痛(轻) 从心下至少腹硬满而痛不可近(甚) 水热内结 气不得通 大便秘结 腑气不通 舌燥口渴 邪热与水饮互结津液不得上承 “日晡小有潮热" 水热互结 脉沉紧按之有力、苔？ 邪盛而正不虚 治则：泻热逐水 君 甘遂 1g 善攻逐水饮 泻热破结 臣佐 大黄 10g芒硝 10g 荡涤肠胃 泻结泄热 润燥软坚 【用法】上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。

综观全方,泻热与逐水并施,使水热 之邪从大便而去,且药简量大,力专效 宏,为泻热逐水之峻剂。 寒下 - 大陷胸汤 综观全方,泻热与逐水并施,使水热 之邪从大便而去,且药简量大,力专效 宏,为泻热逐水之峻剂。 本方煎法为大黄先煮,乃取其“治上 者治宜缓”之意 。

1.辨证要点：本方为治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬满,疼痛拒按,便秘,舌燥,苔黄,脉沉有力为辨证要点。 寒下 - 大陷胸汤 【运用】 1.辨证要点：本方为治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬满,疼痛拒按,便秘,舌燥,苔黄,脉沉有力为辨证要点。 2.现代运用：本方常用于急性胰腺炎、急性肠梗阻、肝脓疡、渗出性胸膜炎、胆囊炎、胆石症等属于水热互结者。 3.使用注意：凡平素虚弱,或病后不任攻伐者,禁用本方。因本方为泻热逐水峻剂,既要防止利下过度,伤及正气,又要及时攻下,以防留邪为患。能否继续攻下,应视药后快利与否而定。

泻下剂 第五节 逐 水 第四节 攻补兼施 第三节 润 下 第二节 温 下 第一节 寒 下

温 下: 适应证：里寒积滞实证 症见:便秘、脘腹胀满、腹痛喜温、手足不温，甚 或厥冷，脉沉紧。 治法：泻下、温里。 1.选用温里攻下药。例如巴豆。 2.选用寒下药配伍温里药。例如大黄、附子。 3.气虚配伍补气药如人参、甘草。 代表方：大黄附子汤、温脾汤。 28

温下 - 大黄附子汤 大黄附子汤 《金匮要略》 主治: 寒积里实证 功用: 温里散寒， 通便止痛 大 黄 附 子 29

治则：温里散寒，通便止痛 君 大黄9g(三两） 泻下通便, 荡涤积滞 附子12g（三枚） 温里散寒, 止腹胁疼痛 臣 细辛3g（二两） 温下 - 大黄附子汤 病机:寒邪与积滞互结于肠道 腹痛 寒入于内，阳气失于温通，气血被阻 大便不通 寒邪阻于肠道， 传导失职 胁下偏痛 寒邪凝聚于厥阴 发热 积滞留阻, 气机被郁 手足不温 阳气不能布达四肢 舌苔白腻 脉弦紧 寒实之征 治则：温里散寒，通便止痛 君 大黄9g(三两） 泻下通便, 荡涤积滞 附子12g（三枚） 温里散寒, 止腹胁疼痛 臣 细辛3g（二两） 辛温宣通,散寒止痛 助附子温里散寒 【用法】以水五升,煮取二升,分温三服。若强人煮取二升半,分温三服。服后如人行四五里,进一服。 30

附子,细辛与苦寒泻下之大黄同用重 在制约大黄寒性,以温下寒积,意在温 阳通便。 温下 -大黄附子汤 附子,细辛与苦寒泻下之大黄同用重 在制约大黄寒性,以温下寒积,意在温 阳通便。 寒性被制而泻下之功犹存,为去性取 用之法。 31

1.辨证要点: 本方为温下法的代表方,又是治疗冷积便秘实证的常用方。以腹痛便秘,手足不温,苔白腻, 脉弦紧为辨证要点。 温下 - 大黄附子汤 【运用】 1.辨证要点: 本方为温下法的代表方,又是治疗冷积便秘实证的常用方。以腹痛便秘,手足不温,苔白腻, 脉弦紧为辨证要点。 2.加减变化: 腹痛甚,喜温,加肉桂温里祛寒止痛; 腹胀满,可加厚朴、木香以行气导滞; 体虚或积滞较轻,用制大黄,以减缓泻下之功 体虚较甚,加党参、当归以益气养血。 32

急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性病疾、尿毒症等属寒积里实者。 3.现代运用: 急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性病疾、尿毒症等属寒积里实者。 4.使用注意: 大黄用量一般不超过附子。 33

