失眠与抑郁 首都医科大学宣武医院神经内科

睡眠基本知识 什么是睡眠？ 一种意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况下的生理状态，需要进行周期性循环

睡眠的生理功能 促进脑功能发育 巩固记忆 促进体力与精力恢复 促进生长，延缓衰老 增强免疫功能 保护中枢神经系统

睡眠结构 正常睡眠周期分5个阶段 每个周期90-110分钟 每晚有4-5个周期 非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠) 浅睡眠，1/2期睡眠 深睡眠，3/4期睡眠 快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠) 每个周期90-110分钟 每晚有4-5个周期

睡眠结构 1期睡眠，占总睡眠时间约5% 2期睡眠，占总睡眠时间约50% 处于半睡半醒之间 眼球活动缓慢 肌肉活动放缓 易被唤醒 大脑活动减慢 呼吸均匀 眼动停止

睡眠结构 3/4期睡眠，占总睡眠时间约25% 快动眼睡眠，占总睡眠时间约20% 对恢复体力起重要作用 肌肉活动消失 很难唤醒 大脑对白天的经验进行整合 呼吸加快、变浅、不规则 眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪

各睡眠期的表现（1） 慢波睡眠 脑活动 肌张力下降 无眼球运动 循环、呼吸和植物神经功能下降

各睡眠期的表现（2） 快波睡眠 脑活动 肌张力极低 有眼球运动 心率 、血压 、呼吸 外阴充血，阴茎勃起

睡眠的客观指征EOG、EMG和EEG EEG（脑电图）是二个电极接在头皮上，记录脑波。 EOG（眼动电图）是二个电极记录眼球活动，即眼动 电图。 EMG（肌电图），其传感器下颌肌和颈肌，用于记录 肌肉的活动。

睡眠结构 REM睡眠 睡眠小时数 正常人 失眠患者 觉醒 睡眠阶段

电极的放置部位

NREM睡眠

NREM 睡眠 - 1 期

NREM 睡眠 – 2 期

NREM 睡眠 – 3 期

NREM 睡眠 - 4 期

REM 睡眠

睡眠结构的重要性 睡眠的生理作用与稳定、完整的睡眠结构有关，因此任何形式的睡眠障碍，只要影响睡眠结构，均可能影响机体的生理功能 临床最常见的睡眠障碍是各种形式的失眠、入睡障碍、醒转次数增加、早醒、浅睡眠等，均为睡眠结构稳定性与完整性产生影响

我们为什么需要睡眠? 动物睡眠剥夺的实验 人类的睡眠剥夺 如果完全剥夺动物睡眠40天，实验动物将死亡 非伦理的试验 有限剥夺睡眠试验的结果（人类睡眠剥夺或缺乏） 增加导致睡眠的睡意驱动 损害思考和记忆力 影响情绪 增加冒险（冲动）行为 对免疫和激素的影响 诱发各种疾病：例如溃疡、高血压、癫痫

正常人的睡眠时间 <20 岁 7.5h 20~29岁 7.2h 30~39岁 6.9h 40~49岁 6.7h 50~59岁 6.3h 80％正常成人睡眠时间：7～9小时，存在个体差异 1～2％短睡者：4～5小时，长睡者：11～12小时

睡眠银行 规则: 1. 每日须存入，但是不能累积 2. 能透支，但是利息（危害）马上开始 3. 太多欠款对生命有危险

失眠的定义 失眠是指睡眠的质和量都不满意的状态，是一个临床症状，而非疾病实体，通常指入睡和维持睡眠困难。 具体操作性定义： 1、入睡困难：就寝30分钟不能入睡； 2、维持睡眠困难：夜间醒转2次和2次以上 3、总睡眠不足6小时 4、多梦、尤其是恶梦频频，醒后不解乏

失眠流行病学 三分之一的美国人受失眠困扰 27%偶发性失眠 64%无失眠 9%慢性失眠 National Sleep Foundation / Gallup Poll 1991

