老年失眠症的诊断和治疗特点 解放军总医院 王鲁宁 2004年3月

失眠定义 睡眠为一正常生理过程、能力； 失眠为睡眠能力下降； 量不足 质不佳 (失眠唯一症状 影响工作 每周3次 1个月 )

失眠的主要症状 √ 入睡困难 √ 睡眠维持困难 —— 早醒 —— 睡眠间歇性醒来

C.Fernandez,Sleep Disorders in the elderly,2000 psychiatrist meet,USA 一半的患者有入睡困难 入睡困难49% 失眠患者 C.Fernandez,Sleep Disorders in the elderly,2000 psychiatrist meet,USA

老年睡眠特点 ——睡眠量减少，平均6小时 （5.5~6.5小时） ——睡眠质量差，入睡困难，睡眠浅， 易觉醒，次数多，片段睡眠 ——白日短暂打盹（EEG 1—10 秒睡 眠波），微睡（ microsleep） ——常伴有睡眠呼吸暂停和抑郁焦虑症状

——睡眠时相提前，早睡早起 ——不同于年轻人，单时相概日节律 ——似幼儿，多时相，超概日节律

失眠是老年人群中常见疾患 —— 60岁以上9000人调查，半数以上有睡眠障碍 主诉 ——内科,骨科,老干部病房睡眠障碍调查 53- （Foley U.S.A） ——内科,骨科,老干部病房睡眠障碍调查 53- 77%睡眠障碍 (陈彦方教授 2004)

老年人失眠原因诸多 ——生理原因 (松果体萎缩) ——社会因素（社交活动减少 日照减少） ——内科、精神疾病（心衰、糖尿 病、 抑 ——社会因素（社交活动减少 日照减少） ——内科、精神疾病（心衰、糖尿 病、 抑 郁） ——药物影响（司吉宁、支气管扩张剂、β 受体阻滞剂、 金纳多、 抗生素）

以失眠为主要表现的其他睡眠障碍 （老年人多见） 睡眠呼吸暂停 不安腿综合征 日落综合征 快速眼动睡眠行为障碍

不安腿综合征 静息情况下肢体难以名状的不适，行走、活动、糖尿病、周围神经病、帕金森氏病（PD）、维生素缺乏、肾衰等。 可能与多巴胺功能有关。

治疗：左旋多巴、普拉克索、苯二氮卓类、卡马西平、丙戊酸钠、阿米替林有效 夜晚多见，下肢＞上肢，入睡困难，转醒 治疗：左旋多巴、普拉克索、苯二氮卓类、卡马西平、丙戊酸钠、阿米替林有效 一般抗抑郁药加重症状

日落综合征（Sundown syndrome） 限定时间（傍晚）出现意识水平下降（烦躁不安 幻觉）

原因 缺乏光照 痴呆（AD） 电解质紊乱 戒酒 药物（镇静） 处理 限制白天小睡 日光浴 加强光照 必要时抗精神药物 如甲硫达嗪

快速眼动睡眠行为障碍 REM期时肌肉弛缓，与梦境相关的复杂运动

原因不明 与增龄有关 PD（前 后）、多系统变性、脑血管病、老年痴呆等 药物影响（抗抑郁药 SSRI 等），安眠药

症状 治疗 60-70岁老人多见 睡眠一小时后各种粗暴不自主动作，伴噩梦境（骨折 坠床） 多导睡眠图REM－肌电动作电位，除外epi 睡眠一小时后各种粗暴不自主动作，伴噩梦境（骨折 坠床） 多导睡眠图REM－肌电动作电位，除外epi 治疗 氯硝安定 三环抗抑郁药 卡马西平 等

抗失眠药物治疗原则 入睡困难——短效抗失眠药物 睡眠维持障碍——中或长效抗失眠药物 有时需要几种药物联合应用

常用苯二氮卓类药物分类 分类 常用药物 半衰期 主要优势 主要缺点 短效 （T1/2<6hr） 多美康 三唑仑 1.5-2.5hr 起效迅速 醒后宿醉不明显 作用维持时间短 中效 (T1/26-24hr） 舒乐安定 佳静安定 奥沙西泮 17hr 12-15hr 6-10hr 作用维持时间长 醒后宿醉明显 长效 ( T1/2>24hr ） 安定 氟安定 氯硝安定 30-60hr 23hr 22-38hr

理想的抗失眠药物 起效迅速，短时间内即可入睡 醒后无残留作用 安全可靠，副作用小 成瘾性和依赖性小

老年人临床特点 认知功能 肌松作用(咳痰 跌倒) 间断睡眠(尿频) 午睡需求

短效促眠药 多美康 三唑仑 唑吡坦（思诺思） 水合氯醛 扎来普隆（ 安维得、安已辛 ） 佐匹克隆（忆梦返、青尔奇）

多美康 三唑仑 思诺思 水合氯醛 扎来普隆 佐匹克隆 半衰期 作用 耐受、依赖 1.5~2.5hr + 2.2~3.2hr ++ 促眠、抗焦虑 + 三唑仑 2.2~3.2hr ++ 思诺思 2.5~3hr 促眠 ？ 水合氯醛 长效 +++ 扎来普隆 1hr 佐匹克隆 5hr

老年人药物代谢动力学特点 ——胃肠功能↓易发生消化功能障碍 ——肝脏代谢功能↓肝脏微粒体细胞色素P450酶→氧化、还原/水解→肾脏排出

——肝细胞↓肝血流量↓40～50% 肝药酶↓ （敏感、毒性反应） ——肾单元↓（80Y↑ 年轻人1/3） 肾小球滤过率及肾血流量减少50% （积蓄、超量）

老年人应用安眠药 1、注意环境及躯体疾病因素(睡眠环境) 2、小剂量起始，起效即可(新药首次) 3、因人而异选择种类及剂量 4、交替使用(安定类 三Z类) 5、注意解除焦虑、抑郁情绪

注意事项 1、意识水平（神经科疾病） 2、躯体疾病（青光眼、肝肾功能） 3、药物副作用及相互作用（呼吸抑制） 4、个体差异 药物敏感(反向作用----兴奋、交叉耐药----过渡期)

小 结 老年患者特点 安全有效 用药技巧

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