鼓 胀 南阳医学高等专科学校 中医系 中内教研室 周新强

教学要求 1、明确鼓胀的范围，了解历代沿革 2、熟悉鼓胀的病因病机及其转归 3、掌握鼓胀的临床症候特征、诊断 和鉴别诊断 4、掌握鼓胀的证治方药。 5、熟悉鼓胀的调摄护理。

【概说】 （一）定义 鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名。系因肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，临床以腹胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病证。晚期可出现吐血、便血、昏迷等症

症状：腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露. 【概说】 含义： 症状：腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露. 病机：肝脾肾功能失常，气、血、水互结腹中. 病位：腹部.

【概说】 （二）症候特征 鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。 （1）初起腹部胀大，但按之尚柔软。 （2）嗣后即逐渐坚硬，脐心突起，四肢瘦削。 （3）肝脾血淤者，腹部脉络显露，颈、胸部血痣，血络及出血倾向，水液潴留伴肢肿。 （4）伴有黄疸（身目俱黄）者示湿热互结。

腹胀大 双下肢 浮肿

脉络暴露 腹部胀大

腹部胀大 腹腔肿瘤

从腹腔 切出的肿块

血痣

红丝赤缕

【概说】 （三）源流 1、关于鼓胀病名的论述 关于鼓胀的病名，古代文献有很多称谓，如水蛊、蛊胀、膨亨、蜘蛛蛊、单腹胀等。 （1）《内经》首称鼓胀。如《灵枢水胀篇》说：“鼓胀如何?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。” （2）《诸病源候论》称为水蛊。如《诸病源候论·水蛊候》说：“此由水毒气结聚于内令腹渐大，动摇有声，……名水蛊也”。

【概说】 （3）《医宗必读》称为蛊胀。如《医宗必读·水肿胀满》说“蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”。 （4）《证治要诀》称为膨亨、蜘蛛蛊。如《证治要诀·蛊胀篇》说“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也，俗称之膨亨，又谓之蜘蛛病”。 （5）《景岳全书》称为单腹胀。如《景岳全书·杂证谟·肿胀篇》说“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。”

【概说】 2、关于鼓胀病因病机的论述 （1）《内经》认为是浊气在上，或热邪为患 《内经·阴阳应象大论》说：“浊气在上，则生真胀。” 《内经·至真要大论篇》说“诸胀腹大，皆属于热。” （2）巢元方《诸病源候论》认为与感染“水毒”“寄生虫”有关

【概说】 （3）刘河间《素问玄机原病式》认为本病属阳热为患。 《素问玄机原病式·腹胀大篇》说：“腹胀大，鼓之如鼓，气为阳，阳为热，气甚则如是也，肿胀热甚于内，则气郁而为肿也，阳热气甚，则腹胀也”。 （4）李东垣《兰室秘藏》认为本病的病机为脾胃虚弱。 如《兰室秘藏·中满腹胀论》指出：“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满。”

【概说】 （5）朱丹溪《格致余论》认为本病为湿热相生为患 《格致余论·鼓胀论》指出：“情内伤，六淫外袭，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰鼓胀是也。”

【概说】 （6）张景岳《景岳全书》认为本病饮食不节，饮酒过度有关。 如《景岳全书·肿胀篇》指出：“少年饮酒无节，多成水臌”。 （7）喻嘉言《医门法律》认为症、积块，可转化为鼓胀。 如《医门法律·胀病论》指出：“胀病亦不外水裹、气结、血凝，……

【概说】 3、关于鼓胀治疗的论述 （1）晋代葛洪首次提出放腹水的治法，至今是临床治疗鼓胀的一个重要的治标方法。 （2）明代李《医学入门》提出补中行湿消积的方法。 《医学入门·鼓胀篇》曰：“凡胀初起是气，久则成水……，治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。

