小儿用药

小儿用药 小儿期——新生儿期（出生至28天） 婴儿期（28天至1岁） 幼儿期（1岁至3岁） 学龄前期（3岁至6岁） 学龄期（6岁至12岁） 少年期

一、小儿的生理特点及其对药动学的影响

一、小儿的生理特点及其对药动学的影响 1、小儿机体组成特点 1）机体组织中水比例高（主要存在于细胞外液），随年龄增长而减少——水溶性药物Vd大，C血较低，消除慢 ——新生儿总体液量占体重的80％（成人为60％） ——新生儿细胞内液较少，细胞内药物浓度较高

一、小儿的生理特点及其对药动学的影响 1、小儿机体组成特点 2）新生儿、婴幼儿——角质层薄，皮下毛细血管丰富，体表面积大，局部用药透皮吸收快而多 外敷于婴儿皮肤上可引起中毒的药物有硼酸、六氯酚、萘、聚烯吡酮和水杨酸，故要防止透皮吸收中毒。

1、小儿机体组成特点 3）脂肪含量——随年龄增长变化，影响脂溶性药物的分布 新生儿脂肪含量小，脂溶性药物Vd小，C血高

1、小儿机体组成特点 4）血浆蛋白结合率——（新生儿及婴幼儿）血浆蛋白浓度低，结合率小 激素、胆红素、游离型脂肪酸等内源性物质影响血浆蛋白结合率 导致新生儿对蛋白结合率较高的药物极其敏感， 如：阿司匹林、苯妥英、苯巴比妥 另：磺胺类、阿司匹林、合成VK可引起脑核黄疸

4）血浆蛋白结合率 核黄疸——也叫“胆红素脑病”，由于胆红素沉积在基底神经节、脑干神经核而引起的脑损害。 症状：嗜睡，进奶差伴呕吐，角弓反张，眼球凝视，惊厥和死亡。 核黄疸还可导致儿童期的智能发育迟缓，大脑瘫痪，感觉神经性听力丧失和眼球向上凝视的麻痹。

1、小儿机体组成特点 4）血浆蛋白结合率 ——磺胺类药物引起黄疸的机制： 磺胺药可与胆红素竞争血浆蛋白，且磺胺药物对白蛋白亲和力强于胆红素，使病儿血中游离胆红素↑，代谢和排泄胆红素能力↓，加之新生儿血脑屏障功能差，致使血中游离胆红素侵入脑组织，甚至造成核黄疽。 安钠咖、维生素K1、K3、萘啶酸、呋喃坦啶、新生霉素、伯氨喹、磺胺类药物都可促进新生儿黄疽或核黄疸的发生

2、小儿水盐代谢 1）水、电解质的调节功能差 对可引起水盐代谢紊乱的药物敏感——如泻药、利尿药 2）钙盐代谢旺盛——苯妥英钠、皮质激素、雄激素 牙齿、骨骼生长旺盛——四环素

3、小儿内分泌与营养利用 1）激素、抗激素制剂——可干扰小儿内分泌平衡，影响生长发育 人参、蜂王浆——兴奋垂体分泌，促进性腺激素——早熟 药物——影响食欲、营养吸收——身体和智力的正常发育 如：抗胆碱药、苯丙胺——恶心 活性炭、矿物油、抗菌药——干扰维生素吸收 异烟肼——B6 抗叶酸药、苯妥英、乙胺嘧啶——影响叶酸代谢

4、小儿遗传缺陷 1）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶——磺胺药、砜类抗麻风药、氯丙嗪、Vc、阿司匹林、硝基呋喃类——溶血 2）乙酰化酶——异烟肼 3）对位羟化酶——苯妥英 4）血浆胆碱酯酶——琥珀胆碱——呼吸肌麻痹，呼吸停止 5）高铁血红蛋白还原酶——磺胺药、对乙酰氨基酚——高铁蛋白血症

5、小儿神经系统 神经系统发育不完全，血脑屏障通透性高——敏感性增强 如：异丙嗪、氯丙嗪——昏睡 吗啡——呼吸中枢受抑制 苯巴比妥——影响智力发育、性格成长 四环素、皮质激素、VA、氨硫脲——脑脊液压力增高、囱门饱满隆起、脑水肿

6、小儿胃肠道 新生儿——胃肠粘膜发育不成熟，胃酸分泌少，胃肠道吸收可因个体差异或药物性质不同而差别很大，如氯霉素吸收慢而无规律，磺胺药可全部吸收。 液体制剂——吸收较好（避免溶解） 固体制剂——有溶解过程，且新生儿胃肠蠕动慢 ，tmax延后 胆汁分泌少，脂溶性药物吸收受影响

