急诊抗感染的诊疗思维 周荣斌 北京军区总医院

概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理

重视急诊科感染的诊治 感染病人病情复杂，诊断治疗困难 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI/HAI，常滞留急诊科

急诊科常见的感染性疾病 急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1 1.CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 2. 75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2 3.复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 4.泌尿系统感染 5.急性扁桃体炎 6.脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3 3.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等.世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-1515. 4.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121. 5.Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005. 4

急诊科医师面临的挑战 面对大量社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断 面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期分期，推断耐药菌的可能性 如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择

抗感染治疗面临的困惑——诊断 微生物学诊断较困难 认识误区：重症感染＝医院感染，医院感染＝耐药菌感染 疾病诊断不清或延迟 缺乏局域药敏资料 特殊致病菌的检测困难 留送标本不当和解读报告困难 认识误区：重症感染＝医院感染，医院感染＝耐药菌感染 疾病诊断不清或延迟

抗感染治疗面临的困惑——治疗 1、预防用药混乱 2、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素 3、静脉用药比例过高或从不序贯口服 4、复杂问题简单化，忽视方案个体化 5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案

概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理

定 义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

CAP与HAP的区别 CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症

CAP临床诊断依据 新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛 发热 肺实变或湿罗音 WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移 X线：片状、斑片状阴影，或间质改变 标准：1/1-4＋5，并排除其他疾病

CAP临床诊断依据 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 排除诊断非常重要

概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理

重症CAP的诊断标准 主要标准 次要标准 1、需要机械通气 1、R≥30次/min 主要标准 次要标准 1、需要机械通气 1、R≥30次/min 2、48h内肺部浸润 2、PaO2/F1O2<250 增加>50% 3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量<80ml/4h或非慢 4、收缩压≤90mmHg 性肾功能不全患者 5、舒张压≤60mmHg （血清肌酐>2mg/dl） 诊断：2条次要标准或1条主要标准

严重社区获得性肺炎的标准 次要标准 主要标准 呼吸频率≥30 次/min PaO2/FiO2 ≤250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒血症（BUN≥20 mg/dL） 白细胞减少c（白细胞计数＜4000 个/mm3） 血小板减少（血小板计数＜100 000 个/mm3） 低体温（深部体温＜36℃） 低血压，须进行积极的液体复苏 主要标准 有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物

概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理

CURB 65 index 1、Age>65 2、R>=30次/min 3、收缩压<90mmHg ,舒张压<=60mmHg 4、BUN>7 5、意识障碍 0个，死亡率~1％ 1 ~ 2个，8％； 3 ~4个，30％

PSI 评分标准 患者特点 评定分数 人口学因素 年龄 男 岁数 女 岁数-10 在护理单位住院 +10 合并疾病 肿瘤 +30 肝脏疾病 +20 充血性心衰 脑血管疾病 肾脏疾病

PSI 评分标准 患者特点 评定分数 体检结果 精神状态改变 +20 呼吸频率>30次/分钟 收缩压<90mmHg 体温<35℃或>40℃ +15 脉搏>125次/分钟 +10 实验室和X线检查 动脉血pH值<7.35 +30 血尿素氮>30mg/dL 钠<130 mEq/L 糖>250mg/dL 红细胞压积<30% 动脉血氧分压<60 mmHg 胸腔积液

根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 危险分级 评 分 验证队例 患 者 死亡率（%） 推荐治疗地点 Ⅰ <51 3034 0.1 门 诊 　Ⅱ <70 5778 0.6 　Ⅲ 71-90 6790 2.8 门诊或住院 　Ⅳ 91-130 13104 8.2 住 院 　Ⅴ >130 9333 29.2

ATS对CAP诊断的分层（2001） 组别 判定因素 Ⅰ 门诊患者，无心肺疾病，无修正因子 Ⅱ 门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和/或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素） Ⅲ 住院未入ICU，伴下列情况： a. 有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院） b. 无心肺疾病和/或其他修正因子 Ⅳ ICU患者，伴下列情况 a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素