失眠的发病率 曼彻斯特 32 中国45.4 长崎8.3 安卡拉 32.9 巴黎29.3 雅典 21.7 圣地亚哥 39.5 西雅图 23.3 所有城市 26.8 中国45.4 安卡拉 32.9 雅典 21.7 班加罗尔 20.2 柏林 29.0 格罗宁根 34.0 伊巴丹 14.5 美因兹 32

中国睡眠调查结果 地点：上海 北京 广州 南京 杭州 山东 样本：10079例 结果：量表测定证明，28%失眠，17.4%可疑，合计45.4%存在睡眠问题 与欧美数据相仿

睡眠障碍的医疗现状 一高三低一大 患病率高 就诊率低 确诊率低 治疗有效率低 危害性大

睡眠障碍就诊率低 认识上存在误区 睡眠问题不一定是疾病 如遗尿、夜惊、梦呓、磨牙、梦魇、梦游等 甚至把打呼噜看成是“睡得香”、“睡得好”的标志

睡眠障碍确诊率低 医生：专业医师非常缺乏,大多数医师缺 乏相关知识 专业：内容丰富、分类复杂

睡眠障碍治疗有效率低 病人方面：睡眠卫生不良，依从性差 医生方面：诊断错误、治疗方法不当、选药不当

睡眠障碍危险性大 危害健康 危害家庭 危害社会

长期失眠对人的影响 精力不足 精神萎靡 注意力不集中 情绪低落 急躁、紧张、易怒 思维灵活性下降 工作学习效率下降 记忆力减退

失眠患者有更多记忆问题 % 经常发生 + % 有时发生 P≤0.01 Sleep in America. The Gallup Organization Inc; 1991.

开车时有时/经常有睡意 百分比 睡眠质量

失眠对健康的影响 * 记分或天数 失眠 (n=51) 无失眠 (n=276) 行为障碍 活动受限 卧床时间 *All P values are statistically significant. Simon GE, Am. J. Psychiatry. 1997;154:1417:1423

失眠的白天影响 与控制良好的病人相比，白天的表现受到影响 影响对自身健康的感知 高的缺勤率 增加医源性失能 抑郁的危险因素

医疗资源的消耗(6个月) * * * 百分比 无需服务 医疗服务 特殊精神 卫生服务 *P<0.01 Ford and Kamerow, JAMA, 1989

危害家庭和睦 引发家庭矛盾 夫妻生活不和谐 影响生活质量

12个月严重事故 失眠患者vs.其它高危人群 慢性失眠 (n=288) 精神压力大+ (n=1005) 无慢性失眠 或精神压力 * Adjusted for age and gender. + Psychic distress is a validated psychiatric measure signaling a need for treatment. Balter and Uhlenhuth, 1992

Kuppermann M. et al. J Gen Intern Med, 睡眠障碍和缺勤 N=588 P<0.03 过去四周内缺勤的百分比% 100 80 60 40 20 41.4% 29% 无睡眠障碍者 睡眠障碍者 Kuppermann M. et al. J Gen Intern Med, 1995;10:25-32

正确的操作规程被忽视，使用了不正确的的安全规程 核电站的监督人员 睡眠被剥夺 正确的操作规程被忽视，使用了不正确的的安全规程 乌克兰切尔诺贝利核电站 1986年4月

由于缺少睡眠的 倒班的工程师的 错误指令导致事故 挑战者号 航天飞机事故 由于缺少睡眠的 倒班的工程师的 错误指令导致事故

美国西海岸EXXON VALDEZ 原油泄露 - 由于睡意而导致的事故（1989年3月）

常见失眠的原因 用5 P来表示： Physical Causes: 各种疼痛、心悸、气短、咳嗽、尿频等躯体症状 Physiological Causes: 时差、睡眠环境改变 Psychological Causes:焦虑、抑郁 Psychiatric causes:各种精神疾病，如精神分裂症，反应性精神病。 Pharmacological causes:中枢神经兴奋药（苯丙胺、利他林）

