上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 泌尿外科专业 前列腺癌的综合诊治 第一讲 授课老师：仁济医院 薛蔚 教授 上海交通大学医学院
仁济泌尿全家福（2014）
前列腺癌亚专业 中国前列腺癌患者数据库 中国开展前列腺癌根治手术 最多的单位之一 MiRNAs、炎症微环境 与前列腺癌激素耐药与进展 中国开展前列腺癌根治手术 最多的单位之一 MiRNAs、炎症微环境 与前列腺癌激素耐药与进展 国家级课题3项 数据库组织库 3
概 述 病因和流行病学 临床诊断和病理特征 局限性前列腺癌的治疗 晚期前列腺癌的治疗 前列腺癌的随访和预防 数据库组织库 4
前列腺癌诊治 前列腺癌的诊断和根治手术
病因 病因不明，但与下列因素相关 遗传因素：遗传易感性 饮食因素：高脂肪饮食 生活习惯：性活动 其他：种族、地区、宗教等 数据库组织库 6
流行病学 欧美发病率高，居男性肿瘤第一位； 死亡率居第二位，仅次于肺癌； 我国发病率较低，但呈快速增长趋势。 数据库组织库 7
中国前列腺癌发病率 Mortality（10/1million） year Now please allow me begin our main talk-the difference of the managements of prostate cancer between States and China. The 1st difference is the prevalence of prostate cancer. As you know,in China, the incidence of prostate cancer is lower than U.S., but it has significantly increased these years. This phenomena probably related to life-style-change of Chinese people. The increased animal fat intake might be a big risk factor for prostate cancer. Now it becomes the 5th common tumor of males in Shanghai. Although different strategies are applied, the mortality is rising. In China, the philosophy of clinical managements for these patients are far from satisfactory. Analysis of the status and trends of prostate cancer mortality in China Chin J Urol, November 2012, Vol. 33, No. 11, 836-839
中国不同区域前列腺癌发病率 2008年： 上海21/100,000 北京14/100,000 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 1988-1992 1993-1997 1998-2002 年 发病率(1/10万) 北京市 天津市 上海市 武汉市 哈尔滨市 磁县 启东市 嘉善县 扶绥县 长乐市 林州市 2008年： 上海21/100,000 北京14/100,000 下面我们了解一下中国不同区域前列腺癌发病率，2008年上海达到了21/100,000；北京也有14/100,000，这个水平已经达到发达国家的发病率水平。 参考文献： LM, etc Chin J Urol; 2009, 20(6): 368-370 LM, etc Chin J Urol; 2009, 20(6): 368-370
仁济医院前列腺癌根治术历史
临床诊断 临床表现：血尿等 体格检查：直肠指诊 PSA+fPSA 检查 影像学检查：超声、MRI等 系统穿刺联合靶向穿刺 数据库组织库 11
临床局部表现 多数早期病变局限无症状，少数可有早期排尿梗阻症状，晚期可出现一些特异性症状。 文献报道约20%的前列腺癌患者以急性尿潴留为首发症状。当病变范围广泛侵犯尿道膜部时可产生尿失禁。 直肠受压时可出现排便困难。
临床局部表现 当肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压阻塞时，可有腰痛、肾积水表现，双侧者可出现少尿、肾衰。 前列腺导管癌及移行细胞癌常出现无痛血尿伴尿频、排尿困难，当肿瘤侵及精囊时可有血精。
远处转移表现 骨转移常见，部分患者是以转移灶的症状就医，而无前列腺局部原发症状。 任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期转移最常见的部位，其次为胸椎、肋骨和股骨。 骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时更为明显，可引起病理性骨折甚至截瘫。
