BDRC教育與諮商：醫療復原觀點看海洛因治療 李思賢教授 國立台灣師範大學健康促進與衛生教育系

生物、心理、社會 人們使用毒品的原因有 實驗、消遣、娛樂、或尋求快感 自行治療（以緩解疼痛、壓力及精神焦慮和憂鬱） 同伴社會比較的壓力、社會/環境壓力 上癮或依賴 2

生物、心理、社會 藥品濫用易感性取決於生物/遺傳、心理、社會以及環境等諸多因素，因此，藥物使用基本上可視為一種獲得或習得的習慣或惡習。 藥物使用或戒除是每個個體的自主選擇 藥物使用和與之相關的行為（包括藥物的獲取、藥物服用的慣用方式和準備、藥物使用相關的生活方式）變得日益強化（獎賞感和快感），結果形成了對藥物的渴求、強迫行為、失控以及難以戒除等問題，且不計負面後果。 通過強調或加重藥物使用的負面後果，可以強化停用藥物的動機，藥物越用越多的生活方式可以逐漸好轉。 3

心理與醫療角度 儘管毒品使用的生物-心理-社會模型提供了相關因素的豐富背景，但它可能導致該問題的汙名化，同時作為有效治療的起點過於複雜。 從簡單的心理與醫療角度分析藥物濫用問題，可減弱問題的汙名化程度，提出一種直接的、建立在心理與醫學基礎上的治療方式。 廣泛的科學研究支持 大幅提高治療的成效 得到病人的接受/喜歡 4

海洛因 vs. 其他毒品 依賴性 生理傷害 5 D . Nutt, L . King, W . Saulsbury, C . Blakemore (2007). Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. The Lancet, 369, 1047 – 1053.

6 The natural history of narcotics addiction among a male sample (N = 581). From: Yih-Ing, et. al., 2001. A 33-Year Follow-up of Narcotics Addicts. Archives of General Psychiatry, 58:503-508) 6 6

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使用、濫用、還是依賴？ 人們最初開始使用毒品是因為 人們繼續使用毒品是因為 儘管有些人可以在較長一段時間內偶爾使用毒品 實驗、消遣、娛樂、或尋求快感 治療（以緩解疼痛、壓力、精神焦慮、憂鬱） 同伴/攀比壓力、社會/環境壓力 人們繼續使用毒品是因為 依賴/上癮 儘管有些人可以在較長一段時間內偶爾使用毒品 尤其是酒精、大麻或甚至安非他類興奮劑或古柯鹼 而海洛因的使用卻有著明顯不同的模式 開始使用海洛因後，大多數人會在短期試用後停止使用或形成依賴性 9

鴉片類毒品使用時間 Functional State “High” “Normal” “Sick” 依賴 早期使用 用藥過量 Opiate use 10

Injecting Chasing 11 11

使用方式與大腦中毒品濃度 12 Source: The Brain: Understanding the Neurobiology of Addiction National Institute on Drug Abuse, NIH 12 12

Localization of opiate binding sites within the brain and spinal cord 13 13

Localization of opiate binding sites within the brain and spinal cord 14 14

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大腦疾病 鴉片類物質附著在腦受體上並模仿身體對疼痛或壓力做出反應時產生的自然內啡肽的行為。 鴉片類物質會影響多個腦區，包括 動機與獎賞感 壓力與疼痛感 使用鴉片對大腦產生的長期影響包括神經元變化以及腦神經化學變化，表現為耐藥、依賴和停藥症狀（不用時）。 患有鴉片依賴症的個人大大減弱了對藥物使用及相關行為的自主控制能力。 20 20 20

海洛因依賴 在某些臨床特徵、預後或處理方面，與糖尿病、高血壓或其他身體障礙相似 社會因素（如：文化、家庭、同伴、環境等） 慢性失調，具有較高的持久、復發和多次復發風險 在某些臨床特徵、預後或處理方面，與糖尿病、高血壓或其他身體障礙相似 多因素病因 社會因素（如：文化、家庭、同伴、環境等） 心理因素（如：成長環境、情感挫折、經典型和操作性條件反射） 精神並存疾病（如：憂鬱、焦慮） 基因風險 可明確識別的神經生物學成分 對神經化學和腦內獎賞、焦慮和壓力系統產生的急性和慢性影響 21 21 21

海洛因依賴的後果 腦內獎賞系統和高級執行功能紊亂 特定的行為風險模式 增大了應對壓力或體驗自然獎賞的難度，情感和應付能力減弱 動機和動力減弱 認知功能受損（學習和記憶、決策及解決問題） 特定的行為風險模式 感染HIV、HCV、TB和STD等傳染病的風險增大 對總體健康狀況產生不利影響 對個人履行家庭（如父母、配偶）和社會職責的能力產生不利影響 干擾職業和/或教育 暴力與犯罪 22 22 22

