带下病 主讲者： 齐聪 教授 2006/5/5

病例探讨 彭xx，女，25岁，护士职业，未婚，有性史。 主诉：带下量多与外阴部瘙痒反复发作已半年。 现病史：半年来，经前觉阴痒有量多白色分泌物，经后左下腹痛伴黄色分泌物量多及阴部瘙痒。近一个月，分泌物由白转黄，量多味腥且时有左下腹固定点牵扯痛，走路转身加剧。西医诊断为阴道炎，以抗生素及阴道栓剂治疗后仍易复发。

过去史及个人史 有十二指肠溃疡史。 生活习惯：日夜颠倒轮三班，吃饭时间不固定。 个性：易紧张，但脾气尚好。 经产史：G1P0(3年前人流1次)，LMP: 11/1，PMP: 9/26，I/D: 30+/5-7 days,月经偶尔延期，量少一年多，色鲜红，有少许血块，经前腰酸，无经痛。

四诊：望、闻、问、切 望诊：精神可，体型偏瘦。面色白，唇色红，左脸颊少许痤疮，色红。舌体大小正常，微有齿痕，舌尖偏红，有朱点，边尖少苔，舌中后苔黄腻。 闻诊：无特殊气味，语音清晰，尚称有力。 问诊：易疲倦，怕冷，冬天手足冰凉。偶有前额及巅顶疼痛多年，疲劳后加剧，不易入睡，偶有胃脘闷痛，无心悸，夜尿1-2次，纳可。无自汗盗汗，无身重，无阴道干涩活捉热感，大便1-2日一行。 切诊：左弦滑，右弦。

妇科检查： 外阴：潮红 阴道：畅，黄色分泌物

实验室检查 2005/5/23 尿常規: 正常 2005/10/11 CA-125: 3.98U/mL

诊断 中医: 1.带下 2. 腹痛 3.月经过少 证型 肝脾肾不足、气血两虚、湿热瘀结于下焦 西医: 1. 感染性阴道炎 2. 盆腔炎可能 3. 月经过少

什么是带下病？ 带下病是指带下量增多或减少，色、质、气味异常，或伴有全身或局部症状者。 带下明显增多者称为带下过多，带下明显减少者称为带下过少。

带下病概述 正常带下：是指正常妇女，从青春期开始，阴道内流出的少量质粘、无色、无臭的液体，绵绵不断以润泽阴道。 广义与狭义 生理与病理 广义：泛指经带胎产杂等多种妇科疾病(带下医） 狭义： 生理与病理 生理性带下：经行前后、排卵期、妊娠期均有生理性带下增多 病理性带下：相当于西医的阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等表现为带下异常者。

历史沿革 《黄帝内经·骨空论》首见 “带下”之名。 《诸病源候论》专列“带下候”，明确提出带下病之名，并论述其病因病机。 《傅青主女科》列为首卷，并按五色带分别论述，并认为“夫带下俱是湿证”。

病理性带下表现： 量：明显增多 色：即白、黄、赤、青、黑五色带下， 质：或稠或稀；或如涕如水；或如豆渣样； 气味异常：或有腥臭、恶臭气者． 或伴有全身或局部症状者。

致病因素－－湿邪 湿邪影响任、带二脉，导致带脉失约，任脉不固，湿浊下注而成。 湿邪有内外之别 外湿：外感湿邪 内湿：指由脾虚失于健运，肾虚失于固藏，所产生的病理产物。

病因病机 脾虚： 肾阳虚： 阴虚挟湿 湿热下注： 热毒蕴结： 饮食不节，劳倦过度，忧思气结，损伤脾运。 禀素肾虚，或房劳多产。 肾阴偏虚，虚火伤及任、带 湿热下注： 脾虚湿盛，郁久化热或肝郁化火，肝热脾湿 热毒蕴结： 经期产后不洁，或术后感染湿毒

带下病诊断 病史： 临床表现 检查 经期产后余血未净，摄生不洁或不禁房事，或妇科手术后感染邪毒史。 带下增多，伴有带下的色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或有尿频尿痛等症状。 检查 妇科检查：急性期有明显的体征 辅助检查：明确病原体。

