鼓 胀 三峡大学医学院中医系 陈良金

概 述 定义： 鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名。 肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病证。晚期可出现吐血、便血、昏迷等症。  

  病机：肝脾肾三脏受损，气血水瘀积腹内。 概 括 临床特征：腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络 暴露。 病位：肝脾（肾）

二、源流 （一）关于鼓胀病名的论述 1．《内经》首称鼓胀。 《灵枢·水胀篇》：“鼓胀如何?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。” 2．《诸病源候论》称为水蛊。 《诸病源候论·水蛊候》：“此由水毒气结聚于内令腹渐大，动摇有声，……名水蛊也”。

3．《医宗必读》称为蛊胀。 《·水肿胀满》:“蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”。 4．《证治要诀》称为膨亨、蜘蛛蛊。 《·蛊胀篇》说“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也，俗称之膨亨，又谓之蜘蛛病”。

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5．《景岳全书》称为单腹胀。 《景岳全书·杂证谟·肿胀篇》说“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。”

（二）关于鼓胀病因病机的论述 1．《内经》:浊气在上，或热邪为患 2．巢元方《诸病源候论》:与感染“水毒”“寄生虫”有关 3．刘河间《素问玄机原病式》:属阳热为患 4．李东垣《兰室秘藏》:脾胃虚弱

5．朱丹溪《格致余论》:湿热相生为患 6．张景岳《景岳全书》:饮食不节，饮酒过度 《景岳全书·肿胀篇》：“少年饮酒无节，多成水臌”。 7．喻嘉言《医门法律》认为症、积块，可转化为鼓胀

（三）关于鼓胀治疗的论述 1．晋代葛洪首次提出放腹水的治法，至今是临床治疗鼓胀的一个重要的治标方法。 2．明代李中梓《医学入门》提出补中行湿消积的方法。 《·鼓胀篇》曰：“凡胀初起是气，久则成水……，治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。

三、范畴 西医学的肝硬化腹水及其他疾病出现类似鼓胀的证候时，可参考本篇进行辨证施治。

病因病机 1 、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈。 黄疸失治 胁痛迁延 病久于肾, 开合不利 最终气、血、 渐成鼓胀 积聚迁延 水湿内停 水互结

2、情志不遂 3、酒食不节 脾胃受伤,运化失职,水湿内生,困阻中焦 气 嗜酒过度 血 鼓 嗜食肥甘 水 胀 气机不利，血行不畅—脉络瘀阻 气 血 鼓 忧思恼怒 水 胀 肝失调达 互 结 横逆犯脾，脾失健运—水湿潴留 3、酒食不节 脾胃受伤,运化失职,水湿内生,困阻中焦 气 嗜酒过度 血 鼓 嗜食肥甘 水 胀 土壅木郁,脾病及肝,肝失疏泄,气滞血瘀 互

4、血吸虫感染 气 感染血吸虫 治不及时 肝伤而致气滞血瘀 血 鼓 疫水接触， 水 胀 虫阻络道，内伤肝脾 脾伤而致水湿内停 互 结

病机关键：肝、脾、肾三脏功能失调。 其中： 肝气郁结，气滞血瘀，是基本条件； 脾失健运，运化失职，水湿内停及肾失气化，水湿停滞，是要因素。 病变性质：本虚标实，虚实夹杂 本虚--脾肾阳虚,肝肾阴虚,或气阴两虚 标实--气滞、血瘀、水停之侧重。 病变脏腑：肝、脾、肾

诊 断 1、症状： 初则脘腹作胀,食后尤甚 继则腹部胀大,面色萎黄、乏力、纳呆等。 诊 断 1、症状： 初则脘腹作胀,食后尤甚 继则腹部胀大,面色萎黄、乏力、纳呆等。 日久则腹部胀满高于胸部，重则腹部青筋暴露，脐心突出，四肢消瘦，或下肢浮肿。 常有小便不利，牙龈出血、皮肤紫癜等出血倾向。

诊 断 2、体征：胁下或腹部积块，腹部有振水音，黄疸，手掌赤痕，面颈胸臂可见朱纹丝缕。 诊 断 2、体征：胁下或腹部积块，腹部有振水音，黄疸，手掌赤痕，面颈胸臂可见朱纹丝缕。 3、病史：黄疸、胁痛、积聚病史。与酒食不节、情志内伤，虫毒感染有关。 4、理化检查：肿瘤标志物、B超、X线食道钡餐照影、腹部CT、腹水穿刺。

腹部胀大 腹腔肿瘤

从腹腔切出的肿块

血痣

红丝赤缕

舌苔白腻

舌苔白腻水滑

舌红苔黄腻

五、鉴别诊断 1、与水肿鉴别 水肿 鼓胀

2、积证 鼓胀—腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。 积证—腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无腹水，可诱发鼓胀。