6、小儿胃肠道 注意事项： 1）一般，对于婴幼儿，口服时以糖浆剂为宜； 2）油类药，绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂，以免引起油脂吸入性肺炎 3）混悬剂在使用前应充分摇匀

7、小儿肝脏 新生儿肝微粒体酶发育不足——代谢活性低，消除率↓——蓄积——不良反应 随年龄↑——酶系迅速发育——6个月达成人水平——继续↑——2-3岁降至成人水平

7、小儿肝脏 如：新生儿——氯霉素——缺乏葡萄糖醛酸转移酶——无法结合成无活性的衍生物，造成血中游离的氯霉素增多，氯霉素中毒，使新生儿皮肤呈灰色，引起灰婴综合征 新生霉素——抑制葡萄糖醛酸转移酶——高胆红素血症 磺胺类、呋喃类药物——葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的新生儿出现溶血

7、小儿肝脏 新生儿黄疸——由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄疸为特征的病症 一般新生儿出生两周后，肝脏处理药物的能力才逐渐接近成人水平。 如果新生儿黄疸不退，说明其肝药酶尚未发挥充分的解毒作用，应及时请医生处理或给予酶诱导剂（如苯巴比妥）产生酶促作用，使胆红素排出，黄疸消退。

8、小儿肾脏 新生儿——肾小球率过滤（30-40%）及肾小管主动分泌（20-30%）——功能不全——消除能力差 如：新生儿对青霉素G的清除率仅及2岁儿童的17％ ——很多药物因新生儿的肾小球过滤低而影响排泄，致使C血↑，t1/2 ↑ ，此种情况在早产儿更显著，甚至可因日龄而改变。

8、小儿肾脏 举例：1）青霉素G——出生0～6天者t1/2为3h 7～13天者为1.7h l～2月才接近成人

8、小儿肾脏 ——所以在新生儿或儿童时期，药物剂量不能相同。一般新生儿用药量宜少，间隔应适当延长。 这些药物有：氨基苷类、地高辛、呋塞米、吲哚美辛、青霉素和呋喃类

9、其他 婴幼儿——吞咽能力差，且大多数不肯配合家长自愿服药，在必要时或对垂危病儿采用注射方法 肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收，故常用静脉注射和静脉点滴。 若使用肌内注射——需热敷

新生儿用药的特有反应 对药物有超敏作用：吗啡，洋地黄，水杨酸，糖皮质激素，氯丙嗪 磺胺等药物可致新生儿溶血、黄疸和核黄疸。 新生儿黄疸治疗： 酶诱导剂：苯巴比妥，尼可刹米。常联用 抑制溶血过程：波尼松、氢化可的松 　 减少胆红素生成：锡－原卟啉、白蛋白

新生儿用药的特有反应 高铁血红蛋白症：磺胺药、对乙酰氨基酚 出血：非甾体消炎药，抗凝血药引起 神经系统毒性反应 灰婴综合征

新生儿的特点 1. 脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。 新生儿系指胎儿从出生至生后28d的小儿。 1. 脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。 2．随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。 3．病儿之间个体差异很大。 4．在病理状况下，各功能均减弱。

二、 新生儿药代动力学特点 吸收 分布 代谢 排泄 因为新生儿的生理特点而导致药物的 都有不同程度的变化

（一）药物的吸收与给药途径 经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。 胃肠道外给药 经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。 胃肠道外给药 皮下或肌内注射，吸收速度取决于局部血流及药物特性。 静脉给药 ，药物直接入血并迅速分布到作用部位，发挥治疗作用，是危重病儿可靠给药途径 。

新生儿静脉给药时应注意 ①按规定速度给药； ②有些药物渗出可引起组织坏死； ③反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位； ④避免用高浓度溶液。

（二）药物的分布 药物吸收后经血循环迅速分布到全身。 分布与组织大小，脂肪含量，体液的pH值，药物的脂溶性和分子量，与蛋白结合的程度及生物屏障等因素有关。

新生儿药物分布特点 体液及细胞外液容量大 脂肪含量低 血浆蛋白结合率低 血脑屏障发育不完善

（三）药物的代谢 药物代谢的脏器是肝，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力。 脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出。 新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。

与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔。 药物的代谢 与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔。 氯霉素可产生“灰婴综合征” 。 新生儿的硫酸结合能力好，可对葡萄糖酸结合力不足起补偿作用。

（四）药物的排泄 肾是药物排泄的主要器官。 新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。 主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。 新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。

三、 新生儿药物监测的重要性 日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异。新生儿时期个体差别较任何年龄组均大。 多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药。 新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高2～3倍。