远处转移表现 脑转移时致神经功能障碍； 肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等； 晚期患者可出现食欲不振、 消瘦、乏力及贫血等表现。
直肠指检 前列腺癌重要的初筛方法！
前列腺特异抗原(PSA) 50～59岁为0～3.0ng／ml 60—69岁为0～4.5ng／ml ≥80岁为0～8.0ng／ml
前列腺特异抗原(PSA) 对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查。 对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。 对DRE异常、有临床征象或影像学异常等应进行PSA检查。 PSA检测应在前列腺按摩后一周，直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺一个月后进行。 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。
游离前列腺特异抗原(fPSA) fPSA和tPSA作为常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。 血清tPSA介于4～10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。 研究表明如患者tPSA在上述范围，fPSA/tPSA<0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56％；相反，如fPSA/tPSA>0．25，发生前列腺癌的可能性只有8％。 国内推荐fPSA/tPSA >0.16为正常值。
其他PSA相关指标 PSA密度（PSAD） PSA速率（PSAV） 正常值<0.15，有助于区分良性前列腺增生症(BPH)和前列腺癌 连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。在两年内至少检测三次PSA。 其正常值为<0.75ng/ml/年。如果PSAV>0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能。 PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。
影像学检查 TRUS: 前列腺癌通常表现为外周带的低回声病变，可帮助寻找可疑病灶，并初步判断肿瘤的大小。主要是引导系统穿刺活检。 目前更日益得到重视：超声造影检查 超声造影显示的血管富集且双侧不对称区域为可疑病灶
超声造影动态扫查靶向引导与灰阶、能量多普勒、常规超声 引导前列腺癌活检穿刺点阳性率的比较 检查方法 敏感性 (%) 特异性 (%) 准确性 (%) 阳性预测值 (%) 阴性预测值 (%) 灰阶 50.9 88.4 78.8 60.0 84.0 能量多普勒 48.3 87.8 77.7 57.6 83.2 常规超声 62.9 82.1 77.2 54.6 86.6 造影扫查 73.1 *▲‡ 87.3 ‡ 83.7 *▲‡ 66.4▲‡ 90.4 *▲‡ 经McNemar检验，超声造影扫查穿刺点阳性检出的敏感性、准确性及阳性预测值高于灰阶、CDE及常规超声（P<0.01）,超声造影扫查穿刺点阳性检出的特异性高于常规超声（P<0.01），其阳性预测值高于CDE及常规超声（P<0.01）.
影像学检查 MRI: MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。 主要选用T2加权序列，高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损 区、前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消失时，应考虑前 列腺癌的可能。MRI还可显示包膜的完整性、周围组织及器官受累、 盆腔淋巴结及骨转移等情况。
影像学检查 CT: 全身骨扫描: 多数肿瘤组织的X线密度与正常腺体近似或相同，因此CT对于 早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于MRI。 前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼， ECT可比常规X线片 提前3-6个月发现骨转移灶。 对病理分化良好或中等的PSA<20ng/ml的无症状患者，骨扫描 可以省略。
前列腺穿刺病理活检 前列腺穿刺指征： 直肠指检发现结节，任何PSA值 PSA>10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 4～10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或/和 MRI发现异常信号 PSA 4～10ng/ml，如f/tPSA、PSAD值、 影像学正常，应严密随访 前列腺穿刺活检需在MRI之后在B超引导下进行!