3、痞满—腹中自觉有胀满之感，按之柔软，无胀急 鼓胀—腹部胀满，且有腹部胀大或胀急之状，腹壁青筋暴露。腹内有积块。

辨证论治 一、辨证要点 1、辨标实 偏于气滞 1）症状: 两胁胀满，善太息，嗳气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦。 2）体征: 腹部膨隆，脐突皮光，嗳气则舒，按之空空然，叩之如鼓，称为“气鼓”

偏于血瘀 1）症状: 四肢消瘦，腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黎黑，面、颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错，手掌赤痕，唇甲紫暗，舌有瘀斑 2）体征: 腹大坚满，青筋暴露，内有积块，按之胀满疼痛 称为“血鼓”

偏于水停 1）症状: 周身困乏无力，溲少便溏或有下肢浮肿 2）体征: 腹部胀大，状如蛙腹，或腹中有振水音，按之如囊裹水，称为“水鼓”

2、辨本虚 偏于脾气虚：面色萎黄、神疲乏力、纳呆食少，舌淡脉弱。 偏于气阴两虚 ：脾气虚+口干不欲饮、饥而不纳、五心烦热，舌红体瘦。 偏于脾阳虚 ：面色苍黄，四肢不温，大便溏薄。

2、辨本虚 偏于脾肾阳虚：脾阳虚+腰膝酸软，冷痛，男子阴囊湿冷、阳痿早泄，女子月经期短，量少色淡。 偏于肝肾阴虚：头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，齿鼻钮血舌红少苔。

二、治疗原则： 1、治疗原则：攻补兼施；（早期去邪为主，中期攻补兼施，晚期以补为主） 2、治疗大法：理气消胀、活血化瘀、利尿逐水、扶正倍本

三、分证论治 1、鼓胀早期 主症: 腹大胀满,叩之如鼓,持久不减。 兼次症: 胁下胀满或疼痛,纳食少馨,食后脘腹胀满益甚,以嗳气或矢气为候,肢体沉困乏力,小便短少。 舌象:舌质暗,或有痕点,苔白腻。 脉象:弦滑。

治法:理气和血,行湿散满。 方药:以木香顺气散为主方。 方中积壳、木香、青皮、陈皮、厚朴、乌药上中下三焦气机一起疏理,再配合香附、川芎、桂心,气血并调,以期气血调畅而消腹胀;苍术、砂仁理脾行湿以散满;甘草和中。

若胁下胀满或疼痛明显时,可加柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝理气止痛之品。 若胁下痞块,痛如针刺,可加赤苟、丹参、三棱、我术、生牡捕等活血行痹,软坚散结之晶。 若纳食少馨,食后院腹胀满,加保和丸,消食导滞。

若肢体沉困,小便短少,可加车前子、泽泻、猪苓、夜苓等化湿利水药物。 腹胀明显时,也可加黑白丑、大腹皮、莱藤子、薤白等以下气除满消痞。 余毒未清者,可加入板蓝根、土夜苓、虎杖等清热解毒药。

2.鼓胀中期 主症:腹大坚满,撑急,动之有振水声。 兼次症:面色苍黄无华,神疲肢怠,脘腹痞胀,不敢进食,口喝不欲饮,颈部、面颊或胸背部散在红痣血缕,腹皮脉络怒张,手掌赤痕,大便或秘或糖,小便短少。

舌象:舌质淡,体胖有齿痕,或紫暗,或有痕斑,舌苔厚腻。 脉象:沉细滑。 治法: 扶正行气,化瘀利水 方药:扶正以四君子汤加黄芪、黄精。 活血化瘀，行气利水以调营饮为主方。

若腹水明显,伴下肢浮肿,舌苔白腻者可加干姜、桂枝或肉桂、附子,振奋脾阳。 也可再加泽泻、赤小豆、防己等增强除湿利尿之力, 或应用实脾饮以温中健脾,行气利水。

若腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,小便赤涩,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数---湿热互结、浊水停聚 中满分消丸----既清热化湿、理气燥湿、淡渗利湿,又护卫中焦。 若湿蕴化热而发黄----茵陈、土茯苓、金钱草等清利湿热 或加用菌陈蒿汤。

若小便赤涩不利,可加滑石、通草、蟋蟀粉以利窍行水; 若气阴两虚,舌质嫩红,可加沙参、玉竹、麦冬以养阴益胃; 若气血两虚,舌淡,心悸少寐,可加当归、首乌、阿胶等以养血宁心;

若湿浊中阻,胃失和降,恶心呕吐,可加半夏、陈皮、生姜、竹茹等和胃降逆; 若伴有齿衄、鼻衄,可加入滋阴清热、凉血止血之品,如女贞子、旱莲草等;

若腹水胀满太甚,伴见喘促不宁加: 炙麻黄、杏仁、桔梗宣肺利水, 桑白皮、茺蔚子、椒目泻肺利水 批把叶、瓜萎皮润肺利水。 、

此期： 常用木香、大腹皮、槟榔行气消胀,兼可利水。 益母草、泽兰、水红花子活血祛瘀,也兼除湿。 白术、猪苓、夜苓、车前子,专司利水除湿。 黄芪、黄精健脾益气,扶正怯邪。 标本兼顾,以期消除胀满。