鉴别诊断 带下呈赤色时与经间期出血、经漏鉴别 带下呈赤白带或黄带淋漓时与阴疮、子宫粘膜下肌瘤鉴别 带下呈白色时与白浊鉴别

辩证要点 颜色：色深（黄、赤、黄绿）多属湿热或湿毒、热毒。色淡（白、淡黄）多属虚寒。 性质：带下量多，色白质稠，多属脾虚。量多质薄，清稀如水，多属肾气虚、肾阳不足。量多质粘稠，色黄或黄白相兼为湿热。 气味：带下有腥味多属虚、属寒。酸秽臭气者则为热甚。带下恶臭难闻，多为热毒内盛之象。

治疗原则 除 湿 为 主 治脾：宜运、宜升、宜燥 治肾：宜补、宜固、宜涩 湿热－－宜清、宜利 有些尚需配合外治法，才能提高疗效。

分型论治---脾虚 主证：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭；+脾虚湿困 治法：健脾益气，升阳除湿 方药：完带汤（《傅青主女科》 白术 山药 人参 白芍 苍术 甘草 陈皮 黑芥穗 柴胡 车前子

完带汤方解 人参、白术、淮山、甘草 益气健脾（白术重在健脾阳，淮山重在健脾阴） 陈皮 苍术 健脾燥湿 陈皮 苍术 健脾燥湿 白芍 柴胡 白芍柔肝，柴胡疏肝解郁，升阳除湿 黑芥穗 入血分，祛风胜湿 车前子 利水渗湿 本方脾胃肝三经同治，寓补于散，寄消于升，而补，散，升，消都为湿邪开路，补虚而不滞邪，全方达到健脾益气，升阳除湿止带的功效。

临床随证加减 湿蕴化热： 带下由白转为黄白相兼，气味腥臭 治则：清热利湿止带 方选：用易黄汤。（《傅青主女科》） 山药 芡实 黄柏 车前子 白果 有肾虚 加 杜仲 续断 菟丝子 带多日久，滑脱不止者 加 金樱子 芡实 乌贼骨 白果

分型论治—肾阳虚 主证：带下量多，绵绵不断，质清稀如水+肾阳虚证 治法：温肾培元，固涩止带 方药：内补丸《女科切要》去白蒺藜 鹿茸（可用鹿角片代） 菟丝子 潼蒺藜 黄芪 肉桂 桑螵蛸 肉苁蓉 制附子 白蒺藜 紫菀茸 加减： 便溏者，去肉苁蓉，加补骨脂 肉豆蔻 带下如崩者，加鹿角霜 莲子 白芷 金樱子

分型论治—阴虚挟湿 主证：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠有气味，阴 部灼热感或阴部瘙痒+阴虚内热证 治法：滋肾益阴，清热利湿 方药：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加芡实、金樱子。 知母 黄柏 山茱萸 熟地 山药 丹皮 泽泻 茯苓 加减： 失眠多梦+柏子仁 酸枣仁 咽干口燥甚＋沙参 麦冬 五心烦热甚＋地骨皮 银柴胡 头晕目眩者＋女贞子 旱莲草 白菊花 钩藤 舌苔厚腻者＋薏苡仁 扁豆 车前草

分型论治—湿热下注 主证：带下量多，色黄或呈脓样，质粘稠有臭气，或带下色白质粘，呈豆渣样，外阴瘙痒，阴痒明显+湿热下注证。 治法：清利湿热，佐以解毒杀虫。 方药：止带方《世补斋·不谢方》 猪苓 茯苓 泽泻 车前子 茵陈 赤芍 丹皮 黄柏 栀子 肝经湿热明显者，用龙胆泻肝汤 湿浊偏盛者，用萆薢渗湿汤

分型论治—热毒蕴结 主证：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，质粘稠，臭秽难闻+热毒蕴结证。 治法：清湿解毒。 方药：五味消毒饮《医宗金鉴》加土茯苓 败酱草 鱼腥草 薏苡仁 蒲公英 银花 野菊花 青天葵 紫花地丁

外治法 外洗法：用洁尔阴、肤阴洁或清热利湿解毒中药煎水来熏洗。 阴道纳药法： 热熨法：火熨、电灼、激光等，治疗宫颈炎。 滴虫性阴道炎：3%硼酸液 念珠菌阴道炎： 3%苏打水 阴道纳药法： 洁尔阴泡腾片、保妇康栓等用于各种阴道炎 双料喉风散、珍珠层粉等用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。 滴虫性阴道炎用灭滴灵。 念珠菌阴道炎抗真菌药。 热熨法：火熨、电灼、激光等，治疗宫颈炎。