我国对CAP诊断的分层 Ⅱ组 老年人或有基础疾病患者 Ⅲ组 需要住院患者 Ⅳ组 重症患者 Ⅰ组 青壮年、无基础疾病患者 Ⅰ组 青壮年、无基础疾病患者 Ⅱ组 老年人或有基础疾病患者 Ⅲ组 需要住院患者 Ⅳ组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999, 22: 199）

概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理

目前CAP常用检测手段 检测手段 特 点 培养(包括痰培养、血培养) 痰培养是目前最常用的诊断方法 特 点 培养(包括痰培养、血培养) 痰培养是目前最常用的诊断方法 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养 经纤维支气管镜检测 更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断 应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检 血清学检测 用于诊断非典型病原体 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法 抗原检测 对非典型病原体早期诊断具有重要意义 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型 PCR检测 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型

关于病原体及诊断检查 1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未 能发现病原体者 2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利 影响在MIC≥4mg/L才见到，低耐的意义 尚不肯定。

关于病原体及诊断检查 3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。 4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义

关于病原体及诊断检查 5、所有病人都应该进行X线检查 6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。 7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位才血）

关于病原体及诊断检查 8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。 9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。

痰细菌性检查标本 1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰 2、送检：<2h,或保留4℃，<24h，（肺炎链球菌不可保留） 3、实验室处理：镜检筛选合格标本： SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF 4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养

检测结果（细菌、非典型病原体）判定 确定： 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌>105cfu/ml (2+) BALF:细菌> 104 cfu/ml（1－2＋） PSB、PBALF：细菌> 105 cfu/ml（1＋） 肺炎衣原体抗体滴度升高>4倍 军团菌直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高

检测结果判定 有意义： 合格痰标本培养细菌>3＋ 细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高>1：32 军团菌抗体升高>1：320（ELISA),或间接荧光抗体>1：512

检测结果判定 无意义： 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 多种病原菌少量生长 不符上述“确定”和“有意义”条款

概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理

IDSA/ATS2007指南CAP常见病原体 病 原 门诊患者 住院患者 （非ICU） （ICU） 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒a 军团菌属 口咽部定植菌 金黄色葡萄球菌 革兰阴性菌 发生频率依次降低 注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒 Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72.

CAP病因中非典型病原菌的构成比例 致病菌 门诊 住院 ICU 肺炎链球菌 19.3% 25.9% 21.7% 欧洲一项荟萃分析 致病菌 门诊 住院 ICU 肺炎链球菌 19.3% 25.9% 21.7% 肺炎支原体 11.1% 7.5% 2.0% 肺炎衣原体 8.0% 7.0% 流感嗜血杆菌 3.3% 4.0% 5.1% 军团菌 1.9% 4.9% 7.9% 不明 49.8% 43.8% 41.5% *Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-27

* 共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算 何礼贤等 2003年11月 – 2005年3月, 595例, 22 个城市， 33 家医院 刘又宁，陈民钧等 2003年12月-2004年11月，665例* ，7个城市，12个中心 要点：见幻灯片 * 共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算 36

我国CAP流调——何礼贤等 要点： 何礼贤教授主持的中国CAP流行病学调查：始于2003年11月，止于2005年3月；在22座城市的33家医院进行, 595例。结果显示：中国CAP病原体首先是肺炎支原体（34.70%），其次是肺炎链球菌（ 15.10%）。 He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data 37

我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等（一） 要点： 另一项由刘又宁教授主持的CAP病原谱流行病学调查结果显示： CAP主要致病原及其阳性率依次为肺炎链球菌（10.3%），流感嗜血杆菌（9.2%），肺炎克雷伯菌（6.1%），肺炎支原体（20.7%），肺炎衣原体（6.6%），嗜肺军团菌（5.1%）。 有46.89%未找到病原体，本调查中未找到病原体的比例与国际上相似。（调查中的年龄分布：≥18岁，例数：610例） 　提示在CAP治疗中，应充分考虑肺炎链球菌和非典型致病原的可能。 4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8 38

