一、概述 慢性阻塞性肺疾病 （Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD） 慢性阻塞性肺病的社区管理

㈠ COPD的定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。 慢性阻塞性肺病的社区管理

㈡ COPD的现状与流行趋势 三高：患病率、致残率、病死率高 三低：知晓率、治疗率、控制率低 慢性阻塞性肺病的社区管理

㈢ COPD的危险因素 1.遗传因素 α1-抗胰蛋白酶缺乏。 （1）吸烟 （2）职业性粉尘、化学剂和其他有害烟雾 （3）室内、室外空气污染 2.环境因素 （1）吸烟 （2）职业性粉尘、化学剂和其他有害烟雾 （3）室内、室外空气污染 （4）呼吸道感染 （5）社会经济状况 慢性阻塞性肺病的社区管理

㈣ COPD的诊断 1 诊断依据： 高危因素史 临床症状 体征 肺功能检查 不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。 1 诊断依据： 高危因素史 临床症状 体征 肺功能检查 不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。 吸入支气管舒张剂后 FEV1／FVC<70％及FEV1<80％预计值可确定为不完全可逆性气流受限。 慢性阻塞性肺病的社区管理

3 COPD的病程分期 ⑴ 稳定期 ⑵ 急性加重期 慢性阻塞性肺病的社区管理

二、社区筛查 早期发现、早期诊断及早期治疗 （一）高危人群的确定 对有以下情况者，应视为COPD的高危人群进行筛查： 1 有吸烟史者 2 慢性呼吸道症状者 3 肺气肿体征者 4 在空气污染环境中生活、工作且有呼吸道症状者 5 家族中有α1-抗胰蛋白酶缺乏者 早期发现、早期诊断及早期治疗 慢性阻塞性肺病的社区管理

（二） 筛查途径 1 健康档案：全科医生需对管理辖区内人群建立健康档案，在建档体检时进行筛查。 2 就诊信息：可日常诊疗过程中筛查。 3 体检：通过对65岁以上老年人进行定期的体检、各类从业人员健康体检、辖区单位健康体检、住院病人筛查、机会性筛查（如科研课题基线调查）等机会进行筛查。 4 在健康教育、健康咨询活动中发现、筛检患者及高危人群。 慢性阻塞性肺病的社区管理

（三） 常用筛查方法 1、肺功能检查： 2、支气管舒张试验： 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）＜70%，提示为不能完全可逆的气流受限。是评价气流受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常用于COPD病情严重程度的分级评估。 2、支气管舒张试验： 吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率≥12%且FEV1绝对值增加超过200ml。 慢性阻塞性肺病的社区管理

3、X线胸片检查： 4 胸部CT检查 ⑴ 发病早期可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变； ⑵ 发生肺气肿时可见肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等； ⑶ 并发肺动脉高压和肺原性心脏病时除右心增大外，还可有肺动脉段凸出，右下肺动脉干扩张，肺门血管影扩大和出现“残根”征等。 4 胸部CT检查 5 血气分析检查 6 血清α1-抗胰蛋白酶检测 慢性阻塞性肺病的社区管理

三、社区综合管理 慢性阻塞性肺病的社区管理

（一）服务对象及策略 1 对象：已确诊的COPD患者以及高危人群 一级预防：针对高危人群，旨在预防COPD的发生。即对高危人群采取针对性干预，减少和消除COPD的危险因素，降低COPD的发生率。 二级预防：COPD的早期发现和早期干预重于治疗。应定期进行肺功能监测，在无症状的COPD高危人群中定期进行普查，以尽可能早期发现患者并及时予以干预。 三级预防：COPD进展相对缓慢，三级预防目的是终止或延缓COPD患者肺功能减退及恶化，提高生活质量，尽可能减少COPD死亡率。 慢性阻塞性肺病的社区管理

（二）具体方法及工作流程 1、采集病史、建立健康档案。 2、确定患者管理组别。 3、实施分组随访管理及干预。 4、建立并实施双向转诊制度。 5、进行管理效果评估。 慢性阻塞性肺病的社区管理