危險行為 = 疾病症狀 23

危險行為 不安全的注射行為 共用注射設備和材料 因中毒或停藥症狀損傷決策能力 不安全的性行為方式 重複使用自用針頭和/或設備 無效的清潔手段 藥品製備階段無消毒的過程和隨身用具（髒水、爐子、過濾裝置等） 共用注射設備和材料 限制購買針頭和注射器 害怕攜帶注射設備被員警抓捕 因中毒或停藥症狀損傷決策能力 冒險以減輕停藥症狀或滿足渴望 對其他藥物使用者做出的冒險決定的後果易感 對任何藥物使用機會表現出衝動性反應 不安全的性行為方式 24

心理與醫療角度 藥物使用導致重要大腦功能紊亂，產生 延長藥物使用可導致心理依賴 一心想著藥物、渴望 雖有副作用仍繼續使用 失控：強制使用、無法停用或戒除、用量超過劑量或在不計畫用時使用 延長藥物使用可導致心理依賴 耐藥性 戒除後的停藥症狀 採用簡單的醫療模型，由醫療專業人員（醫生、治療專家、顧問人員）作為專家為‘患者’提供診斷、預防、預後和痊癒服務，提出強制治療概念，幫助其從鴉片依賴症中有效康復。 25 25

慢性病的有效治療 進行藥物治療，以減輕/穩定疾病的症狀 監測治療的進展或者病症的復發 生活方式的轉變 讓病人積極參與到他/她自己的治療當中 比如，注射胰島素或者每天服用藥物以降低血壓 監測治療的進展或者病症的復發 自我監測糖度或血壓，或者拜訪醫學專業人員 生活方式的轉變 儘量避免那些可能導致症狀復發/惡化的事情或場合 改變飲食習慣和活動量，養成良好的生活習慣，以利於持久恢復 讓病人積極參與到他/她自己的治療當中 家庭、朋友、社交群體或者社會支持病人為復原而做的努力 26

慢性病的有效治療 生活方式的轉變 讓病人積極參與到他/她自己的治療當中 家庭、朋友、社交群體或者社會給予病人為復原所做的努力的支持 儘量避免那些可能導致症狀復發/惡化的事情或場合 改變飲食習慣和活動量，養成良好的生活習慣以利於持久恢復 讓病人積極參與到他/她自己的治療當中 家庭、朋友、社交群體或者社會給予病人為復原所做的努力的支持

Pancreatic gland The pancreatic gland is located roughly in the same location as the belly button, and it secrets the hormone called insulin 28

海洛因依賴的治療 基於醫藥的全面綜合治療，結合藥物、諮詢和生活方式的改變，對於降低發病率和死亡率是很有效的，同時還可以改善健康、職業、社會、家庭以及法律上的功能 對鴉片依賴的治療可能會很困難 對於大多數有鴉片依賴症的個人來說，快速的或者短期的解決方案是無效的（復發率很高） 很多有鴉片依賴症的個人需要多管齊下的治療和/或長期治療 然而，以上特點與慢性病的其他醫療方案並沒有什麼不同 29

慢性病的治療 胰島素依賴型糖尿病 藥物依賴型高血壓 哮喘 順從藥物治療方案：<50% 順從飲食與足部保健: <30% 12個月之內減退(MD, ER, hosp): 30%-50% 藥物依賴型高血壓 順從藥物治療方案： <30% 健康飲食： <30% 12個月之內減退 (MD, ER, hosp): 50%-60% 哮喘 12個月之內減退(MD, ER, hosp): 60%-80% 30 30 30

治療藥癮的有效方法 治療（美沙冬或者丁基原啡因），非常有效並能導致 很高的治療接受性和維持率 無長期不良反應 非法藥物使用的明顯減少 犯罪活動的明顯減少 死亡率的戲劇性減少 HIV感染率的下降 內分泌和免疫系統功能的正常化 很高的治療接受性和維持率 無長期不良反應 31

治療=替代 病人和提供治療的人員經常按照字面意思來理解“替代治療”這個概念 有效的治療並非是一種替代療法，目標、過程和手段（藥物治療）不一樣 海洛因 美沙冬（或者丁基原非因) 睡眠 苯二氮平類藥物/安眠藥和鎮靜劑 情緒  苯丙胺類興奮劑 (ATS) … 有效的治療並非是一種替代療法，目標、過程和手段（藥物治療）不一樣 32 32 32

Plasma methadone levels Plasma methadone levels in an individual maintained on 100 mg/day. (From Kreek 1973)

藥癮治療的目標 戒毒治療，目標是為了幫助個人 對大多數人來說，治療是一個長期的過程，涉及到旨在戒毒的多重干預活動 停止或者減少毒品使用 減少與毒品使用有關的危害 完成他們在家庭、工作和社會當中的生產功能 對大多數人來說，治療是一個長期的過程，涉及到旨在戒毒的多重干預活動 在藥癮治療過程中，每個人進步的速度各不一樣，因此治療時間的長短並不能預先訂好 一般來講，治療持續的時間越長，效果會越好 34