我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等（二） 刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006年1月第29卷第 I 期，3-8 细菌合并非典型病原体 最常见 10.2% 要点： 1.CAP常见致病原构成：单细菌感染：20.65%，混合感染：11.48%，单非典感染：20.98%，未检出：46.89%。 2.在CAP病原谱中，混合感染和非典型致病原所致的感染所占比例较大，因此在CAP的治疗中应对这两种感染予以足够重视。 （* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算） 刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006年1月第29卷第 I 期，3-8 39

流调和指南的启示 1、肺炎链球菌,非典型病原体为首位致病原 2、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见 3、CAP早期仍以经验性抗生素治疗为主 4、联合抗生素治疗越来越普遍

概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理

初始经验治疗的考虑 一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进行经验性治疗 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌 不要保留广谱抗生素为最后选择 16.Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 42

早期使用抗生素对预后影响 对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄 ＞65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究 预后取决于使用抗生素的时间: 住院死亡率 30天死亡率 住院中位数超过5天的患者比率 30天再次住院率 17.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.

早期使用抗生素对预后的影响 变量 所有患者 4小时内使用抗菌素 4小时后使用抗菌素 已校正的OR p 值 30天死亡率 12.0 11.6 12.7 0.85 .005 住院死亡率 7.0 6.8 7.4 .03 LOS>5天的患者 43.3 42.1 45.1 0.90 .003 30天再入院率 13.4 13.1 13.9 0.95 .34 17.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44. 44

严重感染患者不恰当的初始治疗 增加了死亡率* Alvarez-Lerma, 1996 恰当的初始治疗 Luna, 1997 不恰当的初始治疗 Rello, 1997 Kollef, 1998 * 指感染相关的死亡率 Ibrahim, 2000 Harbarth, 2003 多个研究表明，正确地初始治疗死亡率低 Valles, 2003 0% 20% 40% 60% 80% 100% Mortality* 19.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. 20.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. 21.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. 22.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624. 45

正确选择初始经验感染治疗方案 遵循指南 充分掌握抗菌药物特性 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 β－内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？ 氟喹诺酮类？ 抗菌药物用法和剂量 评估抗菌药物安全性 其它 遵循指南 46

常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱 抗菌药物 作用机制 常见药物 抗菌谱 G＋菌 G－菌 厌氧菌 非典型病原体 青霉素类 头孢菌素类 碳氢霉烯类 抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解 阿莫西林 头孢呋辛 厄他培南 √ O 氟喹诺酮类 抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成 左氧氟沙星 莫西沙星 大环内酯类 与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成 阿奇霉素 “√”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“※”尚无资料。

多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究 有效的初始治疗可明显降低患者病死率 多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究 相对危险度 要点：有效的初始治疗可明显降低患者病死率 具体陈述：这项对中重度cap患者预后的5年研究，分析了多项与病死率相关的独立危险因素，如幻灯片所示，包括严重的基础疾病、休克、菌血症、无效的初始治疗等。统计结果表明其中无效的初始抗感染治疗与患者病死率相关性最大，也是医生可以进行干预的最有效的手段。由此可见，有效的初始治疗可明显降低患者病死率。 18.Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31. 48

概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理

疗效评价 1、体温，WBC，痰，胸片 2、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性 3、一般情况 免疫状况 重要脏器功能 营养情况 咳痰能力

治疗评价：1，2，3，7 days 1、接受了起始正确抗生素治疗的患者，临 床参数的改善在第一周最为明显 2、超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、 氧合等方面极少有进一步的改善 3、前3天的改善与住院生存率相关 4、缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡 率的增加