需检测血药浓度的药物 庆大霉素； 头孢噻肟钠； 地高辛； 苯巴比妥； 氨茶碱； 氯霉素

四、小儿应慎用或禁用的药物

1、抗菌药物 治疗前——了解感染源的性质和对药物的敏感性 皮试 青霉素——主要经肾排泄，新生儿肾功能及脑屏障发育不完全，导致清除减慢，药物易进入脑组织，大剂量可引起中枢神经系统刺激症状（肌肉震颤、惊厥） 氨基糖苷类、四环素、氯霉素 喹诺酮类——损坏幼年期的骨关节软骨组织

2、抗癫痫药物 儿童——持续生长发育——代谢速率不断变化——根据血浆药物浓度监测（TDM）调整剂量 苯巴比妥——变态反应，少用 苯妥英——粉刺、牙龈增生、多毛 另应用时注意：癫痫的再次发作，需谨慎判断是病因还是药因，避免不当给药导致的症状更加严重 丙戊酸钠——肝毒性

3、糖皮质激素 哮喘、特异性湿疹、急性白血病、慢性肠炎、风湿性心肌炎、自发性血小板减少性紫癜、肾上腺生殖器综合征 根据疾病程度、耐受副作用情况，谨慎使用 副作用——精神失常、发育迟缓 措施——小剂量、隔日给药

4、铁剂 贫血——缺铁（尤其3个月～3岁） 铁剂——粪便成黑色、脱落的牙齿和乳牙黄染 儿童对铁剂耐受性差，不可过量 口服 1g——中毒 原因：可溶性铁盐，可引起婴幼儿肠道粘膜损伤，甚至严重呕吐、腹泻、胃肠出血，导致失水、休克

5、镇痛药与解热镇痛药 常与抗焦虑药、镇静药、抗抑郁药及其他相关药物合用，但注意避免使用有危险的联合用药（如冬眠合剂） 小儿神经系统——敏感——应防止药物对中枢神经系统的过度抑制 阿片类药物——镇痛——静注、肌注、口服、直肠、粘膜给药等 非甾体类解热镇痛药——疼痛的辅助治疗（炎症、骨痛） 慎用——阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）

5、镇痛药与解热镇痛药 阿司匹林 新生儿——胃内酸度低，胃排空迟缓，药物吸收慢——使用阿司匹林——易在胃内形成粘膜糜烂 据英美以及其他国家有关资料表明，给发热儿童使用阿司匹林，与雷耶氏（Reye’s）综合征的发生有密切关系，Reye’s综合征是一种常见的急性脑部疾病，并与肝脏的脂肪变化有关，可出现于感冒、水痘等病毒感染，病死率高达50％；

5、镇痛药与解热镇痛药 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚是目前应用最广的解热镇痛药，其疗效好，副作用小，口服吸收迅速、完全，但应注意剂量不宜加大，3岁以下的儿童应慎用。

6、营养补充 慢性疾病患儿常见营养不良——体重轻、消瘦、恶性营养不良症 治疗：1）恢复营养，给予正常食物（通常3周可改善）； 2）补充维生素、叶酸（孕妇缺乏，导致胎儿发育缺陷）； 3）平衡电解质； 4）预防感染

6、营养补充 注意：不可把微量元素及维生素当作绝对安全的营养药 不少家长及部分医师将微量元素与维生素药视为“营养药”，长期或超大剂量服用 如：微量元素锌，浓度达15mg/L，则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力，增加脓疮病的发生率。因此在补锌时，应注意可能伴随的并发症。

6、营养补充 维生素服用应根据身体需要，若滥用和过量长期使用则会产生毒副反应。 如：有的家长将鱼肝油丸作为“补剂”长期给儿童服用，或者在防治佝楼病时使用维生素D制剂过多，致使体内维生素A、D浓度过高，会出现周身不适、胃肠反应、头痛、骨及关节压痛、高钙血症等慢性中毒症状。

6、营养补充 长期大量输注葡萄糖注射液 葡萄糖注射液——有营养、解毒、强心、利尿四大作用。不少医院把5％葡萄糖注射液作为新生儿常用的基本液，以致有不少报道5％葡萄糖注射液输入过快引起新生儿高血糖症。 新生儿肾小管对葡萄糖的最大回吸收量仅为成人的1／5，对糖耐受力低，胰岛细胞功能不全，胰岛素的活性低，因而过快或持久地静脉滴注可造成医源性高血糖症，甚至颅内血管扩张而致颅内出血。

五、母乳哺养的新生儿用药 哺乳期应禁用的药物 哺乳期应慎用的药物 暂停授乳的药物                      

六、新生儿用药的特有反应 对药物有超敏反应 药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 高铁血红蛋白症 出 血 神经系统毒性反应 灰婴综合征

