艾滋病母婴传播 流行现状和孕产期预防保健 张　 　华 首都医科大学附属北京佑安医院妇产科

艾滋病流行状况 全球HIV/AIDS流行报告 携带HIV病毒和AIDS病人数 总数 3940万 成人 3720万 总数 3940万 成人 3720万 15岁以下儿童（母婴传播占90%） 220万

我国流行主要特点: 艾滋病流行波及范围广； 全国低流行与局部地区的高流行并存。 （云南、广西、新疆、广东、河南高发）

HIV/AIDS流行特点 中国HIV的流行正处于快速增长期； 艾滋病病毒感染者和病人主要分布在农村； 艾滋病病毒感染者和病人以青壮年为主； 我国正面临艾滋病发病高峰。

HIV/AIDS流行特点 经静脉吸毒感染仍为主要传播途径，吸毒人数仍在增加； 经采供血造成艾滋病传播基本控制； 经性传播感染人数不断增加。

HIV/AIDS流行特点 艾滋病流行从高危人群走向普通人群； 妇女感染比例增加；（男71.5，女27.5） （目前妇女感染比例约40%）； 随着育龄妇女感染艾滋病的数目的增加，婴儿感染艾滋病的人数也必然会快速增加。

全球妇女儿童HIV/AIDS流行状况 至2004年底统计 育龄妇女感染HIV/AIDS 1630-1950万 儿童 每年受到母婴传播威胁的儿童约 250万； 每年新感染儿童约 70万； 至2004年底 HIV/AIDS感染存活儿童数 220万； 死于 HIV/AIDS儿童数 46-60万； 因HIV/AIDS成为孤儿数约 1400万。

2004年新感染HIV的人数 总数 490万 成人 430万 15岁以下儿童 64万 2004年死于AIDS的人数 总数 310万 成人 260万 15岁以下儿童 51万

对孕产妇死亡率的影响 HIV/AIDS在高流行地区已经成为孕产妇死亡的 主要原因； 在某些地区由HIV/AIDS 引起的孕产妇死亡所占 比例高达42%。

HIV/AIDS母婴传播率 HIV/AIDS母婴传播率约15%-50%； 在发达国家为15%-25%； 在发展中国家为25%-35%； 不同国家传播率大不相同： 欧洲10-15% 美国20-30% 泰国20-30% 非洲25-50%

HIV/AIDS母婴传播 中国目前缺乏可靠的母婴传播流行病学资料； 试点地区艾滋病高发地区数据显示：对30万名孕产妇进行艾滋病病毒检测，阳性检出率为0.3-1.0%。 2002年，在云南孕产妇哨点监测（326人），发现孕产妇艾滋病病毒感染率达到1.2%。

母婴传播流行状况 部分地区婚检人群发现较高的感染率0.2-1.0%（5.0%）； 部分艾滋病病毒高流行区的艾滋病病毒传播率为35~65%。

为什么要开展预防艾滋病母婴传播？ 艾滋病母婴传播威胁着儿童健康； 母婴传播是婴儿和儿童感染HIV的主要途径； 母婴传播是可以预防的； 预防艾滋病母婴传播可以挽救更多的儿童。

HBV母婴 传播的危险性及传播时间估计 妊娠期 分娩期 产后 6-24month 1% 4% 12% 7% 3% 36wk- labor 6-24month 0-14wk 14-36wk 产时 0-6month 1% 4% 12% 8-12% 7% 3% 总传播率 非母乳喂养 20-25% 母乳喂养(6个月) 25-30% 母乳喂养(18-24) 30-35%

