子宫内膜异位症 Endometriosis 2006.12.13 子宫内膜异位症 Endometriosis 上海中医药大学附属曙光医院妇科

1、定义 子宫内膜异位症 （Endometriosis, EM） 1、具有生长功能 2、子宫内膜组织（腺体和间质） 3、出现在子宫腔黏膜以外部位 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

2、发病率 3%～10%的育龄妇女患有此病 1、妇科剖腹手术中，约5％-15％ 2、不孕腹腔镜检患者，12％—48％ 3、生育年龄妇女，25—45岁 与卵巢的周期性变化有关 与遗传有关，可能为多基因遗传 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

3、发生部位 身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

4、主要类型 三种类型： 三期表现 形态多样 卵巢型 腹膜型 深部结节型 早期--红色病变 中期--棕色病变 晚期--白色病变 斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

卵巢型 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

腹膜型 火焰状红色病变 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

深部结节型 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

早期滤泡、红色病变 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

中期棕色结节状病变 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

晚期腹膜缺损、白色病变 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

5、发病机制 子宫内膜种植学说 淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说 免疫学说 遗传 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

子宫内膜种植学说 经血逆流→输卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 →经血逆流 剖宫取胎术后→腹壁切口 分娩后→会阴切口 医源性播散 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

经血逆流种植学说 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

淋巴及静脉播散学说 盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织 盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织 如肺、手或大腿的皮肤和肌肉ＥＭ 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

体腔上皮化生学说 体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 。 无充分的临床或实验依据 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

免疫学说 大部分女性经期有经血逆流，而只有少数人发生本病，因而认为免疫紊乱时发生本病。 血Ig G、抗子宫内膜自身抗体↑ 子宫内膜Ig G、补体C3沉积率↑ 巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

6、高危因素 年龄：26-40岁 月经情况：初潮早，周期小于27天，经期大于8天，伴原发性痛经（经期负担重、经期性交亦是诱发因素） 生育少、生育晚或不孕：妊娠有保护作用。 盆腔手术史：刮宫，剖宫取胎，剖宫产，肌瘤剥出术等 家族史，家族倾向性 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

7、病理特点 特点： 远处转移和种植生长能力 基本病理变化 异位内膜→卵巢激素的变化→周期性出血 周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连形成 病变区出现紫褐色斑点或小泡 大小不等的紫蓝色实质结节或包块 卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst) 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

巨检 卵巢：巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。 腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶 约80％患者病变累及一侧卵巢， 其中50％同时波及双侧卵巢。 腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶 输卵管：粘连甚至扭曲,伞端闭锁。 宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失 宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

正常盆腔结构 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

卵巢巧克力囊肿 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

盆腔粘连 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

宫骶韧带处水泡状病变 子宫直肠陷凹封闭 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

宫颈6点处蓝色结节位 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

镜下 子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。 少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 。 少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 。 　 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

8、临床表现 症状（SYMPTOM） 继发性痛经--典型症状 慢性盆腔痛 性交痛 不孕--高达40％ 进行性加重 程度与病灶大小不一定成正比 组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 黄体期功能不足、LUFS 、自身免疫反应 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

月经失调 其他特殊症状 经量增多、经期延长或经前点滴出血 与卵巢无排卵、黄体功能不足有关 腹泻或便秘 尿痛和尿频 肛门坠胀 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

体征 （SIGN） 子宫多后倾固定 痛性结节 附件增厚或囊性偏实不活动包块 紫蓝色斑点、小结节或包块 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 附件增厚或囊性偏实不活动包块 紫蓝色斑点、小结节或包块 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

9、诊断 育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史 触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 B型超声检查：卵巢内膜异位囊肿 CA125值测定 ：一般在200u/ml以下 腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳方法 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

EM分期（R-AFS评分） 4* 9 29 114 * Revised AFS Score Stage I (Minimal) Stage II (Mild) 4* 9 Stage III (Moderate) Stage IV (Severe) 29 114 * Revised AFS Score 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

Stage I (minimal) 1 – 5. Stage II (mild) 6 – 15. Revised AFS 1985 Stage I (minimal) 1 – 5. Stage II (mild) 6 – 15. Stage III (moderate) 16 – 40. Stage IV (severe) > 40. 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

10、鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多 盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。 子宫腺肌病 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

根据年龄、症状、病变部位和范围、生育要求综合考虑，提倡个体化治疗 11、治疗 根据年龄、症状、病变部位和范围、生育要求综合考虑，提倡个体化治疗 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

治疗原则 期待疗法 症状轻微者，定期随访 药物治疗：内分泌治疗 目的：控制症状、解决生育。 适于：病情轻无明显卵巢异位囊肿者。 疗程：3～9个月。 手术治疗 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

药物治疗 作用机制 抑制卵巢功能 异位内膜增殖停止 对抗雌激素 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