药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 生理性黄疽 易引起新生儿溶血或黄疸的药物 药物引起黄疸或溶血的途径 胆红素脑病发病机制 新生儿黄疸的药物治疗

新生儿黄疸的药物治疗 酶诱导剂 苯巴比妥和尼可刹米 抑制溶血过程 泼尼松或氢化可的松 减少胆红素形成 输注白蛋白

七、 新生儿常见疾病的合理用药 新生儿窒息 新生儿惊厥 新生儿败血症 新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿窒息 常见原因：胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害。 新生儿窒息的药物治疗： 1．纠正酸中毒 2．心内注射强心剂 3. 给氧 4．预防感染

新生儿惊厥 常见原因 缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙。 惊厥治疗 主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调和抗惊厥药物的应用。

新生儿惊厥的治疗 纠正生化代谢失调 1．纠正低血糖 2．纠正低血钙 3．纠正低血镁 4 . 纠正维生素B6缺乏或依赖 抗惊厥药物的应用 1．苯巴比妥 2．苯妥英钠 3．地西泮 4．水合氯醛

新生儿败血症 常见的疑难重症，病死率较高。一旦疑为败血症，应及时取血培养，立即治疗。 新生儿病情进展快，须迅速控制感染。 用药以静脉用药为宜。

新生儿败血症 在病原菌未明前，在选用抗生素时，应兼顾球菌和杆菌；出生日龄大于7d者，可考虑选用阿米卡星加第三代头孢菌素，静脉给药。 新生儿的血脑屏障功能差，处理不当，易发展为化脓性脑膜炎，其病死率高。 提高新生儿败血症的治疗效果，加强支持治疗。

新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿呼吸窘迫综合征是指出生后不久，出现的进行性呼吸困难，乃至呼吸衰竭。 病因主要是缺乏肺泡表面活性物质。 病理特点是肺泡壁及细支气管壁上复以嗜伊红的透明膜和肺不张，又称新生儿透明膜病。

新生儿呼吸窘迫综合征 治疗是保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒并给予抗生素预防感染，伴水肿者给予降压。 氧疗时，最好先雾化，以面罩给氧为宜，正压给氧时浓度以40％为宜，以间断给氧为宜。

八、小儿用药剂量折算

三、小儿用药剂量折算 1.小儿剂量的年龄计算法 一般按成人剂量折算 新生儿用1/10～1/8量 ； 6个月以上用1/8～1/6量 1岁以上用1/6～1/4量； 4岁以上用1/3量 8岁以上用1/2量； 12岁用2/3量。 也可粗略用下列简便公式折算：1岁以内小儿用量＝0.01×（月龄＋3）×成人剂量；1岁以上小儿用量＝0.05×（年龄＋2）×成人剂量。

2.根据体重计算 小儿用量＝小儿体重（kg）×成人剂量/60 1～6个月小儿体重＝3＋月龄×0.6； 7～12个月小儿体重＝3＋月龄×0.5； 1岁以上小儿体重＝ 8 ＋年龄×2。

2.根据体重计算 此法简便易行，最为常用。 注意 乳幼儿期由于水代谢旺盛，每日尿量较多，因此对一些从肾脏排出的药物，其用药剂量应比根据体重计算出的计算量偏大一些，服药间隔时间亦应缩短，才能维持其在血中的有效浓度； 年长儿按此法求得的剂量偏高，实际使用时应适当减少药量，如果计算量超过成人量则以成人量为上限。

3.根据体表面积计算 首先要计算小儿体表面积 体重30kg以下的小儿： 3.根据体表面积计算 首先要计算小儿体表面积 体重30kg以下的小儿： 体表面积（m2）＝ 0.035（m2/kg） ×体重（kg）＋0.1 （m2） 体重30～50kg的小儿，体表面积则以1.1m2为基数，体重每增加5kg体表面积就增加0.1m2 如：小儿体重为45kg 体表面积＝ （45－30）×0.1/5 ＋ 1.1 ＝1.4m2。 用药量＝成人剂量×小儿体表面积（m2）/1.7，其中1.7为成人的体表面积

案例分析 小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么? Rp 氧氟沙星胶囊 0.1g ×12 Sig. 0.1g tid po 小儿速效感冒片 2g × 12 Sig. 2g tid 温水冲服 小儿止咳糖浆 100ml × 1 Sig. 10ml tid po www.themegallery.com

分析与小结 上述处方不合理。 氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。 因此，本类药物不宜用于18岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。 www.themegallery.com

谢谢！