第六章 妊娠合并症妇女的护理Nursing care of peripartum medical disease 第一节 心脏病cardiac disease

妊娠合并心脏病concurrent cardiac disease of pregnancy 妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。 The two major categories of heart disease : rheumatic /风湿性 heart disease and congenital/先天性 heart disease(35%-50%)

Effect of pregnancy on the cardiovascular system Alteration in CV function are necessary in pregnancy to meet additional maternal metabolic demands and the needs of the fetus. Changes: Plasma volume ↑, venous return ↑ cardiac output↑, stroke volume ↑, heart rate ↑ A normal heart can adapt to them w/o difficulty, but a compromised heart can’t.

Effect of cardiac disease on pregnancy Maternal blood flow is severely compromised→ s/s of right sided, left sided, or total HF Placental circulation also may diminish → high risk of prematurity and low birth weight Incidence of Congestive HF（充血性心力衰竭）

妊娠、分娩对心血管系统的影响 一、妊娠期 ：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化→需氧及循环血量↑，→血容量、血流动力学变化 机械性地增加了心脏的负担，容易发生心力衰竭。 问题:1. 妊娠期哪几个周血容量增加最大？ 2.血容量最大时比平时增加百分比？

第一产程 first stage of delivery ①周围阻力 血压 中心静脉脉压 子宫收缩250-500ml血液被挤入体循环 二 、分娩期 心脏负担最重的时期 第一产程 first stage of delivery ①周围阻力 血压 中心静脉脉压 子宫收缩250-500ml血液被挤入体循环 ②每次宫缩回心血量增多， 心排出量增多

第二产程second stage of delivery 周围阻力及血压 ①子宫收缩uterine contraction 腹壁肌及 骨髂肌收缩 心脏 ②屏气hold breath & push 腹压升高 内脏血液 肺循环阻力增高右向左分流

第三产程third stage of delivery ①胎盘循环停止子宫血窦的血 回心血液增加 心衰 HF ②腹压骤减 内脏充血 回心血液减少

三、产褥期postpartum period： 产后3日是心脏负担较重的时期 血容量blood volume：子宫收缩→部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环→血容量↑。故仍应警惕心衰的发生。 妊娠32－34周、分娩期及产褥期的最初3日内，心脏负担最重，是患有心脏病孕产妇最危险的时期。

妊娠合并心脏病对胎儿的影响 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限fetal growth restriction、胎儿窘迫fetal distress及新生儿窒息neonatal asphyxia的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2-3倍。 一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍

心脏病患者心功分级 据患者主观分级 I级：一般体力活动不受限 II级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。 IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。

心脏病患者心功分级 据患者客观分级 A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查属于轻度心血管病 C级：属于中度心血管病患者 D级：属于重度心血管病患者 其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的 两种分级并列，如II级C等

早期心衰的诊断 一 、轻微活动后即出现胸闷chest distress、心悸palpitation、气短shortness of breath。 二 、 休息时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过20次。 三 、夜间常因胸闷而坐起呼吸paroxysmal nocturnal dyspnea，或到窗口呼吸新鲜空气。 四 、肺底部出现少量持续性湿啰音rale，咳嗽后不消失。

处理原则 一、非妊娠期 一、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、无其他并发症。 心脏病患者耐受能力的判断 一、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、无其他并发症。 二、不宜妊娠：心功能III~IV级、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。

处理原则 二、妊娠期 1、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。 2、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。＜20周，1次/2周；＞20 ~ 32周，1次/周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在36~38周住院。

3、防治心衰：prevent HF （1）避免过劳及情绪激动。每日至少10h 睡眠。 （2）高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重不宜超过10kg，16周后盐入量＜4~5g/日。 Diet suggestion: high protein, high fiber, low sodium, low fat diet （3）防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染URTI、贫血anemia、心律失常arrhythmia等。

（4）动态观察心脏功能：如超声心动图ultrasonic cardiogram 、心脏射血分数Ejection fraction 、每分心排出量stroke volume、心脏排血指数CI及室壁运动等。 （5）心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小球滤过率↑，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可边控制心衰边紧急剖宫产。

三、分娩期： 妊娠晚期应选择适当的分娩方式 1、阴式分娩vaginal delivery：心功能I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴道分娩。 第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位， 高浓度吸氧，抗菌素预防感染。 第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。 第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素，禁用麦角新碱。

2、剖宫产c-section delivery：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能III~IV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。

四、产褥期 1).产后 1-3 日，避免劳累防心衰 2).防治感染后一周左右无感染停药 3).卧床休息，小剂量口服镇静剂sedatives 4).心功能Ⅲ级以上者退乳 5).不宜妊娠者产后1周绝育术或剖宫产术中输卵管结扎tubal ligation 6).留院观察2周