假孕疗法：高效孕激素 假绝经疗法： 抑制GnRh，使内膜萎缩及至闭经 甲羟孕酮20～50mg/日，连续6个月。 使体内E2下降，内膜萎缩致闭经。 丹那唑600mg/日，分3次口服，从月经第2天开始，连续6～9个月。 有肝功能损害者不宜服用 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者 三苯氧胺：抗雌激素药物 米非司酮：孕激素的抑制剂 药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

GnRH-a 可逆的药物去势 消耗下丘脑－垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH↓ FSH↓，抑制卵巢E2，P释放，使体内雌激素水平处于绝经状态。 更年期提前，骨质疏松，代谢失常 停药3-6个月后复发 常用药名：诺雷德、抑那通、达菲林、达必佳 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

手术治疗 保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进行 保留卵巢功能手术 适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。 保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进行 保留卵巢功能手术 适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。 根治性手术 适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者。 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

腹腔镜手术 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

保守性手术（保留生育功能） 适应证：年轻、有生育要求的轻中度病变患者 目的： 术式：病灶破坏，粘连分解，囊肿剥除 去除病灶，恢复正常解剖，缓解盆腔疼痛 保留生育功能 术式：病灶破坏，粘连分解，囊肿剥除 术后复发率：15％－45％； 再次手术率：10％－25％； 有效率：80％－90％。 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

内膜囊肿剥除术 卵巢 切开卵巢 输卵管 手术结束 剥除囊壁 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

半根治性手术（保留卵巢功能） 适应证：较年轻、无生育要求的中重 度患者。 术式：切除子宫，保留卵巢或切除一侧附件 有效率：80％。 适应证：较年轻、无生育要求的中重 度患者。 术式：切除子宫，保留卵巢或切除一侧附件 有效率：80％。 术后3－5年复发率：13％－40％。 再次手术率：20％。 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

根治性手术 适应证：年龄较大、无生育要求的重度患者。 术式：全子宫＋双附件切除，所有病灶切除 术后复发率：极少，仅1.1％。 卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留 亦将逐渐萎缩退化以至消失。 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

药物与手术联合治疗 先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。 术后亦可药物治疗2—3个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发。 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

中医药治疗EM 基本病机：瘀血阻滞胞宫冲任 治疗原则：活血化瘀 外感内伤 离经之血致经乱 脏腑失调 血瘀于内 气血失调致不孕 脉络不通致痛经 冲任损伤 离经之血致经乱 气血失调致不孕 脉络不通致痛经 瘀血日久成癥瘕 血瘀于内 血不归经 治疗原则：活血化瘀 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

气滞血瘀 主证：经前或经期小腹胀或刺痛，疼痛拒按， 经行不畅，块下痛减胸闷乳胀，肛门 坠胀。 治法：理气行滞，活血化瘀。 方药：膈下逐瘀汤加减 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 香附 乌药 甘草 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

寒凝血瘀 主证：经前或经期小腹冷或绞痛，拒按，得 温痛减，月经延后，色黯有块。 治法：温经散寒，活血化瘀 方药：少腹逐瘀汤加减 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

热郁血瘀 主证：经前或经期发热，腹痛拒按，月经提 前，量多色深，质稠有块，烦躁易怒。 治法：清热凉血，活血化瘀 方药：小柴胡汤合桃仁承气汤加丹皮、红藤、 败酱草。 柴胡 黄芩 半夏 人参 甘草 生姜 大枣 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

主证：经前或经后小腹坠痛，喜揉喜按，量或 气虚血瘀 主证：经前或经后小腹坠痛，喜揉喜按，量或 多量多色深，质稀有块，气短神疲。 治法：温阳益气，活血化瘀 方药：举元煎合桃红四物汤加减 黄芪 人参 升麻 白术 炙甘草 桃仁 红花 当归 熟地 芍药 川芎 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

肾虚血瘀 定，量或多或少，色黯有块，阴冷不孕。 治法：补益肾气，活血化瘀 方药：归肾丸合桃红四物汤加减 主证：经前或经后腰腹疼痛，阴部空坠，经期先后不 定，量或多或少，色黯有块，阴冷不孕。 治法：补益肾气，活血化瘀 方药：归肾丸合桃红四物汤加减 熟地 山药 茱萸 茯苓 当归 枸杞 菟丝子 杜仲 桃仁 红花 当归 熟地 白芍 川芎 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

（1）中成药：丹参注射液、桂枝茯苓丸等。 （2）中药灌肠：三棱、莪术、红藤、败酱草 等保留灌肠，每晚1次，经期停用。 （3）局部上药：包块位于直肠子宫陷凹，乳 香、没药等研末于经净后置于阴道 后穹隆处。 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

预防及护理 情志：调畅情志，忌食生冷。 经期：减少剧烈运动，避免性生活。 人流：避免和减少人工流产。 防止经血逆流：消除逆流因素，经期避免妇检等。 手术：避免手术操作引起的内膜异位。 避孕：适龄婚育，药物避孕减少子宫内膜异位症的发生机会。 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪

谢 谢！ 2006-11-10 子宫内膜异位症 齐聪