病例回顾 彭xx，25岁，带下量多与外阴部瘙痒反复发作半年。 经前觉阴痒有量多白色分泌物，经后左下腹痛伴黄色分泌物量多及阴部瘙痒。近一个月，分泌物由白转黄。 月经偶尔延期，量少一年多，色鲜红，有少许血块，经前腰酸，无经痛。 有十二指肠溃疡史，吃饭时间不固定，工作压力大易紧张。易疲倦，怕冷，冬天手足冰凉。偶有前额及巅顶疼痛多年，疲劳后加剧，不易入睡易醒，夜尿1-2次，偶有胃脘闷痛。 舌有齿痕，舌尖偏红，边尖少苔，舌中后苔黄腻。脉左弦滑，右弦。

辨证分析1： 诊断：带下病：西医：感染性阴道炎 辩证分析： 平素：带下多，色白，舌有齿痕，月经量少 脾气虚，带脉失约，脾失运化，气血不荣 近期：带下色黄，量多味腥，外阴部搔痒色红，左下腹痛，舌苔黄腻，脉弦滑。 湿热下注，结瘀下焦。

肝脾肾不足，致冲任气血不足，带脉失约为本， 辩证分析2： 工作压力大，易于紧张，左脸痤创，脉弦，十二直肠溃疡 肝郁化火，犯胃 夜尿较多，经行腰酸，头痛 肾虚，肝阳上亢 肝脾肾不足，致冲任气血不足，带脉失约为本， 湿瘀互结下较为标，本虚而标实。

辩证论治： 带下色黄，外阴瘙痒色红，苔黄，痤疮，盆腔炎等均属局部有热。带下量多，苔腻则属湿相—局部热重于湿 但是患者较怕冷，喜热饮，且反复用抗生素易伤阳气，整体而言热象并不明显而以虚为主 治疗宜清热利湿，同时补益正气。 在治疗前先鉴别是否肿瘤引起的带下。

肝郁化火 阴虚火旺 带下 带脉失约 任脉不固 湿浊下注 湿热下注 阴痒 盆腔炎 外邪郁而化热（性行为） 肝气犯胃胃脘部闷痛 肝郁化火左脸痤疮 不能化生水谷精微 气血两虚月经量少 血不养心失眠易醒 工作压力大 饮食不节 肝郁化火 阴虚火旺 水湿内停流注下焦 肝郁 带下 脾虚 带脉失约 任脉不固 湿浊下注 湿热下注 阴痒 肾失固藏阴液滑脱 肾虚 湿热内侵 缠绵日久 湿热瘀互结 人工流产史。工作日夜颠倒 盆腔炎 夜尿，经行腰酸 肝阳上亢头痛 外邪郁而化热（性行为）

治则与治法分析 治则：清热利湿祛风，健脾舒肝，兼补肾活血行气 分析： 急则治其标，缓则治其本。 标本兼治 方药：四妙散合完带汤加减

方药分析-四妙散 清热燥湿: 以黄柏为君，清热燥湿，泻火解毒，长于清下焦湿热。苍术健脾燥湿，二药相伍，标本兼顾。 牛膝可活血祛瘀，有益其月经量少及病久入络，补肝肾则是顾其本虚，引血热下行能治肝阳上亢之头痛，血热盛于头面之痤疮。 薏苡仁利水渗湿、健脾、清热排脓，有益其带下炎症之消除及痤疮之改善。

方药分析-完带汤 补脾舒肝，化湿止带 白术、山药补脾祛湿，脾气健运则湿浊得消，山药并有固肾止带之功。 人参补益肺脾之气 白芍柔肝理脾，使肝木条达而脾土自强。 柴胡、荆芥辛散，得白术则升发脾胃清阳，配白芍则舒肝解郁，且风能胜湿。 陈皮理气燥湿，使补而不滞，且可行气化湿。 车前子利湿清热，使湿浊从小便分利 甘草调和诸药，配白芍酸甘化阴，且可缓急止痛。

方药分析—加减 当归补血活血止痛调经，润肠通便。 地肤子清热利湿止痒，善治下焦湿热之阴部瘙痒，与荆芥相配，更加强祛风胜湿止痒之功。 丹参则活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神，与当归、牛膝相配可化久病之瘀，也有助月经量少，失眠的改善。