失眠的分类 按失眠病程的长短： 一时性失眠 <1周 短期失眠 1～3周 慢性失眠 >3周 按失眠病因分类： 原发性失眠 一时性失眠 <1周 短期失眠 1～3周 慢性失眠 >3周 按失眠病因分类： 原发性失眠 继发性失眠

失眠的临床检查 病史及一般检查 自评与自评量表 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI） 抑郁自评量表（SDS） 焦虑自评量表（SAS） 90项症状清单（SCL-90） 睡眠多导图PSG（客观）

失眠症与多导睡眠图（PSG） 失眠潜伏期延长，长于30分钟； 实际睡眠时间减少，每夜不足6小时； 夜间觉醒次数增多（6次以上），每晚超过30分钟； 慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64％，第三、四慢波睡眠所占的时间减少，低于12％； 睡眠效率低，低于90％。

失眠症的诊断标准 美国精神障碍和统计手册（DSM-IV） 有入睡困难、保持睡眠困难和睡眠后没有恢复感 至少每周三次，并持续1个月 睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常工作 没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物导致的失眠

失眠症的诊断标准 中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修定版（CCMD-2-R） 睡眠障碍是唯一的症状其他症状均继发于失眠，包括难以入睡，睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易在睡，醒后不适感、疲乏或白天困倦

上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。 失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。 不是任何躯体疾病和精神障碍的一部分。

“失眠”与“失眠症”的区别 失眠：是睡眠障碍中最常见的形式，是一个大多数人经历过的“症状”，而不是一个“诊断” 失眠症：是一个“诊断”的概念，在失眠分类中占很小的一部分。

失眠与抑郁 是一种什么样的关系？

什么人易患失眠症？ 内在个性强 女性 老年人 植物神经系统不稳定 知识分子及白领阶层

与失眠相关的障碍 原发性失眠 精神障碍 睡眠呼吸暂停 睡眠延迟综合征 其它 N=216 Buysse DJ et al. Am. J. Psychiatry. 1994;151:1351-1360

失眠是精神障碍的危险因子 3.5年内的发生率% Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996. 失眠 (n=240) 无失眠 (n=739) 3.5年内的发生率% Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.

焦虑 失眠 抑郁

睡眠障碍与心理疾患 任何睡眠问题 26.8% 任何心理疾患 24.0% 13.0% 13.8% 10.2% WHO 1995,1996

失眠是抑郁症的躯体症状 核心症状： 情绪低落、兴趣减退、享乐不能 精力不足、过渡疲乏 心理学伴随症状 焦虑、自责、自知力不完整 　　情绪低落、兴趣减退、享乐不能 　　精力不足、过渡疲乏 心理学伴随症状 　　焦虑、自责、自知力不完整 　　自杀、精神运动性症状 躯体伴随症状 　　睡眠障碍、疼痛、食欲紊乱 　　性欲减退、非特异性躯体症状

失眠是抑郁症最常见的躯体症状 睡眠障碍 98% 疲乏 83% 咽喉和胸部紧缩感 75% 食欲障碍 71% 便秘 67% 体重减轻 63% 睡眠障碍 98% 疲乏 83% 咽喉和胸部紧缩感 75% 食欲障碍 71% 便秘 67% 体重减轻 63% 头疼 42% 身疼 42% 胃肠症状 36%

失眠症与抑郁症临床症状存在重叠 失眠 抑郁症 睡眠障碍 入睡困难、醒转次数增加、早醒 情绪障碍 情绪低落、急躁 情绪低落、兴趣减退、享乐不能 过度疲乏 ＋ 记忆减退 精力不足

失眠症、焦虑、抑郁睡眠障碍的特点 入睡困难 中途易醒 早醒 失眠症 ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋ 焦虑症 ＋＋ 抑郁症