1、采集病史、建立标准化的个体健康档案： 对筛查出的COPD患者，通过以健康问题为导向的健康档案纪录 方式（problem oriented medical record,POMR）建立健康档案。 病史采集记录方式采用SOAP形式。 慢性阻塞性肺病的社区管理

⑴ S即主观资料(subjective data)：是由就医者提供，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、生活习惯等； 现病史询问： ①慢性咳嗽、咳痰的性质、程度及发作时间； ②伴随症状：气促、呼吸困难、喘息、胸闷、体重下降、食欲减退等； ③诱因：如感染、劳累、接触香烟、粉尘等有害气体。 诊疗经过询问： ①是否到过医院就诊，作过哪些检查； ②治疗情况如何。 相关病史询问： 1）既往史及家族史； 2）吸烟和饮酒史、职业； 3）有无药物过敏； 4）饮食、运动、睡眠以及疾病相关的社会、心理因素。 慢性阻塞性肺病的社区管理

⑵ O即客观资料(objective data):是用各种方法获得的真实资料。 包括体格检查（如桶状胸、双侧触觉语颤减弱、肺部叩诊过清音、听诊呼吸音减弱）、实验室检查（包括肺功能检查、胸部X线、CT检查、血气分析）等。 ⑶ A即评价(assessment)：是问题描述中最重要的一部分，也是最难的部分。包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。 即根据上述的主观、客观资料得到的初步诊断；根据该患者所述的不适、结合家族史及检查结果分析病情严重程度，是否出现肺源性心脏病、呼吸衰竭、心力衰竭等并发症。 慢性阻塞性肺病的社区管理

⑷ P即处理计划(plan)：是针对目前存在的问题而提出的，包括诊断计划、治疗策略（包括生活方式指导及药物治疗）、对患者的教育等预防措施，应侧重治疗过程及存在的问题进行分析书写。 ① 制定诊断计划：肺功能检查、胸部X线、CT检查、血气分析等。 ② 制定治疗计划：药物与非药物治疗的方案，制定健康教育的计划。 ③纳入社区管理。 慢性阻塞性肺病的社区管理

2、确定管理对象及分组管理 规范管理组：在本辖区常住、并在本社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊和连续性治疗的患者作为重点管理对象。 一般管理组：不经常在本社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊者纳入一般管理组（每年随访一次）。 慢性阻塞性肺病的社区管理

3、社区综合干预措施 （1）危险因素干预 ①戒烟：防治COPD最有效的方法是控制吸烟。 ②改善生活或工作环境 ③控制呼吸道感染 ：积极治疗呼吸道感染 适时应用疫苗等，增加机体抵抗能力。 慢性阻塞性肺病的社区管理

（2）康复锻炼 ①咳嗽及排痰： 使用温湿毛巾雾化吸入蒸汽、 饮水或服用化痰药物（如氨溴索、乙酰半胱氨酸等） 从胸外部向内轻拍，利于排除呼吸道分泌物。 ②缩唇呼吸： 吸气后，缩紧口唇，缓缓吐出气体，以提高气道内压，尽量排出肺内积留气体，改善肺内气体的交换。 ③腹式呼吸： 增加膈肌运动可以增加潮气量，进而改善肺部的气体交换。 ④其他： 可根据患者的体力状况，选择扩胸、步行、骑车等运动，缓慢、逐渐增加运动量，达到改善COPD整体运动能力的效果。 慢性阻塞性肺病的社区管理

（3）长期家庭氧疗（LTOT） ①氧疗指征（具有以下任何一项）： Ⅰ. 静息时，PaO2≤55mmHg或SaO2＜88%，有或无高碳酸血症。 Ⅱ. 56mmHg≤ PaO2 ＜60mmHg，SaO2＜89%伴下述之一： 继发红细胞增多（红细胞压积＞55%）； 肺动脉高压（平均肺动脉压≥25mmHg）； 右心功能不全导致水肿。 慢性阻塞性肺病的社区管理