问题与讨论 傅青主女科如何论带下 为何少用易黄汤治黄带？ 为何不用龙胆泻肝汤？ 带下外治法的使用方法和时机？

傅青主女科论带下 “带下皆是湿证” “带脉者，所以约束胞胎之系也” 病因: “脾气之需，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼” 从脏腑辩证，多属肝、脾，从六淫而论，多属湿、热。 白带: 肝郁脾虚完带汤 (傅青主女科第一病第一方) 黃带: 任脉湿热易黄汤

临床为何少单用易黄汤治黄带？ 傅氏所见黄带属脾、肾、任、带脉亏虚较重，而下焦湿热较轻，属“虚多实少，寒多热少” 因时代变迁，现今因人流、引产、避孕器的使用，检查器具消毒不当、经期用品选择不当等因素，使邪毒由阴部直侵胞宫，致胞脉受损。 此类病人属热者多而寒者少，实多而虚少 用易黄汤则病重药轻，虽有效但不明显 易黄汤：山药、芡实、黄柏、白果、车前子 山藥、芡實能補脾胃，任脈與之相通，故補其臟即補其相通之脈；加白果引入任脈之中； 黃柏清腎中之火，腎與任脈相通，解腎中之火，即解任脈之熱 車前子利水滲濕，使濕有去路 如是則濕熱得解，任脈自安，黃帶自止

为何不用龙胆泻肝汤？ 龙胆泻肝汤的功能是清泻肝胆实火、清利肝经湿热，用于肝胆经实证;此患者病情迁延多时，且又用了很久抗生素，已伤正气，属于本虚标实之证，故用四妙散等平和之药较龙胆泻肝汤合适。 另外此方药多苦寒，对脾胃虚弱、阴虚阳亢之人皆非所宜 组成:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、生地、生甘草、车前子

带下的外治法 阴道塞剂为首选 中药外洗:阴道塞剂疗效不好时 蛇床子、地肤子、苦参、黄柏各一两，砂仁、仙灵脾各三钱，布包煎汤去渣，温水坐浴15分钟

讲 座 结 束！ 谢谢聆听！

带下过少 指带下量减少，导致阴中干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。

病因病机 阴液不足，不能润泽阴户。

主要病因1 肝肾亏损 先天禀不足，肝肾阴虚 房劳多产 耗伤精血 大病久病 年老体弱，肾精亏损 七情内伤，肝肾阴血暗耗

主要病因2 血枯瘀阻 素体脾胃虚弱，化源不足 堕胎多产 暗耗营血 大病久病 产后大出血，血不归经 经产感寒 余血内留

诊断要点 病史：经有卵巢早衰、手术切除卵巢、盆腔放疗、盆腔炎症、反复流产史、产后大出血或长期服用某些药物抑制卵巢功能等病史。 临床表现：带下过少，甚至全无，阴道干涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性交疼痛 ，烘热汗岀，月经错后、稀发、经量偏少，闭经，不孕等。 检查：妇科检查： 辅助检查：阴道脱落细胞检查。内分泌激素测定

鉴别诊断 1 、卵巢功能早衰 2 、绝经后 3 、手术切除卵巢或盆腔放疗后 4 、席汉氏综合征 5 、严重卵巢炎

病机与治则 根本病机：阴血不足 治则：滋补肝肾阴精为主,佐以养血，化瘀

肝肾亏损证 主证：带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛；+肝肾亏损证（头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗岀，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结；舌红少苔，脉细数或沉弦细。 治法：滋补肝肾，养精益血 方药：左归丸（方见崩漏）＋知母 肉苁蓉 紫河车 麦冬 加减 若阴虚阳亢，头痛甚者 +天麻 钩藤 石决明 若心火偏盛者 ＋黄连 炒枣仁 青龙齿 若皮肤瘙痒者＋蝉蜕 防风 白蒺藜 大便干结者＋生地 玄参 何首乌

血枯瘀阻证 主证：带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒；+血枯瘀阻证（面色无华，头晕烟花，心悸失眠，神疲乏力，或经行腹痛，经色紫黯，有血块，肌肤甲错，或下腹有包块）；舌质黯，边有瘀点瘀斑，脉细涩。 治法：补血益精，活血化瘀。 方药：小营煎《景岳全书》＋丹参 桃仁 牛膝 加减：大便干结者，加胡麻仁 首乌 小腹疼痛明显者，加五灵脂 延胡索 下腹有包块者，加鸡血藤 三棱 莪术