第九章 凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation-anticoagulation disturbances) 内容纲要： 凝血系统功能异常 抗凝系统与纤溶系统功能紊乱 血管与血细胞的异常 弥散性血管内凝血（DIC）

凝血系统： 1.凝血因子 抗凝血系统： 3.纤维蛋白溶解系统 2.血小板及白细胞和红细胞 3.血管内皮细胞的作用 1.细胞抗凝：单核-巨噬细胞系统 2.血浆抗凝物质： ①组织因子途径抑制物(TFPI) ②抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)与肝素(HS) ③血栓调节蛋白（TM)和蛋白C 3.纤维蛋白溶解系统 4.血管内皮细胞的作用

一、凝血系统(Coagulation system) 第一节 凝血系统功能异常 一、凝血系统(Coagulation system) 参与凝血过程的三要素: 凝血因子 血小板 血管内皮细胞

根据启动因子的不同， 凝血过程有两条通路: 由XII因子活化启动内源性凝血通路 由组织因子启动外源性凝血通路

凝血系统的激活分为三阶段: 凝血酶原激活物形成阶段 凝血酶形成阶段 纤维蛋白形成阶段

外源性凝血系统 Ⅻa Ⅹa TF Ca2+ Ⅶ Ⅶa Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL Ⅹ Ⅹa Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL 凝血酶原 凝血酶 选择通路 Ⅶ Ⅶa Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL 传统通路 Ⅹ Ⅹa Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 ⅩIII ⅩⅢ a 纤维蛋白 多聚体 纤维蛋白单体

内源性凝血系统 Ⅹ Ⅹa Ⅻa Ⅻ Ⅺ Ⅺa Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 PK K HK 胶原 内源性凝血系统 Ⅻa Ⅻ Ⅺ Ⅺa Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL Ⅹ Ⅹa Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 ⅩⅢ ⅩⅢ a 纤维蛋白 多聚体 纤维蛋白单体

二、凝血因子异常 遗传性凝血因子缺乏 缺乏FⅦ -血友病甲 缺乏FⅨ-血友病B 缺乏FⅪ-血友病C 获得性凝血因子减少 生成障碍：肝功能障碍，Vit k缺乏 消耗增多：DIC

第二节抗凝血系统和纤溶系统 一、抗凝血系统 单核—巨噬细胞系统 清除活化的凝血因子 肝细胞 清除促凝物质(内毒素等) (一) 细胞抗凝(Anticoagulant effect of cells) 清除促凝物质(内毒素等) 单核—巨噬细胞系统 清除活化的凝血因子 肝细胞

(二) 体液抗凝 1.血浆抗凝物质 组织因子途径 灭活凝血因子 抑制物(TFPI) Ⅶa和Ⅹa 抑制ⅡⅦⅨ ⅩⅪ Ⅻ ⅫI 的活性 （血管内皮细胞合成） 灭活凝血因子 Ⅶa和Ⅹa 抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ) 与肝素(HS) （肝和内皮细胞合成） 抑制ⅡⅦⅨ ⅩⅪ Ⅻ ⅫI 的活性

2.血栓调节蛋白和蛋白C系统 PC （Thrombomodulin, TM and protein C，PC) （肝脏合成） TM APC灭活Ⅴa Ⅷa, 抑制凝血酶原激活物的形成 抑制Ⅹa与血小板结合 灭活纤溶酶原激活物抑制物 TM （内皮细胞上 凝血酶的受体） 抑制凝血酶的的活性 加强蛋白C的作用 使凝血酶由促凝转向抗凝

1. PC灭活Ⅴa 、Ⅷa 抑制Ⅴa和Ⅹa组成凝血酶原激活物 3.蛋白S存在内皮细胞和血小板细胞膜上,可能是蛋白C的受体,加强蛋白C的作用 4.血栓调节蛋白(thrombomodulin, TM) 是内皮细胞膜上凝血酶的受体,可降低凝血酶的活性、加强蛋白C的作用 、促其释放t-PA,使促凝转为抗凝

凝血酶－TM复合物 PC APC 灭活Ⅴa、Ⅷa 抑制Ⅹa的活性 刺激VEC释放t-PA

(fibrinolytic system) 二.纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system) 由纤溶酶原(PLg)、纤溶酶原 激活物(PAs)、纤溶酶原激活抑制 物(PAIs)和α2抗纤溶酶(α2－PI) 等因子构成。

纤溶酶原 纤溶酶 纤溶系统的激活与抑制 水解纤维蛋白(原) FDP 水解各种凝血因子及其它血浆蛋白 纤溶酶原激活物： 抑制物： 补体C1抑制物 PAI-1 α2抗纤溶酶、α2巨球蛋白 内源性：PK-Ⅺa-HK-Ⅻ a 、凝血酶 外源性：t-PA、u-PA 纤溶酶原 纤溶酶 水解纤维蛋白(原) FDP 水解各种凝血因子及其它血浆蛋白