【概说】 《内经》对鼓胀理法方药的认识 历代医家对鼓胀病机的观点 湿热论 火衰论 水裹气结血凝说

肝硬化、腹腔内肿瘤、晚期血吸虫病和结核性腹膜炎等形成的腹水。 【概说】 （四）范围 肝硬化、腹腔内肿瘤、晚期血吸虫病和结核性腹膜炎等形成的腹水。

病因病机 1 、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈。 黄疸失治 湿热或寒湿阻滞中焦，土壅木郁 气机升降失常，肝失调达 致肝脾俱损 迁延日久，伤及于肾，肾失开合，水湿内停 气、血、水互结 渐成鼓胀

病因病机 胁痛迁延 胁痛病在肝，肝失疏泄，气机不畅 肝气犯胃，脾失健运，湿浊内生 迁延日久，病及于肾 开合不利，水湿内停 最终气、血、水互结 渐成鼓胀

病因病机 积聚迁延 积聚病在肝脾，肝脾受损，脏腑失和 气机阻滞，瘀血内停 迁延日久，病及于肾 开合不利，水湿内停 最终气、血、水互结 渐成鼓胀 。

病因病机 2、情志不遂 气机不利，血行不畅—脉络瘀阻 气 忧思恼怒， 血 鼓 肝失调达 水 胀 横逆犯脾，脾失健运—水湿潴留 互 结

病因病机 3、酒食不节 脾胃受伤，运化失职， 气 嗜酒过度或 水湿内生，困阻中焦 血 鼓 嗜食肥甘 土壅木郁，脾病及肝， 水 脾胃受伤，运化失职， 气 嗜酒过度或 水湿内生，困阻中焦 血 鼓 嗜食肥甘 土壅木郁，脾病及肝， 水 肝失疏泄，气滞血瘀 互 胀 结

病因病机 4、血吸虫感染 感染血吸虫 气 治不及时 肝伤而致气滞血瘀 血 鼓 疫水接触 水 胀 虫阻络道， 互 感染血吸虫 气 治不及时 肝伤而致气滞血瘀 血 鼓 疫水接触 水 胀 虫阻络道， 互 内伤肝脾 脾伤而致水湿内停 结

病因病机 总之，综上所述 病机关键：肝、脾、肾三脏功能失调。其中： 肝气郁结，气滞血瘀，是形成鼓胀的基本条件； 脾失健运，运化失职，水湿内停及肾失气化，水湿停滞，是鼓胀形成的重要因素。 病变性质：本虚标实，虚实夹杂 本虚有脾肾阳虚，肝肾阴虚，或气阴两虚 标实有气滞、血瘀、水停之侧重。 病变脏腑：主要为肝脾肾

病因病机 情志 肝 气滞血瘀 酒食 脾 水湿（谷）不运 气血水互结腹中 内伤 肾 气化不利 虫毒 损 它病 伤 鼓胀

诊断 （一）诊断要点 1、主症：腹部胀满，逐渐加剧，脉络暴露。 2、体征：腹胀大，面萎黄，黄疸，蜘蛛痣，肝掌。 3、伴随症状：纳呆，乏力，尿少，出血倾向。 4、病史：黄疸，胁痛，酒食不节，虫毒感染，情志内伤。 5、辅查：腹部B超，CT和血液有关检查。

（二）鉴别诊断 1、与水肿鉴别 2、积证 3、痞满 水肿 鼓胀

辨证论治 （一）辨证要点－－标实本虚 临床表现有两胁胀满，善太息，嗳气， 或得矢 气后腹胀稍缓，口苦脉弦。 偏于气滞 1、辨标实 临床表现有两胁胀满，善太息，嗳气， 或得矢 气后腹胀稍缓，口苦脉弦。 偏于气滞 腹部体征为腹部膨隆，脐突皮光，嗳气 则舒，按之空空然，叩之如鼓，称为 “气鼓”