喹诺酮的组织穿透力 部位 环丙沙星a 左氧氟沙星a 加替沙星a 莫西沙星a a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值 房水 0.13 0.23 脑脊液 0.37 0.16 0.362 1.826 胆道 炎性水泡液 1.17 0.96 0.84 前列腺 前列腺液 2.26 1.75 前列腺组织 1.86 1.28 1.73 尿液 9.5 呼吸道 肺泡巨噬细胞 10.6 18.5 26.5 24.5 支气管粘膜 1.7 1.55 1.65 2.07 上皮细胞粘膜液 1.9 2 1.67 6.95 唾液 0.73 0.8 0.83 痰液 0.58 1.37 1.27 23.Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 24. 桑福德《热病 》指南 2008年第38版 . 25.Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 26. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6. 27. 莫西沙星国外说明书 . 28. Kyriaki Kanellakopoulou et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61(6):1328-1331 .

依从指南可以降低治疗失败和死亡率 治疗失败率 死亡率 n % n % 依从 126/974 12.9 未依从 49/249 19.7 依从 52/960 5.4 未依从 22/245 8.9 p=0.03 p=0.008 29.Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62. 53

国外指南对氟喹诺酮的推荐 常用指南介绍 患者情况 推荐意见 *既往3月使用过抗菌药物 IDSA/ATS 2007 CAP 门诊患者* 单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星750mg，吉米沙星） 或ß-内酰胺类+大环内酯 住院非ICU患者 呼吸氟喹诺酮 或 ß-内酰胺类+大环内酯 ICU住院患者 呼吸氟喹喏酮 或 ß-内酰胺类+阿齐霉素 如合并铜绿假单胞菌感染 联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星、左氧氟沙星750mg） IDSA/ATS 2005 HAP 早发HAP 莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦 合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP 联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星、左氧氟沙星) Gold 2007 AECOPD急性加重患者 ß-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、 2003年IDSA 腹腔内感染治疗指南 复杂性腹腔感染患者 联合方案：氟喹诺酮类＋甲硝唑 *既往3月使用过抗菌药物

我国指南对氟喹诺酮的推荐 常用指南介绍 患者情况 推荐意见 社区获得性肺炎指南(2006年) 青壮年、无基础疾病患者；年龄≥65岁，存在基础疾病的患者； 住院患者* 单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星） 医院获得性指南草案(1999) 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院发生肺炎的患者 轻、中症HAP: 氟喹喏酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星） 围手术期抗菌药物治疗指南(2006) 泌尿外科手术患者 环丙沙星 *其中住院ICU患者推荐联合用药

初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率 0.20 -内酰胺类/-内酰胺抑制剂 +大环内酯类 77% 0.18 0.16 0.14 氨基糖甘类 +其它抗生素 21% 0.12 无抗假单胞活性的 3代头孢 0.10 校正的死亡率 0.08 0.06 氟喹诺酮类 36% 有研究显示：初始选择氟喹诺酮类经验性治疗，可显著降低患者死亡率。 0.04 0.02 一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系 0.00 5 10 15 20 25 30 入院天数 30.Gleason et al. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572. 56 56

初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率   初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率 初始应用的 总例数 患者来源 抗生素 (n=12,945) 社区居民 (n=9,751) 养老院居民 (n=3,194) 三代头孢菌素 1.0 1.0 1.0 二代头孢菌素 + 0.71 0.78 0.49 大环内酯类 三代头孢菌素 + 0.74 0.66 0.95 要点：研究表明，入院初始抗菌药物选用喹诺酮其CAP相关病死率最低。 具体陈述：该研究入选12945例住院的老年CAP患者，分析其入院初始抗菌药物的选择与30天病死率的关系。研究以选用三代头孢菌素治疗为参照组，其病死率设为1.0, 其余治疗方案包括:二代头孢菌素+大环内酯类、三代头孢菌素+大环内酯类、氟喹诺酮类，研究其对病死率的影响与对照组的关系。结果显示：应用氟喹诺酮类药物，其相关病死率最低。 大环内酯类 氟喹诺酮类 0.64 * 0.64 0.64 95%CI: 0.43-0.94 * 30.Gleason et al. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572. 57