失眠也可导致抑郁 流行病学调查结果 Ford & Kamerow（1989）发现 持续失眠达一年以上，是发展为情感与焦虑障碍的重要危险因素 　持续失眠达一年以上，是发展为情感与焦虑障碍的重要危险因素 Breslau et al (1996) 调查1200例躯体疾病患者，发现过去有过失眠史的患者在3.5年内发展成抑郁障碍的发生率是无失眠史者的４倍

长期失眠可导致焦虑 就寝前就对能否入睡的过分担心 夸大睡眠对人的不良危害，产生焦 虑情绪。 服用安眠药的后果的恐惧及耐药性

抑 郁 失 眠 Ford and Kamerow. JAMA. 1989. Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996. Chang et al. Am J Epidemiol. 1997. Livingston et al. Br J Gen Practice. 1993. Weissman et al. Gen Hos Psychiatry. 1997. Eaton et al. Am J Psychiatry . 1995.

情感障碍 焦虑性失眠－入睡困难为主 抑郁性失眠－早醒为主 大多数病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剥夺睡眠，抑郁症状可抑制。 抑郁症状上午逐渐加重，持续到晚饭前又逐渐减轻，入睡后又加重，如半夜早醒是症状最重，往往自杀，如果一夜不睡，则症状可以抑制（William Styron)

抑郁症与失眠 入睡、觉醒、早醒 缺乏睡眠感 早醒性失眠 抑郁障碍生物学指标

抑郁症与失眠 晨起后无清晰感、不能恢复精力充沛 白天头昏、疲乏、无力或瞌睡 认知功能受损： 工作与学习能力下降 记忆力下降 注意力不能集中等

抑郁症PSG特征 睡眠效率 浅睡眠 Ⅲ期与Ⅳ期睡眠 REM睡眠

抑郁症患者的睡眠结构 NREM睡眠 Ⅰ期-浅睡期 Ⅱ期-轻度睡眠期 Ⅲ期-中度睡眠期 Ⅳ期-深度睡眠期 REM睡眠

顽固性失眠 抑郁症性失眠

认识失眠与抑郁关系的意义 在综合性医院具有十分重要的实用价值 失眠是大部分患者主动就诊的原因 有效的避免误诊 失眠－吸引医生注意力 　　失眠是大部分患者主动就诊的原因 有效的避免误诊 　　失眠－吸引医生注意力 　　失眠－隐匿性抑郁 　　一元论 有利于获得正确的治疗 　　改善失眠是抗抑郁治疗中必须兼顾的早期改善的症状之一 改善患者的生命预后与生活质量

抑郁症失眠的治疗

治疗失眠的目的 消除潜在问题、去除诱发因素 提高生活质量 预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠

WHO失眠治疗原则 最小有效剂量 间隙治疗 短期使用

注意睡眠卫生(1) 有规律的就寝和起床时间 减少呆在床上的时间，除非是睡觉，尤其不在床上阅读或看电视 卧室不要放钟 分散注意力 睡眠前避免咖啡、烟酒

注意睡眠卫生(2) 合理安排工作时间 培养业余爱好，丰富生活 寝室环境舒适，气温适当，通风良好，被褥整洁

理想的安眠药 迅速入睡 保持正常睡眠结构 无残余效应 不影响记忆功能 无呼吸抑制作用 不与酒精或其它药物相互起作用 无依赖现象 无戒断效应(反跳、戒断综合症)

各种安眠药物的相互比较 1+2+3 2.4 + 6.8 2 1+2 5 思诺思 1 2.5 - 52-100 20-60 药物名称 作用受体 半衰期 (小时) 影响睡眠结构 残余作用 记忆影响 耐受性 依赖性 反跳性失眠 思诺思 1 2.5 - 三唑仑 1+2+3 2.4 + 艾司唑仑 6.8 氟安定 52-100 咪哒唑仑 2 佐匹克隆 1+2 5 安定 20-60 ®