在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至 90%以上。 ②氧疗方法：一般采用鼻导管吸氧; 氧流量为1.0～2.0L/min; 吸氧时间＞15h/d; 在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至 90%以上。 慢性阻塞性肺病的社区管理

(4) 营养支持 ① COPD营养不良的原因 ：胃肠道消化吸收功能障碍 营养物质摄取减少 能量消耗增加 机体分解代谢增加 ②营养不良对呼吸功能的影响：降低呼吸肌力 降低呼吸驱动力； 肺泡表面活性物质减少，肺泡易于萎陷； 降低免疫功能，影响康复； 呼吸中枢对缺氧和高碳酸血症的反应性降低。 慢性阻塞性肺病的社区管理

③COPD患者对营养物质的需求： 蛋白质：正常成年人每日摄入蛋白质需要量为1.0g/kg/d，慢性呼吸衰竭患者的蛋白质需要量约1.5～ 2.0g/kg/d 。 热量的需要：患者每日总热量的需求取决于基础代谢率、活动及疾病等因素。 预测基础能量消耗的Harris-Benedict公式(单位：kal) ： 基础能耗(女性)＝66.5＋9.6×体重(kg)＋1.8×身高(cm)－4.7×年龄(岁)； 基础能耗(男性)＝66＋13.7×体重(kg)＋5.0×身高(cm)－6.8×年龄(岁)。 （注：在COPD患者，实际的基础能耗比上式计算的能耗平均增加20%，人工通气患者增加50%左右。） 慢性阻塞性肺病的社区管理

（5）心理疏导 ① COPD患者： 因长期患病，影响工作和日常生活，常会出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理，应针对病情及心理特征及时给予心理疏导； 讲解COPD发病原因、产生的后果、如何控制危险因素等知识，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心。 ② 做好家人及亲友工作，鼓励他们在任何情况下，都要给予患者精神安慰； ③ 调动各种社会关系给予精神、物质关怀。 慢性阻塞性肺病的社区管理

（6）药物治疗 ①支气管舒张剂： Ⅰ.β2受体激动剂： 短效：沙丁胺醇、特布他林等 长效：沙美特罗、福莫特罗 Ⅱ.抗胆碱药： 短效：异丙托溴铵 长效：噻托溴铵 Ⅲ.甲基黄嘌呤类药物： 包括短效（氨茶碱）和长效剂型（缓释茶碱）。 ②糖皮质激素： 长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者， 可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量，但不能阻止FEV1的下降趋势。不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。 联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂，疗效优于单一制剂。 慢性阻塞性肺病的社区管理

③其他药物 Ⅰ.祛痰药：常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。 Ⅱ.抗氧化剂：有证据提示，抗氧化剂如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。 Ⅲ.疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。 Ⅳ.中医治疗：某些中药具有调理机体状况的作用，可予辨证施治。 慢性阻塞性肺病的社区管理

4、双向转诊原则及指征： 凡COPD患者出现以下状况时，应考虑联系医院，予以及时、安全 转院诊疗： ①初始治疗方案失败，病情加重； ②出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿或合并气胸等； ③气道分泌物多，随时可能发生窒息，需要建立人工气道； ④严重呼吸衰竭，需要进行呼吸机通气治疗； ⑤出现精神障碍，如嗜睡，昏迷； ⑥新近发生严重的心律失常； ⑦大量消化道出血。 慢性阻塞性肺病的社区管理

5. 考核指标 （1）建档率 = 实际建档的COPD患者人数 / 年内辖区内COPD患者总人数×100%。 （2）COPD患者健康管理率 = 年内已管理COPD患者人数 / 年内辖区内COPD患者总人数×100％。 （3）COPD患者规范健康管理率 = 按照要求进行COPD患者健康管理的人数 / 年内管理COPD患者人数×100％。 注：COPD患病率可通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或选用本省（区、市）或全国近期COPD患病率指标。 慢性阻塞性肺病的社区管理