辨证论治 临床表现有四肢消瘦，腹壁脉络显 露，胁下或腹部痞块，面色黎黑， 面、颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲 错，手掌赤痕，唇 甲紫暗，舌有瘀斑 偏于血瘀 腹部体征为腹大坚满，青筋暴露，内 有积块，按之胀满疼痛 称为“血鼓”

辨证论治 临床表现有周身困乏无力，溲少便溏 或有下肢浮肿 偏于水停 腹部体征为腹部胀大，状如蛙腹， 腹中有振水音，按之如囊裹水， 　　　　　腹部体征为腹部胀大，状如蛙腹， 腹中有振水音，按之如囊裹水， 称为“水鼓”

辨证论治 2、辨本虚 偏于脾气虚： 临床常有面色萎黄，神疲乏力，纳呆食 少，舌淡脉缓。 偏于气阴两虚：上述症状+口干不欲饮，知饥而不能纳， 形体消瘦，五心烦热，舌红体瘦而少津，脉细数 偏于脾阳虚：临床常有面色萎黄，畏寒肢冷，大便溏薄， 舌淡体胖，脉沉细无力。 偏于脾肾阳虚：脾阳虚证+腰膝冷痛，男子阴囊湿冷， 阳痿早泄，女子月经短期，量少色淡 偏于肝肾阴虚： 临床常有头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少 寐，颧赤烘热，齿鼻衄血，舌红少苔， 脉弦细而数等。

辨证论治 实 — 理气，利水，化瘀。 虚 — 温补脾肾，滋养肝肾。 （二）治疗要点 治则：攻补兼施；（早期去邪为主， 　　　中期攻补兼施，晚期以补为主）

辨证论治鼓胀早期 （三）分证论治 鼓胀早期 （1）辨证依据： ①主症：腹大胀满，叩之如鼓，持久不减。 ②兼次症：胁下胀满或疼痛，纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，以嗳气或矢气为快，肢体沉困乏力，小便短少。 ③舌象：舌质暗，或有瘀点、瘀斑，苔白腻 ④脉象：弦滑

舌苔白腻

舌苔白腻水滑

辨证论治鼓胀早期 （2）治法：理气和血， 行湿散满。 （3）方药：木香顺气散

辨证论治鼓胀早期 （4）临床应用： ①胁下胀满或疼痛明显时，加用柴胡、郁金、延胡索、苏木、八月札以疏肝理气止痛； ②胁下痞块，痛如针刺者，加赤勺、丹参、三棱、莪术、生牡蛎活血行痹，软坚散结； ③纳食少馨，食后脘腹胀满，可加保和丸，以消食导滞； ④若肢体沉困，小便短少，可加车前子、泽泻、猪苓、茯苓等化湿利水。腹胀明显者，可加黑白丑、大腹皮、莱菔子、薤百等以下气除满消痞； ⑤余毒未清者，可加板蓝根、土茯苓、虎杖、白花蛇舌草等以清热解毒。

辨证论治鼓胀中期 鼓胀中期 （1）辨证依据： ①主症：腹大坚满，撑急，动之有振水声。 ②兼次症：面色苍黄无华，神疲肢怠，脘腹痞胀，不敢进食，口渴不欲饮，颈部、面部、或胸背部散在红痣血缕，腹皮脉络怒张，手掌赤痕，大便或秘或溏，小便短少。 ③舌象：舌质淡，体胖有齿痕，或紫暗或有瘀斑，苔白腻 ④脉象：弦细滑

舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑

舌紫暗

辨证论治鼓胀中期 （2）治法：扶正行气， 化瘀利水。

辨证论治鼓胀中期 （3）方药：扶正以四君子汤加黄芪、黄精； 活血化瘀、行气利水以调营饮 调营饮： 当归、川芎、赤芍：活血化瘀 莪术、延胡、大黄：行气活血 瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮：行气利尿 陈皮、大腹皮、白芷：理气消胀 细辛、肉桂：温阳利水；炙甘草、姜、枣：调和诸药