治疗方法 非药物治疗 药物治疗 　　抗抑郁药物－－治本 　　镇静催眠药物－－治标 综合治疗

非药物治疗 认知-行为疗法 放松练习冥想 刺激控制疗法 睡眠限制疗法 心理与社会综合治疗 理解、关心与支持帮助克服情绪问题 提高依从性 　　放松练习冥想 　　刺激控制疗法 　　睡眠限制疗法 心理与社会综合治疗 　　理解、关心与支持帮助克服情绪问题 　　提高依从性 睡眠卫生

药物治疗

安眠药的历史 1850-1900 溴化物, 水合氯醛 1900-1960 巴比妥盐 1960-80 苯二氮卓 1980- 非苯二氮卓类安眠药

巴比妥类、苯二氮卓类的主要副作用 对睡眠结构的影响 主要延长2期睡眠 残余作用：次日头晕、困倦、精神不振 有耐受性、成瘾性和依赖性 反跳性失眠反应 治疗剂量对记忆功能有影响 治疗剂量对呼吸功能有影响

常见安眠药的不良反应 改变睡眠结构 觉醒后的残余效应 加重睡眠呼吸暂停 与乙醇（酒精）的协同作用 耐药性 依赖性 药物滥用 反跳性失眠 对记忆的影响 2

镇静催眠药物－苯二氮卓类 短效（半衰期≤6小时）：三唑仑、咪唑安定、去甲羟安定 中效（半衰期6-24小时）：舒乐安定、佳静安定、羟基安定、氯羟基安定 长效（半衰期≥24小时）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定

镇静催眠药物－非苯二氮卓类 思诺思 忆梦返 扎来普隆

特别注意事项 单纯使用镇静催眠药物只能短期内改善抑郁患者的睡眠问题，但是可能掩盖甚至进一步加重抑郁障碍 所以，对于抑郁性失眠必须同时应用合适的抗抑郁剂，才能全面彻底改善患者的临床症状

镇静催眠药物 由于SSRIs起效比较慢，合并使用催眠药常作为SSRIs类抗抑郁药物开始治疗的用药方案 能够帮助迅速改善失眠症状 提高患者的依从性 在抗抑郁药物发挥作用后，逐渐减量、停药

抗抑郁剂 三环类、双重作用类（如文拉法辛、如米氮平）和曲唑酮由于具有镇静副作用，对抑郁相关失眠治疗开始有效，但当抑郁缓解、失眠消除后，其镇静作用就转变为不良反应，此时需要调整剂量或换用无镇静作用的抗抑郁剂维持 SSRIs类已成为目前抗抑郁的首选药物，同时也成为治疗抑郁相关性失眠的首选药物

对绝经期抑郁症失眠疗效 郁琦报道：The 4th Lilly china neuroscience conference,March 22,2003 激素替代与激素替代加用SSRI(百忧解) 治疗绝经期抑郁症 结果显示：加用百忧解组从第3周起 HAMD睡眠因子与焦虑因子分显著下降

恢复正常睡眠结构的意义 完整的睡眠结构，能够使睡眠的生理功能得到充分发挥 是提高生活质量的重要保证 因此，SSR1有助于恢复正常睡眠及其生理功能

SSRI能改善睡眠结构 SSRI改善睡眠结构（Rush AJ et al:Biol Psychiatry,1998;44:3） 　　REM睡眠百分比下降 　　REM睡眠潜伏期延长　　

小 结 失眠与抑郁之间有着密切联系 抑郁相关性失眠在综合性医院十分常见 提高对于抑郁相关性失眠的认识，是综合性医院避免误诊的重要方面 小　　结 失眠与抑郁之间有着密切联系 抑郁相关性失眠在综合性医院十分常见 提高对于抑郁相关性失眠的认识，是综合性医院避免误诊的重要方面 短期使用镇静催眠药物有助于改善症状，提高依从性 抗抑郁药物是治疗抑郁相关性失眠的主要手段，SSRI是首选药物之一

　睡个好觉 　　梦想成真

Thank you