案例分析 慢性阻塞性肺病的社区管理

患者，男性，65岁，已婚、汉族、商场营业员。 主观资料（S）： 主诉：因咳嗽、咯痰20年，近3年出现活动时气急。 现病史：患者于20年前，常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重，痰量不多，为白色泡沫状，无发热，胸痛、咯血等不适。间断在社区卫生服务机构就诊，服用中药治疗无效，经抗生素治疗可缓解。上述症状反复发作并逐渐加重，近3年出现活动时气急。3年前曾在县级医院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”。 既往史：否认高血压、冠心病等病史。 吸烟30年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。 慢性阻塞性肺病的社区管理

客观资料（O）： 体格检查：T 36.7℃，P 98次／分，R 24次／分，BP 100／65mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。剑突下见心脏搏动，心音遥远，心率98次／分，律不齐，早搏5次/分，P2＞A2。腹平软，肝肋下1cm可及，质软，肝颈回流征阳性。脾未及。双下肢轻度凹陷性水肿。 实验室检查：血常规：WBC 4.7×109／L，N 65%，Hb 150g／L； 尿常规（-）。 肺功能检查：FEV1／FVC为62%；FEV1占预计值60%。 心电图：P波高尖，右室肥大，频发房性早搏。 全胸片：肺野透亮度增加，肺纹理稀少，右下肺动脉干横径17mm。 末梢SO2%为86%。 慢性阻塞性肺病的社区管理

对健康问题的评价（A）： 1、根据以上资料，该患者可诊断为： COPDⅡ级（稳定期） 肺源性心脏病 心律失常——频发房性早搏 心功能3级 2、目前存在的健康问题： ①危险因素：吸烟； ②目前COPD Ⅱ级，病情控制处于稳定期。 ③已经并发肺源性心脏病、右心功能不全，应积极进行三级预防，延缓并发症的进展。 ④ 患者依从性较好，可配合各项治疗、定期随访。 慢性阻塞性肺病的社区管理

处理计划（P）： 1诊断计划： 目前该患者的各项辅助检查基本齐全，可用于全面评估患者的病情。每年复查肺功能、胸片、心电图，必要时检查血常规、胸部CT、血气分析。 2 治疗计划： ⑴健康教育：劝导戒烟。重点要说明吸烟对健康及环境的危害作用，患者目前的身体状况与吸烟有明显的关系，如果继续吸烟，将近一步损害肺功能。因此，想要控制COPD的发展，必须立即戒烟。 ⑵康复指导：教育患者正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等。肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等。 ⑶家庭氧疗（LTOT）：鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间＞15h/d，使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。 慢性阻塞性肺病的社区管理

⑷营养支持：注重营养，控制盐的摄入量。保证热量、蛋白质的供给。 ⑸心理疏导：与患者进行必要的交流，向患者介绍相关的COPD医学常识、注意事项，关心患者的意愿和情绪，解除患者内心的恐惧、疑虑，保持良好的心态和治疗的信心，坚持肺功能训练，这样不仅能建立良好的医患关系，更重要的是让患者配合全科医生接受必要的检查和治疗。 ⑹药物治疗：选用平喘、化痰及对症治疗。 沙丁胺醇定量雾化吸入剂 1至2吸/每次 3至4次/每日 吸入 氨溴索片 30mg/次 3次/日 口服 氢氯噻嗪片 12.5mg/次 1次/日 口服 氯化钾片 0.5g/次 2次/日 口服 慢性阻塞性肺病的社区管理

3 全科医生建议： ⑴每年秋末冬初接种流感疫苗或肺炎链球菌多糖疫苗以预防呼吸道 感染。 ⑵中医辨证施治，调理机体免疫状况。 ⑶纳入COPD重点管理：定期随访，了解患者戒烟情况、询问症状、 吸氧及康复锻炼措施的落实情况。关注呼吸道有无感染情况。复查 肺功能、SO2值及血钾。 慢性阻塞性肺病的社区管理