第三节血管、血细胞在凝血与抗凝血中的作用 一、血管内皮细胞 (一）抗凝血作用 1.正常时不表达TF,可产生TFPI防止局部凝血的扩大 2.产生扩血管物质如PGI2、NO等，防止血小板的活化 3.产生tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶 4.表达的硫酸乙酰肝素与AT-Ⅲ结合发挥抗凝血作用 5.表达TM，通过TM-PC系统产生抗凝作用 6.产生α2巨球蛋白等抗凝物质 （二）促凝作用 上述抗凝作用失调既产生促凝作用

(Effect of platelets on blood coagulation) 二、血小板在凝血中的作用 (Effect of platelets on blood coagulation) 凝血因子和凝血酶原活化的反应场所 释放纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）等促进凝血 直接活化凝血因子 释放5-HT、ADP、组胺等损伤内皮细胞，促进凝血过程。

凝血与抗凝血功能紊乱 凝血因子减少、血小板数量增 多、大量红细胞破坏和血管内 皮细胞损伤等过程。 一、凝血活性过强 (Hypercoagulation) 可见于凝血因子增多、抗 凝血因子减少、血小板数量增 多、大量红细胞破坏和血管内 皮细胞损伤等过程。

(Blood coagulation impairment) 二、凝血功能障碍 (Blood coagulation impairment) 可见于凝血因子减少、病理 性抗凝物生成、纤溶活性亢进、 血小板减少、血小板功能缺陷和 血管止血功能障碍等。

intravascular coagulation，DIC) 第四节 弥散性血管内凝血 (Disseminated intravascular coagulation，DIC)

病 例 患儿8个月，于2000年3月20日晨9时以突发高热、呕吐急诊入院。查体：T 39.50C，颈部强直，精神极度萎糜。11时发现全身出现广泛瘀点、瘀斑，且迅速融合成片，皮下出血，继以片状坏死。面色灰暗，唇周及指端紫绀，四肢厥冷，脉搏细速，血压下降。 实验室检查：白细胞20×109/L，中性粒细胞85%-90%，血小板减少。据了解近期本村曾有流脑病例的发生。

腰穿：颅内压升高，脊液清亮，细胞数、蛋白、糖量亦无改变 细菌学检查：皮肤瘀点和脑脊液沉淀涂片检查检脑膜炎球菌阳性。 13时患儿循环呼吸衰竭经抢救无效死亡。 尸检:全身脏器及浆膜多发性出血，以脑出血最为严重 诊断:1.流行性脑脊髓膜炎（爆发型中的休克型）2. DIC 3.感染性休克

(Disseminated intravascular coagulation, DIC) 弥散性血管内凝血 (Disseminated intravascular coagulation, DIC) 致病因子作用下,凝血因子和血小板被激活, 大量促凝物质入血，凝血酶增加，微循环中广 泛性微血栓形成，使凝血因子和血小板被消耗， 继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出血、 休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现 的危重临床综合征。

一、DIC的病因 (Causes of DIC) 肿瘤、妇产科疾病、组织创伤手术和 急性白血病等也是其常见病因。

二、DIC的发病机制 （一）组织因子释放 启动凝血系统 外科创伤 组织因子 释放 DIC 产科疾患 恶性肿瘤

（二）血管内皮细胞损伤 凝血、 抗凝调控失调的机制 内皮细胞受刺激或损伤 激活凝血系统 DIC 表达TF XII因子 激活 内皮细胞tPA （二）血管内皮细胞损伤 凝血、 抗凝调控失调的机制 内皮细胞受刺激或损伤 MT/PC HS/AT-Ⅲ 功能降低 TFPI生成减少 XII因子 激活 内皮细胞tPA PAI-1 血小板 粘附聚集 表达TF 激活凝血系统 DIC

(三）血细胞的大量破坏 血小板被激活 1.红细胞的大量破坏 释放内源性ADP-血小板黏附聚集 红细胞损伤释放磷脂，浓缩并局限Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 等凝血因子 2.白细胞的破坏或激活 白细胞激活释放溶酶体酶损伤血管基底膜和基质 白细胞激活释放组织因子和炎症介质刺激单核与中性粒细胞也表达组织因子 3.血小板的激活

（四）促凝物质入血 蛇毒、急性出血坏死型胰腺炎、 胰腺癌时，可有大量胰蛋白酶 入血直接激活凝血酶原。

严重感染致DIC的可能因素 ET及严重感染时炎症细胞因子作用于内皮细胞表达TF增加，而血栓素调节蛋白（TM）和硫酸乙酰肝素（HS）减少 严重感染时炎症因子可激活白细胞 炎症因子可使血管内皮细胞tPA产生减少、PAI-1增多