温下 - 温脾汤 温脾汤 《备急千金要方》 主冶:阳虚寒积证 功用:攻下冷积,温补脾阳 34

【证治方解】- 温脾汤 病机:脾阳不足,阴寒内盛,寒积中阻 便秘腹痛 绕脐不止 寒实冷积阻于肠间，腑气不通 手足不温 温下 - 温脾汤 【证治方解】- 温脾汤 病机:脾阳不足,阴寒内盛,寒积中阻 便秘腹痛 绕脐不止 寒实冷积阻于肠间，腑气不通 手足不温 脾阳不足， 四末失于温煦 脉沉弦而迟 阴盛里实之征 治则：攻下冷积, 温补脾阳 君 大黄15g 苦寒泻下,攻逐积滞 附子6g 温壮脾阳,解散寒凝 配大黄泻下已成之冷积 臣 芒硝6g 润肠软坚 助大黄泻下攻积 干姜9g 温中助阳 助附子温中散寒 佐 人参6g 益气养血，使下不伤正 当归9g 佐使 甘草 6g 助人参益气，调和诸药 35

温下 - 温脾汤 配伍特点: 温补脾阳药配伍寒下攻积药 温通、泻下与补益三法兼备,寓温补于攻下 之中 具温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。 36

大黄附子汤和温脾汤 大黄附子汤 温脾汤 治法 温下+温散 温下+温补 针对病机 寒积里实，纯属实证 即使寒邪伤阳，程度也不重 中焦虚寒体质引起 的寒积在胃肠 主治证候 实证，脉弦紧，可以阳郁产 生发热，阳气不达而手足逆 冷，腹痛便秘 明显的中焦虚寒表 现（舌脉，四肢不 温，喜温），腹痛 便秘

【运用】 1.辨证要点:本方为治疗脾阳不足,寒积中阻的常用方。以腹痛,便秘,手足不温,苔白,脉弦为辨证要点。 温下 - 温脾汤 【运用】 1.辨证要点:本方为治疗脾阳不足,寒积中阻的常用方。以腹痛,便秘,手足不温,苔白,脉弦为辨证要点。 2.加减变化:腹中胀痛者,加厚朴、木香行气止痛;腹中冷痛,加肉桂、吴茱荑增强温中散寒之力。 3.现代运用:急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒,冷积内阻者。 38

泻下剂 第五节 逐 水 第四节 攻补兼施 第三节 润 下 第二节 温 下 第一节 寒 下

润 下: 适用于：肠燥津亏，大便秘结证。 症见： 热 秘：大便干结，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实； 常用药物：麻子仁、杏仁、郁李仁等 热 秘：大便干结，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实； 常用药物：麻子仁、杏仁、郁李仁等 代表方：麻子仁丸。 虚 秘：大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸软， 手足不温；舌淡苔白，脉迟。 常用药物：肉苁蓉、牛膝、当归等 代 表 方：济川煎。 40

润下 – 麻子仁丸 麻子仁丸(脾约丸) 《伤寒论》 主冶:胃肠燥热,脾约便秘证 功用:润肠泄热,行气通便 41

何谓脾约？ 成无己曰：“约者，约结之约， 又约束也。经曰：饮食入胃，游溢精 气，上输于脾，脾气散精，上归于肺 ，通调水道，下输膀胱，水精四布， 五经并行，是脾主为胃行其津液者也 。今胃强脾弱，约束津液不得四布， 但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰 其脾为约。” 42

病机:胃肠燥热，脾津不足 胃肠燥热 脾受约束不能输布津液 大便秘结 燥热伤津 肠失濡润 小便频数 津不四布 但输膀胱 【证治方解】– 麻子仁丸 润下 – 麻子仁丸 病机:胃肠燥热，脾津不足 胃肠燥热 脾受约束不能输布津液 大便秘结 燥热伤津 肠失濡润 小便频数 津不四布 但输膀胱 治则：润肠泄热，行气通便 君 麻子仁 500g 质润多脂,润肠通便 臣 杏仁 250g 上肃肺气,下润大肠 白芍 250g 养血敛阴,缓急止痛 佐 枳实 250g 即小承气汤，轻下热结，除胃肠燥热 大黄 500g 厚朴 250g 佐使 蜂蜜 (适量) 润肠通便,缓和小承气汤攻下之力 【用法】上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。 43

