动脉血气分析的临床应用 天津医科大学总医院 综合ICU 科 王志强

动脉血气采集要求：  动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉)  隔绝空气  海平面大气压 (101.3kPa,760mmHg)  安静状态下  肝素抗凝

一．人体酸碱的来源： 酸――挥发性酸：碳酸。 非挥发性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日约50～100 mmol/L。 碱――有机酸盐：蔬菜、水果 (柠檬酸盐、苹果酸盐)

二．人体的缓冲系统：H＋过剩 2.肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血 〔H2CO3 ] PaCO2     1. 细胞外液缓冲作用：    血浆：NaHCO3/H2CO3= HCO3－/ PCO2、    红细胞：KHb/HHb、KHbO2/HhbO2    细胞内缓冲作用：3 H+          K+ 2Na+交换    骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲 2.肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血 〔H2CO3 ]    PaCO2 3.肾调节作用：肾排H+，泌NH3， 重吸收HCO3－，                            维持细胞外液[HCO3－] 肾小球滤液中HCO3－重吸收 肾小管酸化 肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H＋)   

酸碱平衡的呼吸调节 延髓 感受器 呼吸运动加快 血液PCO2 增高 H2O+CO2H2CO3H++ HCO3- CO2排出增加

动脉血气分析三步法 三步法包括： 第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？ 第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？ 第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？

具体方法如下： 第一步，看PH值，正常值为7.4±0.05。PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。 第二步，看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然)为代谢性，异向改变为呼吸性。 第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg)，那么PH值应该是7.48（增加0.08)；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg)，则PH值应为7.24（降低2×0.08)。

如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。 第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。 需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。

氧合状况的指标 1）PO2 [PaO2、PO2]（动脉血氧分压） 是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。      正常值：波动范围较大，与年龄有关，一般为80~100mmHg。      临床意义：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时，pO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当pO2＜60mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。

氧合状况的指标 （2）O2Sat [SaO2、SO2]（动脉血氧饱和度） 是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。      正常值：90-100%。      临床意义：O2Sat仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与pO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然O2Sat正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。

氧合状况的指标 （3）O2CT [CaO2]（动脉血氧含量） 是指每100ml血液中实际带氧量的毫升数，包括物理溶解在血液中的氧和以化学结合形式存在的氧。    正常值：18~21ml/dl，平均19ml/dl。    临床意义：O2CT能真实地反映动脉血液中氧的含量，是较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标。

酸碱平衡指标 1）pH（动脉血酸碱度） 是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。  正常值：7.35-7.45，平均7.40。  临床意义：pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况，＞7.45为碱血症，＜7.35为酸血症。但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。

酸碱平衡指标 （2）pCO2[PaCO2]（动脉血二氧化碳分压） 是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。      正常值：35~45mmHg，平均40mmHg。      临床意义；pCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。一般情况下，＞45mmHg是呼吸性酸中毒，而＜35mmHg是呼吸性碱中毒。

酸碱平衡指标 （3）HCO3std和HCO3act[SB和AB]（动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐） HCO3std是指隔绝空气的全血标本在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆HCO3－含量；而HCO3act是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆HCO3－含量。正常情况下两者是相等的。standard：标准；actual：实际的）      正常值：22-27mmol/L，平均24mmol/L。      临床意义：HCO3std和HCO3act均代表体内HCO3－含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，碱中毒时增加。两者的区别在于HCO3std不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO3－的储备量，不能反映体内HCO3－的真实含量。而HCO3act受呼吸因素影响，反映体内HCO3－的真实含量。

酸碱平衡指标 4）ctCO2[T-CO2]（动脉血二氧化碳总量） 是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。      正常值：24~32mmol/L ,平均28mmol/L。      临床意义：ctCO2也是重要的碱性指标，主要代表HCO3－的含量，＜24mmol/L时提示酸中毒，而＞32mmol/L时提示碱中毒。

酸碱平衡指标 5）BE(B)和BE(ecf)[ABE和BE]（动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余） BE(B)是指在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BE(ecf)是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。      正常值：－3-3mmol/L。      临床意义：BE(B)和BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，＜－3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示，＞+3mmol/L提示代谢性碱中毒。