前列腺穿刺病理活检 前列腺重复穿刺 第一次前列腺活检结果不是恶性，则： 如是高分级PIN或存在非典型腺体，建议1-3个月再做穿刺活检。 如是良性，建议三个月后再复查PSA，如PSA异常，建议再做穿刺活检；或存在前列腺增生导致的排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理切片检查。 如第二次前列腺活检结果仍不是恶性，则： 如果PSA＞10ng/ml，建议1-3个月再做穿刺活检。 如果PSA＜10ng/ml，随访并复查PSA，如PSAV超过0.75ng/ml/年，则再做穿刺活检。
靶向前列腺穿刺—— 多参数MRI、超声造影引导 低度可疑灶表现 A T2加权 B long b800 b-value C type 2 contrast enhancement curve D ADC Three Tesla mp-MRI without endorectal coil questionably suspicious for PC. T2 images with diffuse low intense signal in peripheral zone (A), type 2 enhancement curve (C) and decreased ADC (D) without correlate in high b values (B). The Journal of Urology 2013 190, 1380-1386 DOI: (10.1016/j.juro.2013.04.043)
MRI定位的靶向穿刺区域肿瘤检出率为51%， 其中41%是具有临床意义的肿瘤。 高度可疑 低度可疑 MRI阴性 人数 104 149 94 穿刺阳性率 82.6% 67% 14.9% MRI定位的靶向穿刺区域肿瘤检出率为51%， 其中41%是具有临床意义的肿瘤。 Systematic, manually placed sector biopsies of whole gland. Adapted from Kuru TH: Definitions of terms, processes and a minimum dataset for transperineal prostate biopsies: a standardization approach of the Ginsburg Study Group for Enhanced Prostate Diagnostics. BJU Int, Epub ahead of print June 17, 2013. 结论：MRI定位、经直肠超声引导的经会阴前列腺穿刺活检可以提高前列腺肿瘤的检出，并发症较少且具有可控性与自限性。由于多参数MRI仍具有一些局限性，因此并不能取代系统性穿刺。 The Journal of Urology 2013 190, 1380-1386
前列腺癌病理特征 多发生于腺体外周带。 病理类型以腺癌为主，占绝大多数。 非上皮性肿瘤在前列腺恶性肿瘤中占不到0.1%， 其中肉瘤的预后极差。 病理分级常用Gleason评分系统。
前列腺癌Gleason评分 评分内容： 按细胞分化程度分为主要病理分级（最常见生长形式） +次要病理分级（次最常见生长形式），各1-5分， 分化最好1+1=2分，最差5+5=10分。 意义： 指导治疗方案及判断预后。
前列腺癌Gleason评分 Gleason l：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起。形成微小乳头状或筛状，核仁大而红。胞浆可为碱性或灰色反应 Gleason 5：癌肿分化极差。边界可为规则圆形或不规则状．伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大．核仁大而红．胞浆染色可有变化
前列腺癌临床分期（TNM分期）
前列腺癌危险因素分析 前列腺癌低、中、高危评价表 低危 中危 高危 PSA (ng/ml) 410 10.120 >20 低危 中危 高危 PSA (ng/ml) 410 10.120 >20 Gleason 评分 ≤6 7 ≥ 8 临床分期 ≤T2a T2b ≥T2c
前列腺癌综合治疗 高级别 PIN 转移性 激素不敏感 观察等待 根治性前列腺切除术 放射治疗：近距离 局部治疗：冷冻、 HIFU 根治手术 激素治疗 T4 D3 TxN0M0 T3 局部晚期 局限性 可选治疗方法: 时间 (年) 化疗 靶向药物治疗
局限性前列腺癌的治疗 主动监测 (active suweillance) 根治性手术治疗 (Radical prostatectomy) 体外放疗（EBRT） 近距离照射治疗 (Brachytherapy) 局部治疗（Focal Therapy） 内分泌治疗(HT)
主动监测 极低危前列腺癌和预期寿命大于10年的患者： PSA＜10, GS≤6 阳性活检指数≤2，每条穿刺标本的 肿瘤≤50%的临床T1c-2a的前列腺癌。 临床T1a分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命 ＞10年 的较年轻患者。此类病人需密切随访PSA，TURS或前列 腺活检。 T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命＜10年的 无症状患者。 对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须了解并 接受局部进展和转移的危险。 晚期前列腺癌患者选择等待观察仅限于治疗伴随的危险和并 发症大于延长生命和改善生活质量的情况。