润下 – 麻子仁丸 特点： · 下不伤正 · 润而不腻 · 攻润相合 44

运用： 1.辨证要点：本方为治疗胃肠燥热,脾津不足之“脾约”证的常用方,又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结,舌苔微黄少津为辨证要点。 润下 – 麻子仁丸 运用： 1.辨证要点：本方为治疗胃肠燥热,脾津不足之“脾约”证的常用方,又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结,舌苔微黄少津为辨证要点。 2.加减变化： 痔疮便秘者,可加桃仁、当归以养血和血,润肠通便 痔疮出血属胃肠燥热者,可酌加槐花、地榆以凉血止血 燥热伤津较甚者,可加生地、玄参、石斛以增液通便 45

本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。 3.现代运用： 本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。 4.使用注意： 本方虽为润肠缓下之剂,但含有攻下破滞之品,故年老体虚,津亏血少者,不宜常服,孕妇慎用。 46

润下 – 济川煎 济川煎 《景岳全书》 主治:肾阳虚弱， 精津不足证 功用:温肾益精, 润肠通便 肉苁蓉 牛 膝 47

【用法】水一蛊半,煎七分,食前服。 【证治方解】– 济川煎 病机:肾虚开合失司 小便清长 肾阳不足,气化无力,津液不布 大便不通 润下 – 济川煎 病机:肾虚开合失司 小便清长 肾阳不足,气化无力,津液不布 大便不通 肠失濡润， 传导不利 腰膝酸软 肾虚精亏 头目眩晕 清窍失养 舌淡苔白脉象沉迟 肾阳亏损 治则：温肾益精,润肠通便 君 肉苁蓉 6-9g 温肾益精,暖腰润肠 臣 当归 9-15g 补血润燥,润肠通便 牛膝 6g 补益肝肾,壮腰膝,性善下行 佐 枳壳 3g 下气宽肠而助通便 升麻 1.5-3g 升清阳 泽泻 4.5g 渗利小便而泄肾浊 【用法】水一蛊半,煎七分,食前服。 48

诸药合用,既可温肾益精治其本,又能润肠通便以治标。 润下 – 济川煎 诸药合用,既可温肾益精治其本,又能润肠通便以治标。 用药灵巧,补中有泻,降中有升,具有"寓通于补之中、寄降于升之内"的配伍特点。 49

1.辨证要点：本方为温润通便,治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结,小便清长,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉迟为辨证要点。 润下 – 济川煎 运用: 1.辨证要点：本方为温润通便,治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结,小便清长,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉迟为辨证要点。 2.加减变化： 《景岳全书》方后加减法提出:"如气虚 者,但加人参无碍; 如有火加黄芩;若肾虚加熟地"; "虚甚者,枳壳不必用",皆可供临床参考。 3.现代运用：本方常用于习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属于肾虚精亏肠燥者。 4.使用注意：凡热邪伤津及阴虚者忌用。 50

泻下剂 第五节 攻补兼施 第四节 逐 水 第三节 润 下 第二节 温 下 第一节 寒 下

逐 水： 适用于：水饮壅盛于里的实证。 症见：胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利 ， 脉实有力等症。 治则：峻下逐水 常用药：大戟、芫花、甘遂、牵牛子等 代表方：十枣汤 52

十枣汤 《伤寒论》 逐水 – 十枣汤 主冶: 1.悬饮 2.水肿 功用: 攻逐水饮 53

缓和诸药毒性;益气护胃,减少药后反应;培土制水,邪正兼顾 【证治方解】– 十枣汤 逐水 – 十枣汤 病机:水饮壅盛于里,停于胸胁,或水饮泛溢肢体 胸胁作痛 水停胸胁,气机阻滞 咳唾引胸胁疼痛,甚或胸背掣痛不得息 水饮上迫于肺,肺气不利 心下痞硬胀满、干呕短气 饮为阴邪,随气流动,停留心下,气结于中 头痛目眩 饮邪上扰清阳 脉沉弦 饮邪结聚,胸胁疼痛 一身悉肿、腹胀喘满、二便不利 水饮泛溢肢体,内聚脘腹,三焦水道受阻 治则：攻逐水饮 君 甘遂(等分) 善行经隧水湿 臣 大戟(等分) 善泄脏腑水湿 芫花(等分) 善消胸胁伏饮痰癖 佐 大枣(10枚) 缓和诸药毒性;益气护胃,减少药后反应;培土制水,邪正兼顾 54

· 二是于清晨空腹服用,从小量开始,以免量大下多伤正,若服 后下少,次日加量; 逐水 – 十枣汤 【用法】 三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。（现等量为末，每服0.5—1g，日一次，大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。） 使用本方应注意四点: · 一是三药为散,大枣煎汤送服; · 二是于清晨空腹服用,从小量开始,以免量大下多伤正,若服 后下少,次日加量; · 三是服药得快利后,宜食糜粥以保养脾胃; · 四是年老体弱者慎用,孕妇忌服。 55