若腹水严重,常法不效时,可选用攻逐利水法。 使用攻逐原则: 腹水严重,腹胀撑急难忍;患者当能承受攻逐之力,脾肾未败; 中病即止,或腹水退其七、八即止; 攻逐之后,调理脾胃,以巩固疗效。 常用方舟车丸、十枣汤。

正虚邪恋 3.鼓胀晚期 主症:腹大胀满不舒,早宽暮急。 兼次症:神倦懒动,气短声怯,骨瘦如柴,面色苍黄或恍白,或腰膝冷痛,畏寒肢冷,男子阳萎,女子停经;或五心烦热,肌肤甲错,头晕耳鸣,少寐盗汗等。

舌象: 舌质淡,体胖,苔白,或舌红少苔。 脉象: 沉细弱。 治法: 温补脾肾,或滋补肝肾为主。 方药: 温补脾肾--附子理中丸 + 济生肾气丸化裁。 滋补肝肾--麦味地黄丸或滋水清肝饮为主。 附子理中丸---温中健脾,振奋中阳; 济生肾气丸---温肾助阳,化气行水, 脾肾阳虚者,两方可以交替服用。

麦味地黄丸--肝脾肾之阴一起补养; 滋水清肝饮--滋补肝肾,又疏肝健脾活血。 治疗原则： 正虚为主,治疗只宜缓图,不可求其速效,更不能以治标法投之,再伤正气。 本期也可由于诱因作用,变为本虚标实之证,又当以中期之法处理。

鼓胀出血 主症:腹大胀满伴出血。轻者呕吐物中夹有鲜血或血块,或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆,或大便暗红而溏薄。 兼次症:口干口苦,胃脘灼热,肠鸣腹胀,或心悸气短,汗出肢冷。 舌象:舌质红,苔黄,或舌谈。 脉象:弦滑而数,或沉细而数。

治法:泄热宁络,凉血止血; 气血耗伤者合益气固脱法。 方药:泻心汤或大黄白及三七粉凉开水调为糊状,慢慢吞服。 药用大黄、黄苓、黄连清胃泻火,凉血止血。大黄粉、白自及粉、三七粉凉血、止血、散痕。

若吐血、便血来势猛烈,病位在喷门上下者,可先用三腔管送人胃中,令胃囊充气,再吞服大黄、白及、三七粉半次量,再将食管囊充气,以增强止血功效。 若气血耗损,汗出肢冷时,可煎服独参汤,或生脉注射液或参附注射液静脉滴注,以益气固脱,或服黄土汤亦可。 。

鼓胀神昏 主症:腹大胀满伴神昏。先见烦躁不宁,逐渐嗜睡,终至昏迷。或先语无伦次,逐渐嗜睡,终至昏迷。 兼次症:腕闷纳呆,恶心呕吐,大便不通。 舌象:舌质红、苔黄腻,或舌淡红、苔白腻 脉象:弦滑数,或弦滑。

治法:醒神开窍。 方药:湿热蒙闭心包者--局方至宝丹,研化,吞服或鼻饲,以清热凉开透窍。 或静脉滴注醒脑静注射液40~60ml+5%~10%GS250ml

痰湿蒙闭心包者--苏合香丸,研化,吞服或鼻饲,以芳香温开透窍。或用菖蒲郁金汤鼻饲,以香豁痰开窍。 也可用清开灵静脉点滴,治疗湿热蒙闭心包者效佳。

舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑

舌光红少津

舌红苔灰黑

转归预后： 预防及护理措施： 一、预防措施 1、避免与血吸虫疫水接触； 2、避免接触对肝脏有损害的药物； 3、积极治疗积聚黄疸胁痛；

二、护理措施 1、注意休息，病重者以卧床休息为主 2、饮食调理：应低盐饮食，禁食生冷、油腻、粗糙、坚硬类饮食，忌酒戒烟。 3、精神调摄：避免不良的精神刺激，消除恐惧，增强信心

结 语 临床特征 ：腹部胀大、皮色苍黄、腹壁脉络暴露 结 语 临床特征 ：腹部胀大、皮色苍黄、腹壁脉络暴露 病因：多为胁痛、黄疸、积聚迁延不愈。或感染血吸虫，以及酒食不节、情志所伤，致肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结，停于腹中而成。 病程 ：分为早、中、晚三期

治疗：早期以攻邪为主，多采用理气化瘀、行气逐水法，中期攻补兼施，晚期以补虚为主，阳虚温补脾肾，阴虚滋补肝肾。并合理使用祛邪与扶正的方法。 注意：起居、饮食、精神方面的调摄，积极治疗黄疸、胁痛、积聚等疾病。