护理评估 一、 妊娠期： 病史： 身体评估： 症状：劳力性呼吸困难dyspnea、端坐呼吸orthopnea 、胸闷、胸痛、早期心力衰竭、头昏、眼花、恶心、呕吐等。 体征：发绀cyanosis、杵状指clubbing of fingers、颈静脉怒张distention of jugular vein 、收缩期杂音systolic murmur等。 心理社会评估：

护理评估 二、分娩期delivery time 生命体征测量vital signs：第一产程15分钟一次、第二产程10分钟一次；有异常立即通知医生。 三、产褥期 postpartum period 常规评估及心功能评估

护理诊断 活动无耐力activity intolerance 自理能力缺陷self care deficit 焦虑anxiety 现存或潜在并发症：感染、充血性心力衰竭potential complication: infection or congestive HF

护理措施 一、非孕期：孕前咨询 二、妊娠期： 1、定期产前检查regular prenatal check：20周前2周查一次，20周后每周1次具体按病情而定。 2、适当休息与活动 appropriate rest and activities 3、合理营养 appropriate nutrition 4、预防感染 prevent infection 5、正确使用药物 correctly use medication 6、促进家庭适应 promote family adjustment

护理措施 三、分娩期： 第一产程:comfort client, check v/s q 15min 第二产程:instruct client not to push 第三产程:use sand bag 1-2kg for 24 h 四、产褥期 closely observe pt’s v/s for 1 week, especially first 3 days

糖尿病 Diabetes mellitus/DM 定义: 是一种全身性代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。 Definition: DM is an endocrine disorder in which the pancreas is unable to produce adequate insulin to regulate body glucose 种类：妊娠前已有糖尿病，称糖尿病妊娠 妊娠后才发生或首次发现的糖尿病，称妊娠期糖尿病（GDM）

妊娠与糖尿病的关系 妊娠可使隐性糖尿病显性化，既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，有糖尿病患者的病情加重，糖尿病并发症发生率增加 糖尿病使母体受孕率低，流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、感染、难产、产后出血发生率均明显增高 糖尿病易使巨大胎儿、胎儿生长受限、早产、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖发生率明显增高

临床症状 妊娠期：三多症状-多饮polydipsia、 多食polyphagia、多尿 polyuria 分娩期：极易发生低血糖hypoglycemia 产褥期：内分泌激素恢复到非妊娠时水平，胰岛素需要量减少，若不及时调整insulin→ hypoglycemia

Nursing diagnosis Potential complication: hypoglycemia Risk for infection Risk for injury Knowledge deficit anxiety

Expected outcomes The client will verbalize the effects of her disease on pregnancy, labor, and birth The client will identify the s/s of disease progression and possible complications The client will participate the prescribed treatment plan and self-care activities The client will give birth to a healthy newborn at or near term

Nursing intervention Control glucose（6.11-7.77mmol/L): diet, exercise and insulin administration Monitor maternal and fetal health Nursing care on delivery(36-38wks) Prevent hypoglycemia (s/s: sweating, pale, weak, P ↑) Prevent infection (fever, pain, abnormal lochia) Neonatal care (Glucose, keep warm) Psychological care Health education ( contraception breastfeeding )

急性病毒性肝炎Acute viral hepatitis 病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，HAV，HBV， HCV，HDV， HEV 妊娠对病毒性肝炎的影响：加重肝脏负担，使原有病毒的肝脏损伤加重 病毒性肝炎对母儿的影响：morning sickness ↑, abortion rate, PIH, preterm birth, still birth, postpartum hemorrhage, DIC, fetal death rate↑ vertical transmission→ virus carrier →cirrhosis →liver cancer

Maternal-fetal transmission Vital hepatitis A: fecal-oral contamination Vital hepatitis B: intrauterine transmission, intrapartum transmission, postpartum transmission

Clinical manifestation Anorexia厌食, nausea恶心, vomiting呕吐, malaise疲劳, fever, abdominal pain on liver area, yellow skin, dark urine, liver enlargement

Nursing diagnosis Altered nutrition: less than body requirements Potential complication: 产后出血 Interrupted breastfeeding Knowledge deficit

Nursing intervention Protecting liver：高血糖素+胰岛素+葡萄糖 Preventing and treating hepatic coma肝昏迷 Preventing postpartum hemorrhage： DIC Preventing infection：选对肝损伤小的广谱抗生素 Neonatal immunization：28周开始每四周肌肉注射免疫球蛋白，产后隔离四周，注射疫苗 Avoid breastfeeding：退乳勿用伤肝的雌激素，口服生麦芽汤 Psychological care Health education：避孕、营养、消毒