严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等 三、影响DIC发生发展的因素 (一) 单核巨噬细胞系统功能受损 严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等 单核巨噬细胞系统功能“封闭” 清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低 促发DIC

(二) 肝功能障碍 (Hepatic insufficiency) 释放组织因子 肝脏损伤 抗凝血酶生成减少 凝血因子生成减少

(三) 血液高凝状态 （一）妊娠 1.妊娠三周起凝血因子、纤溶酶原 激活物抑制物增多 2.AT-Ⅲ 、t-PA 、u-PA减少 （二）酸中毒 1.内皮细胞受损 2.凝血因子活性增加，肝素的抗凝活性下降，血小板的聚集性增强

(Disorder of microcirculation) (四) 微循环障碍 (Disorder of microcirculation) 血小板黏附 微循环障碍 内皮细胞损伤

四、DIC的分期和分型 （一）分期 1.高凝期 2.消耗性低凝期 3.继发性纤溶亢进期 （二）分型 1.按发病快慢分 2.按代偿情况分

(Hypercoagulable stage) (一) 高凝期 (Hypercoagulable stage) 各脏器微循环毛细血管和小静 脉中广泛微血栓形成。

(Consumed hypocoagulable stage) (二) 消耗性低凝期 (Consumed hypocoagulable stage) 血液中凝血物质过量消耗，致 凝血性能降低，同时随凝血激活而 继发激活纤溶系统。

(Secondary fibrinolytic stage) (三) 继发性纤溶亢进期 (Secondary fibrinolytic stage) 水解多种凝血因子和纤维蛋 白，纤维蛋白降解产物 (FDP) 还具有强抗凝作用。

五、DIC的功能代谢变化 （一）出血 1.凝血物质被消耗而减少 2.纤溶系统激活 3.FDP形成 DIC出血（腹主动脉瘤）

（3）多数片断与血小板膜结合，降低其黏附、聚集、释放反应导致出血 FDP的作用： （1）X、 Y 、D片段妨碍纤维蛋白单体的聚合 （2）Y、 E片断有抗凝血酶的作用 （3）多数片断与血小板膜结合，降低其黏附、聚集、释放反应导致出血

“3P”试验（鱼精蛋白副凝试验）： 主要监测血浆中FDP的X片断，鱼精蛋白入血浆—鱼精蛋白与FDP结合—使FDP与纤维蛋白单体分离，纤维蛋白单体彼此聚合凝固形成白色沉淀，不需酶而形成纤维蛋白的现象称副凝试验，DIC者呈阳性 D-二聚体检查： D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物，是反映继发性纤溶亢进的重要指标，也用于血栓性疾病溶栓疗法的监测

(Organs insufficiency) (二) 脏器功能障碍 (Organs insufficiency) 广泛微血栓形成，器官组织缺血、缺氧 微血栓溶解引起缺血-再灌注损伤 细胞因子和生物活性物质生成和释放 重要器官发生严重功能障碍，致华-佛综合 症、席汉综合症等

(三)休克 (Shock) 1.微血栓栓塞血管 回心血量减少 2.出 血 血容量减少 3.冠脉微血栓栓塞 心肌供血减少

4.缺血、酸中毒 损伤心肌 抑制心肌舒缩 5.扩血管物质及 FDP使血管扩张 血管容积增大

(Microangiopathic hemolytic anemia) (四) 微血管病性溶血性贫血 (Microangiopathic hemolytic anemia) 因微血管内纤维蛋白性血栓 形成，使红细胞受机械力作用而破 裂所引起的贫血，称为微血管病 性溶血性贫血。

裂体细胞： DIC引起溶血性贫血时，外周血涂片中出现一些形态各异的红细胞，其外形呈盔形、新月形、星形等，统称为裂体细胞。 血流冲击 纤维蛋白丝

DIC血象（裂体细胞）

六、DIC防治的病理生理基础 (一) 积极防治原发病 (二) 改善微循环 (二) 建立新的凝血与抗凝间的动态平衡 1.抗凝治疗（高凝和消耗性低凝期） 2. 保护重要脏器功能 3. 补充凝血物质 4. 适当的抗纤溶治疗

思考题 1.名词解释：DIC 、微血管病性溶血性贫血、裂体细胞、 “3P”试验 2.严重感染容易引起DIC的机制? 3.为什么妊娠末期发生胎盘早期剥离或羊水栓塞容易引起DIC？ 4.DIC引起出血的机制？ 5.DIC的常见病因和发病机制？ 6.DIC引起休克的机制？