藥物治療 口服長效藥物治療（比如美沙冬或者丁基原啡因）取代短效的、通過注射、追龍（通過鋁箔加熱吸入海洛因蒸氣即chasing dragon）或抽煙吸食的毒品 維持穩定的血漿濃度，以便為大腦充注安全的鴉片藥物，使大腦停止對海洛因（不安全鴉片)的渴望 把不同的主觀效應與使用鴉片類藥物（海洛因）聯繫起來 口服鴉片類藥物不產生欣快感 如果用的劑量得當，鴉片類劑維持治療可以通過以下作用減少非法藥物使用： 緩和戒毒的不適感 減輕對毒品的渴望 鴉片類拮抗劑維持治療（比如環丙甲羥二羥嗎啡酮）可以減少非法藥物使用 35

Behavioral Drug and HIV Risk Reduction Counseling (BDRC) 著重於直接與藥物使用相關、為數有限的問題上 以短期目標設定和行為契約提供一個規範性辦法處理這些問題 由那些尚未經心理學或社會工作進階訓練的護理或其他醫療人員執行也可以 特別適合設置在訓練有素且經驗豐富的治療不可用的地方 36

認知行為理論由Aaron Temkin Beck (born 1921)和Albert Ellis(1913 – 2007)首創 BDRC的基礎 認知行為理論由Aaron Temkin Beck (born 1921)和Albert Ellis(1913 – 2007)首創 CBT是一個治療的總稱，共享學習理論和認知心理學理論的理論基礎，且使用方法的變化源自於這些理論

BDRC的基礎 社會學習理論和自我效能的概念最初是由Albert Bandura (born 1925)所提出 內/外控的概念由Julian Rotter 所提出 正向心理學是1998 年由Martin Seligman (born 942) and Mihaly Csikszentmihalyi所提

BDRC(行為藥物與HIV風險降低諮商) 高度结構化和清晰明確 病人知道能從治療、諮商員和臨床醫生那裡得到什麼 教育 病人學習新的知識和練習新的技能。 BDRC教育患者 鴉片依賴是一種疾病，及醫學治療此疾病的效果。 改善治療參與和遵守。 增進知識和因應技巧。 提高參加活動替代吸毒。 39

BDRC(行為藥物與HIV風險降低諮商) 提供處方 諮商員選擇目標和活動 正面肯定或增能 強調康復過程中的積極面 不要停留在毒品使用的負面结果或過去和現在的失敗 BDRC使用漸進步驟/逐步成功目標的方法 一步一步來實現行為的改變。 用意在獎勵患者從事與吸毒無關的活動及互動。 40

藥癮治療的目標 對多數藥癮者來說，治療是涉及戒毒的多重干預活動與嘗試，是一個漫長的過程。 戒毒治療的目標是為了幫助他們 停止或者減少毒品使用 減少與毒品使用有關的危害 達成他們在家庭、工作和社會當中的生產功能 在藥癮治療過程中。每個人進步的速度各不一樣，因此治療時間的長短並不能預先訂好 一般來講，治療持續的時間越長結果越好。

諮商與其他行為治療 學習拒絕毒品技巧 Learn Drug Resistance Skills 學習問題解決技巧 Learn Problem Solving Skills 置換與替代 毒品使用活動 Replace Drug Using Activities 增進人際關係 Improve Interpersonal Relationships 增加持續參與 與維持治療動機 Increase Motivation to Enter/Sustain Tx 42 www.drugabuse.gov

總結 (1) 毒品改變大腦中關鍵神經化學過程，導致大腦重要功能的調節異常，形成海洛因依賴型疾病 海洛因依賴在心理與醫療觀點是一種慢性病，成為痼疾、復發重現的風險很高，就像糖尿病、高血壓和其他慢性病一樣 從心理與醫療觀點的角度對海洛因依賴及其相應的醫療模型進行概念化總結，可以減少對藥物濫用問題的汙名化，更有可能使病人積極參與到康復過程中來，達到持續戒除毒癮並完全重返社會的目的。 43 43 43

總結 (2) 儘管從鴉片依賴中復原是很困難的，但是現在已經有了有效的醫學和行為治療方法來治療這種疾病，避免繼續使用毒品的負面後果 藥物治療是很重要的治療方案，可以幫助減少吸毒，但是要想取得完全的復原/重返社會，行為干預是非常關鍵的。 最有效的是對鴉片依賴的綜合治療，涉及到一系列的支援性服務，有助於個人戒毒康復，保護社會群體免遭毒品氾濫及其相關問題的危害。 44 44 44

Thank you so much for listening. 謝謝聆聽！ 李思賢 E-mail: tonylee@ntnu.edu.tw