其他指标 （1）Hct（红细胞压积）：男42~49%， 女37~43%。 （2）ctHb(est)（血红蛋白总量）：男12~16g/dl， （3）Na+（钠离子）、K+（钾离子）、Cl－（氯离子）： Na+（135~150 mmol/L，平均142 mmol/L）； K+（3.5~5.5 mmol/L，平均4.0~4.5 mmol/L）； Cl－（98~108 mmol/L，平均103 mmol/L）。

临床酸碱失衡的分类 呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 pH增高 pH下降 [HCO3-] /[H2CO3] < 20/1 [HCO3-] /[H2CO3] >20/1

混合型酸碱平衡紊乱 定义： 指同一病人有两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。 相加性混合型酸碱平衡紊乱： 代谢性和呼吸性异常皆为酸中毒或碱中毒。 相消性混合型酸碱平衡紊乱： 代谢性和呼吸性异常呈相反方向变化。

三重酸碱失调 分型： 呼酸+高AG性代酸+代碱 呼碱+高AG性代酸+代碱 关键点：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼碱

判断步骤小结 第一步： 注意动脉血三个参数，结合临床确定原发失衡 第二步：根据原发失衡选用合适公式 第三步：将实测值与预计值比较，确定是否存在混合型酸碱失衡 第四步：判断是否存在高AG性代酸，并将潜在HCO3 — 代替实测值与预计值比较，揭示代碱并高AG代酸和TADB中代碱的存在。

例1. 败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。 预计PaCO2= HCO3—*1.5+8±2=23±2 实测PaCO2 < 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱

例2. 肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性△HCO3—=△PaCO2*0.4±3=(58.3-40)*0.4±3=7.3±3 预计HCO3— =24+△HCO3—=24+7.3±3 =31.3 ±3 预计HCO3—<实测HCO3— 诊断：呼酸合并代碱 且实测HCO3— > 45mmol/L极限

例3. 过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO3—23mmol/L。 按慢性△HCO3—=△PaCO2*0.5±2.5计算,预计HCO3—14mmol/L 预计HCO3—<实测HCO3— 诊断：呼碱合并代碱

看AG：定二、三重性酸碱紊乱 阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。 Na+ + uC= HCO3—+ Cl—+ uA Na+- (HCO3—+ Cl—)= uA – Uc =AG uA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮体。SO42-、 HpO42-、白蛋白 AG的正常值12±4mmol/L. AG>16可能有代酸，AG>30 mmol/L肯定有代酸。 根据AG将代谢性酸中毒分为2类：①高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。②高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。

例4 一名病人血气分析和电解质测定结果为：pH值7.40，PCO240mmHg，HCO3—24mmol/L，K+3.8mmol/L， Na+140mmol/L，CL—90mmol/L。 分析：AG=140-(90+24)=26>16mmol/L, 提示高AG代酸 ΔAG=26-16=10mmol/L， 潜在HCO3 — =ΔAG+实测HCO3— 10+24=34>27mmol/L, 提示代碱。 结论：代碱并高AG代酸 如不计算潜在HCO3—和AG值，必误认为无酸碱失衡。

例5 某女，49岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，上消化道出血，肝肾综合症患者。 PH：7.463, PaCO2：30 ，HCO3-：20.4， PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。 分析：肝昏迷及中等量胸腔积液，可使患者过度呼吸，CO2排出过多，PaCO2降低，提示呼喊。依慢性呼碱预计代偿公式：

依慢性呼碱预计代偿公式： △ HCO3-=0.49×△PaCO2±1.72 　 =0.49×(-10)±1.72 　 =-4.9±1.72 　 =-6.62~-3.18 预计HCO3-=24＋△HCO3- =24＋ (-6.62~-3.18) =17.38~20.82 AG=Na+－(HCO3-＋Cl-) =136－(20.4+94) =21.6

△AG=实测AG－16 =21.6－16 =5.6 “潜在”HCO3-=实测HCO3-＋ △ AG =20.4＋5.6 =26＞20.82 说明有呼碱型三重酸碱失衡。

注意事项 1．送血气分析之前，先电话通知检验科作好准备。 2．采血量不宜过多，单查血气分析约需1ml，如血气分析加电解质、肾功、血糖等项目约需2ml。若血量过多则抗凝不足，将影响检验的准确性。 3．采血后需立即排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽快送检。 4．标本送检时需附上病人实时的体温、吸氧浓度或吸氧流量（L/min）及最近的血红蛋白量等参数。 5．附吸氧浓度计算公式：吸氧浓度%=21+4×吸氧流量（L/min）。

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