一、艾滋病母婴传播途径 宫内传播 产时传播 产后母乳喂养传播

（一）宫内传播 病毒直接感染绒毛膜细胞 病毒通过破损胎盘缺口直接进入胎儿循环 孕妇体内病毒载量超过胎盘的缓冲能力

（二）产时传播 经羊膜感染 胎儿接触含有病毒的血液及宫颈、阴道分泌物

（三）产后母乳喂养传播 母乳中含有HIV 乳汁内的病毒通过口腔或胃肠道造成新生儿感染

二、艾滋病母婴传播的时机 母婴传播可以发生于妊娠的任何时期 妊娠晚期和分娩期的传播比例大 在产程中最易发生母婴传播

三、艾滋病母婴传播的危险因素

（一）孕产妇因素 1、病情程度： 2．血液及生殖道分泌物中的病毒载量 3．免疫状况 艾滋病患者较一般HIV感染者发生传播的几率高3倍。 是发生母婴传播最直接的危险因素 母体中的病毒载量越高，母婴传播几率越大。 3．免疫状况 母体CD4+T淋巴细胞数量与母婴传播几率成反比。

4．营养状况 5．胎盘因素 胎盘是抵御艾滋病病毒传播的屏障 绒毛羊膜炎和性传播疾病等可造成胎盘屏障完整性的破坏，可以促成病毒的传播。 母体维生素A含量越低，胎儿、新生儿感染可能性越大； 其他微量元素（硒、锌等）对艾滋病毒的母婴传播也有 一定的影响。 5．胎盘因素 胎盘是抵御艾滋病病毒传播的屏障 绒毛羊膜炎和性传播疾病等可造成胎盘屏障完整性的破坏，可以促成病毒的传播。

6．不良行为 吸烟、静脉吸毒、多性伴侣及孕期无保护性行为。 7．相关疾病 性传播疾病、丙型肝炎病毒感染、绒毛膜羊膜 炎、胎盘早剥、感染性因素等。

（二）产前及分娩过程 1、产前检查及分娩过程中的侵袭性操作 产前检查 羊水穿刺操作、胎儿镜检查。 分娩过程 胎儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等。

2、胎膜早破 胎膜早破时间长、尤其大于4小时， 母婴传播率高。 3、产程过长 产程越长，胎儿与母亲产道接触的时间越长， 感染的几率越高。

4、分娩方式 剖宫产： 临产和破膜前（择期） 5、其它产科方面的危险因素 早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、 阴道分娩：母婴传播率高 剖宫产： 临产和破膜前（择期） 阴道分娩：母婴传播率高 5、其它产科方面的危险因素 早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、 产时出血、血性羊水等。

（三）产后 1、喂养方式 产后哺乳可造成艾滋病病毒垂直传播； 艾滋病病毒阳性产妇的乳汁中艾滋病病毒的检出率高达58%。 2、乳腺疾病 乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时，母婴传播的几率明显增加。

（四）胎儿因素 婴儿的遗传特性为传播的潜在危险因素； HIV细胞受体上的一个基因编码的突变（CCR5）可以降低传播的危险性。

（五）病毒因素 HIV-1的母婴传播率要高于HIV-2； HIV各亚型的传播性大小也不同； 重组型和C亚型的传播性可能较大。

四、艾滋病母婴传播防治措施

（一）孕产期预防与保健 结合地区妇幼保健三级网络开展PMTCT工作； 提供产前、产时和产后常规保健和随访、综合关怀服务； 为所有孕产妇提供自愿咨询和检测服务（检测前、检测、检测后咨询）； 建立安全的医疗环境 （医疗环境和操作符合隔离与无菌操作要求）

（二）艾滋病病毒感染产妇的保健 1、孕期保健 对艾滋病感染孕妇及家庭提供健康教育和咨询，提高其本人和家人对艾滋病和预防艾滋病母婴传播的认识； 使孕妇及家人充分了解艾滋病病毒感染对本人及胎儿、婴儿可通过母婴传播的危害，使其知情选择妊娠结局。 对于要求终止妊娠的艾滋病病毒孕妇，应尽早实施人工流产手术，以减少并发症的发生。为决定终止妊娠者提供人工流产服务，并给予有效的避孕方法指导和提供彻底的服务。

为继续妊娠的艾滋病病毒感染孕妇提供常规孕期保健、监测和随访，并为感染孕妇提供特殊心理支持和综合关怀服务。 给予预防母婴传播、孕期保健、孕产期抗病毒药物应用、产后婴儿喂养等问题的咨询和保健，并采取相应的预防干扰措施。 感染孕产妇容易出现营养不良，应加强营养监测和指导。 密切观察可能出现的症状和体征，预防和积极治疗孕期并发症、生殖道感染和性传播疾病。