根治性前列腺切除术 根治性手术主要用于可能治愈的前列腺癌 根据预期寿命、总体健康状况和危险因素等级 综合评估。 根据预期寿命、总体健康状况和危险因素等级 综合评估。 三种主要术式：经耻骨后开放前列腺癌根治术、 腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前 列腺癌根治术。
根治性前列腺切除术 适应症（CUA指南）： 临床分期：主要适应于局限前列腺癌，临床分期T1-T2c的患者。 对于临床cT3的前列腺癌尚有争议。 预期寿命：预期寿命≥10年者。 健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病。 PSA或Gleason评分高危患者：对于PSA＞20或Gleason评分＞8的 局限前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后联 合辅助治疗。
根治性前列腺切除术 禁忌症（CUA指南）： 患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺 功能不良等。 患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺 功能不良等。 患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。 已有淋巴结转移或骨转移。 预期寿命不足10年。 手术时机：经直肠穿刺活检者应等待6～8周、经尿道前列腺切除术者应等待12周 再行手术，以免因炎症反应造成直肠及周围组织损伤，同时保留神经手术亦较容易。
根治性前列腺切除术 不能只因年龄因素排除患者进行前列腺根治术的可能性 预期寿命是评估患者是否行根治手术的重要因素
EUA指南推荐预期寿命>10年的患者接受根治手术 仁济泌尿RP患者年龄选择<75岁
根治性前列腺切除术目标 控制肿瘤 保留控尿功能 保存性功能
根治性前列腺切除术操作要点
根治性前列腺切除术操作平面
根治性前列腺切除术并发症 术中 近期 远期 出血 直肠损伤 闭孔神经损伤 输尿管损伤 吻合口漏尿 血尿 DVT及PE 淋巴囊肿 尿管脱落 勃起功能障碍 尿失禁 吻合口狭窄 假性憩室形成
高危局限性或局部进展性前列腺癌的治疗选择 cT3a以上 或者Gleason评分 8-10 PSA > 20 ng/mL 这部分患者的最佳治疗方案仍有争议 根治手术可作为低肿瘤负荷的高危患者的首选治疗方式 More evidence-based studies needed！
Gleason Score 8-10的患者 器官局限性肿瘤占26-31%. 高评分器官局限性肿瘤患者根治术后肿瘤控制情况依然可 以令人满意 三分之一的患者穿刺时 Gleason score > 8 ，而根治标 本中 Gleason score < 7。 PSA 水平和阳性针数百分比可以帮助临床选择有机会进行根治手术的高Gleason评分的患者.
Gleason Score 8-10的患者 手术年份越早复10年生化复发可能月大，提示新技术、新方法的临床应用可能与这部分患者的预后改善有关 术前PSA水平是预测这部分患者预后的独立预测因素
PSA >20 ng/ml 的患者 D’Amico 等人发现PSA > 20 ng/mL的患者根治术后5年有50%的可能生化复发 PSA > 20 ng/mL 、cT3 和或活检 Gleason score 8-10 显著降低疾病特异性生存率
PSA >100 ng/ml 的患者 Gontero等人对同一组患者队列进行了亚组分析，PSA > 100 ng/mL, 50.1-100 ng/mL 和20.1-50 ng/ml的患者10年疾病特异性生存率分别为80%, 85% 和91% 10年疾病特异性生存率分别为 79.8% vs 85.4% vs 90.9%; P = 0.037
局部进展的患者 手术治疗T3a以上的患者过去并不推荐 主要由于高切缘阳性率、高淋巴结转移率和远处微转移复发可能大 33.5-66%的患者切缘阳性, 7.9-49% 淋巴结转移阳性 最近，局部进展性前列腺癌的根治手术再次受到关注 良好的5-, 10- 和15-年总生存率和无疾病进展率已经发表
局部进展性患者 一个来自美国的研究发现那些接受过前列腺根治的患者相比于单独接 受内分泌治疗或放疗的患者预后更好, 与接受放疗联合内分泌治疗的 患者预后相类似. 只要肿瘤没有与盆壁黏连、没有侵犯尿道外括约肌, 前列腺根治手术 仍然可以作为极高危局限性前列腺肿瘤患者的首选治疗方式。 完整的治疗方案需要多学科联合制定.
机器人辅助前列腺癌根治术（RARP） 在美国RARP 正在逐步取代传统开放手术，作为局限性前列腺癌根治的 金标准。在欧洲，RARP也逐渐增多。 RARP 与RRP相比，出血更少，输血率更低，切缘阳性率没有差别。 由于患者随访年限较短，明确的肿瘤控制预后结果尚无法得出 RARP对于术后尿失禁和勃起功能的恢复更有优势
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