辨证论治鼓胀中期 （4）临床应用： ①腹水明显，伴有下肢浮肿，舌苔白腻，可加干姜、桂枝、或肉桂、附子振奋脾阳，再加泽泻、赤小豆、防己、等加强除湿利尿。或改用实脾饮以温中健脾行气利水。 ②若腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数，为湿热互结，浊水停聚所致，可改用中满分消丸以清热化湿、理气燥湿、淡渗利湿。

辨证论治鼓胀中期 ③若湿蕴化热而发黄者，可加茵陈、土茯苓、金钱草、田基黄、虎杖，或改用茵陈蒿汤。 ④如小便赤涩不利者，可加滑石、通草、车前草以利窍行水；

辨证论治鼓胀中期 ⑤如气阴两虚，舌质嫩红少苔，可加沙参、太子参、玉竹、麦冬以养阴益胃； ⑥若气血两虚，舌淡，心悸少寐，可加当归、首乌、阿胶等以养血宁心；

辨证论治鼓胀中期 ⑦若湿浊中阻，胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、竹茹以和胃降逆止呕； ⑧若出现齿衄、鼻衄者，可加白茅根、旱莲草、茜草根以滋阴清热、凉血止血；

⑨若腹水胀满甚者，伴见喘促不宁，可加炙麻黄、杏仁、桔梗一宣肺利水，或桑白皮、葶苈子、淑目写肺利水，或枇杷叶、栝楼皮润肺利水。 辨证论治鼓胀中期 ⑨若腹水胀满甚者，伴见喘促不宁，可加炙麻黄、杏仁、桔梗一宣肺利水，或桑白皮、葶苈子、淑目写肺利水，或枇杷叶、栝楼皮润肺利水。

⑩如腹水严重，可以用攻逐利水法，常用方有舟车丸、十枣汤化裁；运用时，应掌握如下原则： 辨证论治鼓胀中期 ⑩如腹水严重，可以用攻逐利水法，常用方有舟车丸、十枣汤化裁；运用时，应掌握如下原则： 腹水严重，腹胀撑急难忍； 患者正气未衰，能承受攻逐之力。 中病即止，或腹水退其七、八即止； 攻逐之后，调理脾胃收功，以巩固疗效。

辨证论治鼓胀晚期 鼓胀晚期 正虚邪恋 （1）辨证依据： ①主症：腹大胀满不舒，早宽暮急。 ②兼次症：神疲懒动，气短声怯，骨瘦如柴，面色苍黄或 白，或腰膝冷痛，畏寒肢冷，男子阳痿，女子停经；或五心烦热，肌肤甲错，头晕耳鸣，少寐盗汗。 ③舌象：舌质淡，体胖，或苔白，或舌红少苔。 ④脉象：沉细

舌光红少津

辨证论治鼓胀晚期 （2）治法：温补脾肾， 或滋补肝肾

辨证论治鼓胀晚期 （3）方药：温补脾肾以附子理中汤合济生肾气丸化裁。滋补肝肾以麦味地黄丸或滋水清肝饮为主。 附中理中丸：温中健脾，振奋中阳； 济生肾气丸：温肾助阳，化气行水； 麦味地黄丸：滋补肝肾之阴； 滋水清肝饮：滋补肝肾，疏肝健脾活血。

辨证论治鼓胀晚期 ①纳呆腹满，食后尤甚者，可加白蔻仁、白扁豆、神曲、麦芽、山药以健脾化湿消食。 （4）临床应用： ①纳呆腹满，食后尤甚者，可加白蔻仁、白扁豆、神曲、麦芽、山药以健脾化湿消食。 ②畏寒神疲，面色晦暗，脉弱无力者，可加仙灵脾、巴戟天以健脾温肾。

辨证论治鼓胀晚期 鼓胀出血 （1）辨证依据 ①主症：腹大胀满伴有出血。轻者呕吐物中夹有鲜血或血块，或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆，或大便暗红而溏薄。 ②兼次症：口干口苦，胃脘灼热，肠鸣腹胀，或心悸气短，汗出肢冷。 ③舌象：舌质红，苔黄，或舌淡。 ④脉象：弦滑而数，或沉细而数