2、提倡住院分娩、保障母婴安全 倡导住院分娩，提供成分的咨询以使孕产妇及家庭了解住院分娩对保护母婴安全和提供预防艾滋病母婴传播干预措施的作用。 为所有住院分娩的感染孕产妇提供艾滋病自愿咨询和检测、母婴抗逆转录病毒药物应用、安全助产、避免产时损伤性操作、产后保健和婴儿喂养指导等服务。

3．加强产后保健和随访服务 提供产后保健和婴儿喂养咨询；为减少母婴传播，提倡人工喂养； 继续完成产妇和婴儿的抗病毒用药； 对产妇和婴儿定期随访；完成儿童随访和检测；

4．婴儿预防与保健 保密、关爱、随访、咨询 免费提供抗逆转录病毒药物 喂养指导 病毒抗体检测 常规儿童保健 预防接种

（三）预防性应用抗逆转录病毒 药物方案

1、方案一：孕期 + 分娩期 + 产后新生儿 （AZT+NVP联合用药） 孕妇： 妊娠28周：齐多夫定（AZT）300mgBID，至分娩； 分娩过程：AZT300mg，每3小时1次，至分娩结束； 临产后：奈伟拉平（NVP）200mg，一次。

新生儿 出生后 AZT2mg/kg，每6小时1次。母亲用药时间满4周或以上，婴儿用药1周；母亲用药时间不足4周，婴儿用药应持续6周。 NVP2mg/kg，72小时内服用，最多不超过6mg。新生儿服用NVP1小时内呕吐，应重复服用NVP一次。

2、方案二：孕期+分娩期+产后新生儿 （AZT方案） 孕妇 妊娠28周：齐多夫定（AZT）300mg，BID至分娩； 分娩过程中：AZT300mg，每小时3次，至分娩结束。 新生儿 　AZT2mg/kg，每6小时1次。母亲用药时间满4周或以上，婴儿用药1周；母亲用药时间不足4周，婴儿用药应持续6周。

3、方案三：孕期+分娩期+产后新生儿 （AZT+3TC联合用药） 孕产期 妊娠36周：齐多夫定（AZT）300mgBID + 拉米夫定 　　　　　　　（3TC）150mgBID 分娩过程：AZT300mgQ3H+3TC150mgBID 产后： AZT300mg+3TC150mgBID，持续用药7天。 新生儿 AZT4mg/kgBID + 3TC2mg/kg BID 持续用药1周。

4、方案四：分娩期+产后新生儿 （单剂量NVP方案） 孕妇 临产后奈伟拉平（NVP）200mg 新生儿 出生后72小时内服用NVP2mg/kg，最多不超过6mg。新生儿服用NVP1小时内呕吐，应重复服用NVP一次。

5．其他相关问题 剖宫产时的用药 产妇进行选择性剖宫产时，应与手术前2小时服用NVP200mg。

选择预防艾滋病母婴传播用药方案应考虑： 孕产妇及丈夫既往是否应用抗逆转录病毒药物及用药时间； 妊娠早期应用抗病毒药物，药物的副作用，可能产生的耐药性及毒副反应； 艾滋病病毒感染孕妇如有抗病毒治疗指征（CD4﹤250个细胞/mm3），推荐使用AZT（或司他夫定，d4T） + 3TC + NVP（或施多宁，EFV）联合用药方案。

（四）产科干预措施

1、妊娠期避免创伤性检查 羊水穿刺 胎儿镜检查

2、分娩方式选择 阴道分娩 出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程； 避免产科损伤性操作：如宫内胎儿头皮电极监测、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等。