逐水 – 十枣汤 运 用： 1.辨证要点：本方为攻逐水饮之峻剂，是泻下逐水的代表方,又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,脉沉弦为辨证要点。 2.现代运用：本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿,以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。 56

泻下剂 第五节 攻补兼施 第四节 逐 水 第三节 润 下 第二节 温 下 第一节 寒 下

症见：脘腹胀满，大便秘结兼气血阴津不 足等临床表现。 治则：攻补兼施，邪正兼顾。 常用：大黄、芒硝等 —攻下药 攻补兼施： 适用于：里实正虚之大便秘结证。 症见：脘腹胀满，大便秘结兼气血阴津不 足等临床表现。 治则：攻补兼施，邪正兼顾。 常用：大黄、芒硝等 —攻下药 人参、当归、生地、玄参、麦冬等 —补益药 代表方：黄龙汤 58

攻补兼施 – 黄龙汤 黄龙汤 《伤寒六书》 主冶:阳明腑实,气血不足证 功用:攻下通便,补气养血 59

大便秘结、脘腹胀满、疼痛拒按、身热口渴、舌苔焦黄或焦黑,或自利清水、色纯青之"热结旁流"证 邪热入里与肠中燥屎互结,腑气不通 【证治方解】– 黄龙汤 攻补兼施 – 黄龙汤 病机:肠胃燥结,气血不足 大便秘结、脘腹胀满、疼痛拒按、身热口渴、舌苔焦黄或焦黑,或自利清水、色纯青之"热结旁流"证 邪热入里与肠中燥屎互结,腑气不通 神疲少气、脉虚 素体不足或里热实证误治而耗伤气血 神昏谵语、肢厥、循衣撮空等危候 邪热炽盛,热扰心神,正气欲脱 治则：攻下通便,补气养血 大黄 9g 芒硝 12g 枳实 6g 厚朴 3g 攻下热结,荡涤肠胃实热积滞,急下以存正气 当归 9g 人参 6g 益气补血,扶正以利祛邪,使攻不伤正 桔梗 3g 开肺气以利大肠 姜三片 枣二枚 甘草 3g 补益脾胃,助参、归补虚,甘草又能调和诸药 60

【用法】 水二盅,姜三片,枣二枚,煎之后,再入桔梗煎一沸,热服为度。 攻补兼施 – 黄龙汤 【用法】 水二盅,姜三片,枣二枚,煎之后,再入桔梗煎一沸,热服为度。 诸药合用,既攻下热结,又补益气血,使祛邪不伤正,扶正不碍邪。综合本方,用药精妙,配伍得当,攻补兼施,为邪正合治之良方。 61

原注云:"老年气血虚者,去芒硝",以减缓泻下之力,示人以保护正气之意。或适当增加参、归用量以加强补虚扶正之力。 攻补兼施 – 黄龙汤 运用: 1.辨证要点：本方为攻补兼施的代表方,又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。临床应用以大便秘结,或自利清水,脘腹胀满,身热口渴,神倦少气,舌苔焦黄或黑,脉虚为辨证要点。 2.加减变化： 原注云:"老年气血虚者,去芒硝",以减缓泻下之力,示人以保护正气之意。或适当增加参、归用量以加强补虚扶正之力。 3.现代运用：本方常用于伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等属于阳明腑实,而兼气血不足者。 62

【主治】热结里实,气阴不足证。大便秘结,腹中胀满而硬,神倦少气,口干咽燥,唇裂舌焦,苔焦黄或焦黑燥裂。 攻补兼施 – 新加黄龙汤 【附方】 新加黄龙汤《温病条辨》 【主治】热结里实,气阴不足证。大便秘结,腹中胀满而硬,神倦少气,口干咽燥,唇裂舌焦,苔焦黄或焦黑燥裂。 【功用】泄热通便,滋阴益气 【证治方解】细生地15g 生甘草6g 人参4.5g 生大黄9g 芒硝3g 玄参15g 麦冬15g 当归4.5g 海参2条 姜汁6匙 本方主治热结里实,应下失下,正气久耗,阴液耗竭尤重,故方以调胃承气汤以缓下热结,并重用养阴增液之品,使之增水行舟,兼顾气阴之虚。 【用法】以水八杯,煮取三杯。先用一杯,冲参汁五分,姜汁二匙,顿服之。如腹中有响声,或转矢气者,为欲便也,候一二时不便,再如前法服一杯;候二十四刻不便,再服第三杯。如服一杯,即得便,止后服。酌服益胃汤一剂。余参或可加入 。 63

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