辨证论治鼓胀晚期 （2）治法：泄热宁络，凉血止血； 气血耗伤者合益气固脱为法。

辨证论治鼓胀晚期 （3）方药：泻心汤或大黄白及三七粉凉开水调成糊状，慢慢吞服； 大黄、黄芩、黄连：清胃泻火，凉血止血 大黄粉、白及粉、三七粉：凉血、止血、散瘀。

辨证论治鼓胀晚期 ①如吐血、便血来势猛烈，盈碗盈盆。可选用三腔二囊管，压迫止血； （4）临床应用： ①如吐血、便血来势猛烈，盈碗盈盆。可选用三腔二囊管，压迫止血； ②气随血脱，汗出肢冷时，可煎服独参汤，或生脉注射液或参附注射液静脉注射或滴注。或服黄土汤。

辨证论治鼓胀晚期 鼓胀神昏 （1）辨证依据 ①主症：腹大胀满伴有昏迷。先见烦躁不宁，逐渐嗜睡，终致昏迷。或先语无伦次，逐渐嗜睡，终致昏迷。 ②兼次症：脘闷纳呆，恶心呕吐，大便不通。 ③舌象：舌质红，苔黄腻或舌质淡红、苔白腻。 ④脉象：弦滑数，或弦滑

舌红苔黄腻

辨证论治鼓胀晚期 （2）治法：醒神开窍 （3）方药：湿热蕴积，蒙蔽心包者，方用至宝丹；或静脉滴注醒脑静注射液（40~60ml+5%~10%GS250ml）。痰湿蒙闭心包者，方用苏合香丸，或用菖蒲郁金汤以化痰开窍。

辨证论治鼓胀晚期 （4）临床应用： 如病情进一步恶化，昏睡不醒、汗出肢冷、双手撮空，不时抖动，脉微欲绝，生脉注射液静滴，或急煎参附牡蛎汤口服。

预后及预防、护理 （一）转归 攻伐太过 1、实证 虚证 复感外邪 2、 湿重 湿热 脾肾阳虚 肝肾阴虚 热重

预后： 出血 鼓胀 神昏 痉厥 死亡 黄疸 临床缓解

1、病至晚期，腹大如翁，青筋暴露，脐心突出，大便溏泻，四肢消瘦。预后差 预后及预防、护理 （二）预后 1、病至晚期，腹大如翁，青筋暴露，脐心突出，大便溏泻，四肢消瘦。预后差 2、脾肾阳虚较肝肾阴虚者，预后要好； 3、如见出血、昏迷、痉症则为危象，预后差；

预后及预防、护理 （三）预防措施 1、避免与血吸虫疫水接触； 2、避免接触对肝脏有损害的药物； 3、积极治疗积聚黄疸胁痛；

预后及预防、护理 1、注意休息，病重者以卧床休息为主 2、饮食调理：应低盐饮食，禁食生冷、 油腻、粗糙、坚硬类饮食，忌酒戒烟。 （四）护理措施 1、注意休息，病重者以卧床休息为主 2、饮食调理：应低盐饮食，禁食生冷、 油腻、粗糙、坚硬类饮食，忌酒戒烟。 3、精神调摄：避免不良的精神刺激，消 除恐惧，增强信心

病例分析1 某男，45岁，夙有慢性乙肝病史8年，腹胀、尿少3个月入院。 体格检查：体温37.2℃，脉搏78次/分，血压17/11Kpa，患者发育正常，营养欠佳，神志清楚，表情抑郁，烦躁，面色黎黑，形体消瘦，巩膜及周身皮肤黄染，口唇皴裂紫