剖宫产分娩 可以选择择期剖宫产终止妊娠； 目前尚不主张将艾滋病病毒抗体阳性作为剖宫产指征； 实施择期剖宫产术同时应按照所选方案正确服用抗逆转录病毒药物。

3、新生儿产期相关处理 及时清除新生儿皮肤黏膜，鼻腔、口腔、眼内、耳内的母血、羊水及分泌物； 清理呼吸道时，避免咽喉部黏膜损伤； 处理新生儿手法轻柔，避免损伤皮肤和黏膜，注意保暖； 新生儿脐带处理严格消毒。

（五）产后干预措施 1、提供咨询 2、确保产后良好的营养 为感染HIV的母亲提供产后保健、选择和实施婴儿喂养、预防接种计划和产后避孕等咨询服务。 2、确保产后良好的营养 产后应进食富有营养的饮食 补充铁、叶酸、锌和其它微量元素和维生素，预防贫血。

3、喂养方式选择 提倡人工喂养 避免母乳喂养 杜绝混合喂养

4．指导正确的喂养技术 科学的人工喂养 若母乳喂养，应做到纯母乳喂养，并及早断奶 注意哺乳期乳房的保护 防治乳头皲裂、乳腺炎和乳腺脓肿

艾滋病病毒阳性母亲所生婴儿，出生后9-12个月和18个月进行艾滋病病毒检测，并跟踪随访； 18个月后艾滋病检测阴性的婴儿排除感染； 18个月后艾滋病检测阳性的婴儿转入当地艾滋病综合防治系统。

五、艾滋病母婴传播的预防

预防艾滋病母婴传播的四个阶段 （UNAIDS/WHO） HIV感染妇女 II.防止非意愿妊娠 III.预防母婴传播 HIV感染妇女及 其子女与家庭 IV. 提供治疗与支持 V

阶段I：育龄妇女HIV感染的早期预防 对于普通人群和夫妇进行行为干预 提供预防及治疗HIV相关知识、教育和咨询服务； 积极治疗性传播疾病； 减少不安全输血； 安全性行为； 避孕套的使用； 加强婚前保健，了解双方感染情况； 告知相关可嫩能给妇女带来的不利因素，如歧视。

阶段II.预防HIV感染妇女的非意愿妊娠 帮助妇女了解其HIV感染状态 提供预防及治疗HIV相关知识、教育和咨询服务，包括母 婴传播的预防； 避孕套是实行计划生育较好的工具； 避免非意愿妊娠。

阶段III.预防HIV感染妇女的孕产期传播 充分的咨询与自愿检测（VCT）； 确保HIV（+）妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面的相关服务； 知情选择终止妊娠（孕早期）； HIV感染妇女继续妊娠者，为孕产妇及其新生儿提供抗病毒药品及咨询服务； 安全分娩，避免产时感染； 为新生儿安全喂养提供支持与咨询服务。（人工喂养）

阶段IV. MTCT Plus 为HIV感染妇女及其家庭提供治疗与支持 社会心理治疗 咨询服务 精神支持 追踪咨询 社区支持 医疗和护理 自愿咨询与检测 预防性治疗减少机会性感染 高效抗病毒治疗 缓解症状治疗 HIV/AIDS对成人、儿童及家庭的影响 人权和法律支持 HIV/AIDS患者参与 减少侮辱与歧视的发生 社会经济因素支持 物质支持 提高经济收入 食物支持

艾滋病防治条例 国务令第457号院 温家宝总理 2006年3月1日施行 艾滋病防治条例 国务令第457号院 温家宝总理 2006年3月1日施行 第四十三条 医疗机构应当按照国务院卫生主管部门制定的预防艾滋病母婴传播技术指导方案的规定，对孕产妇提供艾滋病防治咨询和检测，对感染艾滋病病毒的孕产妇及其婴儿，提供预防艾滋病母婴传播的咨询、产前指导、阻断、治疗、产后访视、婴儿随访和检测服务。

国家“四免一关怀”政策 艾滋病自愿免费血液初筛； 对农民和城镇经济困难人群中的艾滋病患者实行免费抗病毒治疗； 对孕产妇实施免费艾滋病咨询、筛查和抗病毒治疗； 对艾滋病患者的遗孤实行免费就读。

谢谢