常见抗感染药物主要不良反应 抗菌药 常见 少见 备注 青霉素类 头孢菌素 亚胺培南 氨基糖苷类 阿奇霉素 氟喹诺酮类 过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见) 胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coomb’s 试验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时) 可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作 头孢菌素 静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注时臀部疼痛 过敏反应(过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌肠炎;低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多.头孢哌酮.拉氧头孢) 部分病人（5%～7%）应用头孢 菌素类与青霉素类有交叉过敏 亚胺培南 消化道反应;恶心;呕吐(快速滴注时多见) 过敏反应;肝毒性(一过性);癫痫发作(见于大剂量快速滴注.肾功能不全.老年人.有癫癎史) 有癫癎史及肾功能不全者慎用 氨基糖苷类 肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水等有关 听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用时易发生 有神经肌肉接头阻滞者慎用 阿奇霉素 胃肠道反应 胃肠道反应(4%)低于红霉素;腹泻、恶心、腹痛;阴道炎 腹泻.恶心.腹痛;阴道炎可发生可逆性听力丧失.多形红斑;艰难梭菌性肠炎;肝酶增高 氟喹诺酮类 胃肠道反应;中枢神经系统反应;过敏反应;腹泻;光敏反应(司氟及洛美沙星多见);肝酶增高;QT延长 偶可发生癫痫;不推荐用于小于18 岁以下儿童及孕妇 31.汪复 等.实用抗感染治疗学.2004(1) .

不同治疗方案对患者依从性的影响 QD VS BID 2.4% 按医嘱服药 未按医嘱服药 35.1% 64.9% 97.6% P = .00001 QD BID 32.Kardas P. J .Applied Res. 2003;3:201-206. 59

ATS/IDSA 2007 CAP治疗 门诊病人—既往健康，无多重耐药链球菌（DRSP）感染危险因素的： 阿奇霉素：强烈推荐，1级证据 呼吸喹诺酮：强烈推荐，1级证据 ß-内酰胺类联合阿齐霉素：强烈推荐，1级证据

ATS/IDSA 2007 CAP治疗 住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类; （推荐度强；1级证据） β内酰胺类联合阿齐霉素（推荐度强；1级证据） (特定病人可厄他培南） 以上2种方案的主要区分： 考虑病人前3个月内抗生素使用情况

IDSA/ATS 2007 CAP治疗 住院病人——ICU病房 β内酰胺类*联合大环内酯类（阿奇霉素）或氟喹诺酮 （推荐度强） 假单胞菌感染：β内酰胺类**联合氨基糖苷和大环内酯类 β内酰胺类**联合环丙或左氧 β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟 喹诺酮 CA-MRSA感染： 加用万古霉素或利奈唑胺 *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 **抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南 File et al. Inf Dis Clinics NA. Dec 004;IDSA/ATS CAP Guidelines 2007 pending 62

肺炎病人的抗生素治疗和48小时死亡率 Antibiotic therapy and 48-hour mortality for patients with pneumonia 结论：按照指南指导的最初抗生素的经验性治疗 (odds ratio 0.37, 95% confidence interval, 0.14-0.95) 同减少入院后48小时死亡率显著相关 Mortensen EM,et al.Am J Med. 2006 ;119:859-64

急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与鉴别除诊断 第二步 确定可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第一步 诊断与鉴别除诊断 第二步 确定可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 治疗效果的评价和进一步处理 诊断思路： 是否感染？是感染，进行病情评价、治疗场所选择、病原体预估 病原体预估？细菌、非典型病原体、病毒、其它，是否混合感染？致病原是否耐药及耐药性如何？ 抗感染治疗方案如何选择？ 64

小结 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理

谢谢！