病例分析1 暗，舌红绛少苔欠润，牙龈少量出血，颈部及前胸可见蜘蛛痣。心肺无病变，腹部高度膨隆，腹壁静脉曲张，有振水音及移动性浊音，腹水征（+），肝脾触诊不满意，四肢消瘦，皮肤干燥，脉象弦细数。 化验检查：WBC 2.99*109/L；Hb9.6g/L；PLT 10*109/L；总胆红素130umol/L；AST 50u/L;ALT 61u/L

病例分析2 某男，40岁，1990年9月18日入院，患者5年前曾患乙型肝炎，近一年来，腹胀，腹部明显增大，入院前一周发现大便呈柏油样，故入院。 体检：体温36.8℃，脉搏80次/分，血压16/10Kpa，发育正常，营养欠佳，神志清晰，表情淡漠，形体消瘦，巩膜黄染，周身

病例分析2 皮肤发黄，颈部有一蜘蛛痣，心肺正常，腹部高度膨隆，腹壁静脉怒张，有振水音及移动性浊音，腹水征（+），肝脾触诊不满意，四肢消瘦，两手掌呈朱砂掌，舌质红绛欠润，脉细数。 化验：血红蛋白7.8g/L，血小板8万/L，总胆红素（TBIL）28umol/L， 谷丙转氨酶（ALT）68u/L。

病例分析3 患者素来嗜酒，每日需白酒8两至1斤。1990年曾患过急性黄疸性肝炎，经住院治疗后好转，此后被医生勒令戒酒。但近10年以来，常有肝区胀痛不适，食后腹胀，稍进油食物即感大便溏稀，每日1—5次。有时午后低烧，但手足欠温，头晕耳鸣，腰酸乏力，胁下胀满，嗳气后稍舒。近1个月来，因工作劳累，腹胀加剧，且腹部明显胀大，尿量减少，色黄

病例分析3 赤，下肢浮肿，眼晴皮肤发黄，食纳大减，大便溏稀，量少不畅。于1999年6月收入我院内2病区。查：皮膜巩膜黄染，腹壁静脉显露，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（++）。B超提示：肝硬化腹水，肝功能TBIL80umol/L；DBIL30umol/L，A/G0.8，GPT160u/L。舌质淡红，边有齿痕，黄腻微黄，脉沉弦。

病例分析4 黄某，男，45岁，患者腹胀反复作2年，近周来腹胀加重，腹大坚满，脉络怒张，胁腹剌痛，面色黯滞，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便稀烂，每日二至三次，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。

小结 鼓胀以腹部胀大、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为临床特征。病因多为胁痛、黄疸、积聚迁延不愈。或感染血吸虫，以及酒食不节、情志所伤，致肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结，停于腹中而成。属本虚标实之证，病程分为早、中、晚三期；治疗方面，早期以攻邪为主，多采用理气化瘀、行气逐水法，中期攻补兼施，晚期以补虚为主，阳虚温补脾肾，阴虚滋补肝肾。并合理使用祛邪与扶正的方法。此外要注意起居、饮食、精神方面的调摄，积极治疗黄疸、胁痛、积聚等疾病。

复习思考题 1、何谓鼓胀？ 2、鼓胀的证候特征是什么？鼓胀晚期的证候特点是什么？易出现哪些合并症？ 3、详述鼓胀的病因病机。 4、诊断鼓胀要抓住哪些要点？

6、鼓胀的辨证要点如何？治疗应遵循什么原则？ 7、鼓胀如何分证论治？ 8、为什么说鼓胀乃本虚标实、虚实夹杂之证？其理由何在？ 复习思考题 5、如何鉴别水肿与鼓胀？ 6、鼓胀的辨证要点如何？治疗应遵循什么原则？ 7、鼓胀如何分证论治？ 8、为什么说鼓胀乃本虚标实、虚实夹杂之证？其理由何在？ 9、治疗鼓胀应用逐水药及活血化淤药应注意哪些问题？ 谢谢

舌红苔黄燥

舌红苔灰黑

舌红苔灰黑而润

黄疸