第二十一章 呼吸系统疾病的临床用药 新疆医科大学 第一临床医学院 呼吸科 吐汉·艾买提 副主任医师 副教授 第二十一章 呼吸系统疾病的临床用药 新疆医科大学 第一临床医学院 呼吸科 吐汉·艾买提 副主任医师 副教授

教学目的: 1、掌握平喘药的分类及应用。 2、熟悉支气管哮喘的病理学基础及药物作用环 节。 3、了解祛痰药的应用。

呼吸系统疾病临床症状： 咳、痰、喘、呼吸困难 治疗药物： 平喘药、镇咳药、祛痰药和呼吸兴奋药。

第1节 平喘药 支气管哮喘(bronchial asthma)、 喘息性支气管炎 主要症状--喘息 表现--气道狭窄、发作性或持续性的呼吸困难。 药物--平喘药(antiasthmatic drugs)：缓解或消除 喘息症状。

哮喘发生机制： ①支气管平滑肌痉挛； ②支气管黏膜炎症、水肿、气道分泌物增加； ③气道高反应性：对各种收缩因素，如致敏原、 冷空气、神经体液因素等的敏感性增高。

缓解喘息症状---扩张气道、减轻支气管痉挛、抑制 或减轻气道局部炎症。 预防、减轻喘息发作---抑制气道局部变态反应和减轻气道敏感性。

常用平喘药物： 气道扩张药 抗炎平喘药 钙通道阻滞剂、免疫调节药物

一、气道扩张药 β肾上腺素受体激动药 茶碱类 抗胆碱药

支气管平滑肌双重神经支配 交感神经--β肾上腺素受体-- 激动--支气管平滑肌的舒张 迷走神经--M乙酰胆碱受体-- 激动---平滑肌收缩 气道平滑肌细胞内 cAMP含量下降 钙浓度增加----可引起气道收缩 反之---气道舒张

(一)β受体激动药 --哮喘的首选对症治疗药。 人类气道β受体--β1和β2，β2为主。 药物--选择性β2受体激动药 非选择性β受体激动药

作用机制为： β受体激动药--气道靶细胞膜上的β受体--活化腺苷酸环化酶--细胞内的cAMP水平增加--细胞内游离钙浓度下降。

β受体激动--可抑制肥大细胞、抑制中性粒细胞释放炎症介质、增强气道纤毛运动、降低血管通透性、减轻气道黏膜下水肿，缓解或消除哮喘。

1．非选择性β受体激动药 选择性低，有a受体激动作用，不良反应多。 用于控制哮喘急性发作。 老人和心脏病、高血压患者禁用。

异丙肾上腺素(isoprenaline，oproteren01) [体内过程] 口服易在肠黏膜与硫酸基结合而失效。 舌下含服生物利用度约为80％～100％； 静脉注射后50％～66％以原形从尿排出，有效血药浓度为0.5～2.5mg／m1。

[药理作用与机制] 对βl、β2受体均有明显激动作用， 气雾吸入或注射给药 增高FEVl和中期呼气流速，降低功能残气量和气道阻力，有明显的心脏兴奋作用。

[临床应用及评价] 用于控制哮喘急性发作。气雾吸入，一次20ug，30～60s后即能奏效，疗效维持1～2h。舌下含服2～5min起效。 增加吸入量不能明显增加疗效，反而引起心脏不良反应。

[不良反应与防治] 吸入量过大、过频--诱发心悸、心动过速、心律失常、心绞痛、心力衰竭、心脏骤停。 长期、反复使用--产生耐受性、β受体激动药的交叉耐受性。

[用法与注意事项] 成人气雾吸入1：200溶液0.2～0．5ml／次，2～3次／d； 舌下含服lOmg／次，3次／d，宜嚼碎含于舌下以求速效。

肾上腺素(adrenaline，epinephrine) [药理作用与机制] 对a与β肾上腺素受体都有强大的激动作用， 激动呼吸道平滑肌与肥大细胞上β2受体--支气管扩张、通气功能改善。 抑制过敏性介质的释放，产生明显的平喘效应。

肾上腺素的a受体激动作用能减弱其平喘效应。由于对β受体激动作用无选择性。 激动心肌的βl受体，心脏兴奋性增高，心率加快，心肌耗氧量增多，可致心律失常。

[临床应用及评价] 用于控制哮喘急性发作。 皮下注射0.25～0.5mg后3～5min显效。 迅速缓解症状，作用短暂，不良作用多，兴奋心脏、头痛、面色苍白、手指震颤。

2．选择性β2受体激动药 沙丁胺醇(salbutamoi，羟甲叔丁肾上腺素) [体内过程] 不易被灭活，作用持久，可口服。气雾吸入生物利用度为10%，吸入后l～5min起效，1h时作用达峰值，效应维持4～6h。经肝脏生物转化，最后随尿排出。

[药理作用与机制] 激动β2受体---扩张支气管、改善呼吸功能，不引起PaO2下降。 支气管舒张作用与异丙肾上腺素相近，作用时间更长。

[临床应用及评价] 气雾吸入---迅速缓解症状。 口服起效较慢，有一定的心脏反应，用于频发性或慢性哮喘。 静注或静滴--作用持续时间短，不良反应多见（骨骼肌震颤、代谢紊乱），仅用于病情紧急者。

[不良反应与防治] (1)骨骼肌震颤： 好发部位----四肢和颜面部 可逐渐减轻或消失 发生机制----兴奋了骨骼肌慢收缩纤维的β2受体。

(2)心脏反应： 超过治疗量（数倍至数十倍）---窦性心动过速（无心律失常或中毒致死报告）。

(3)代谢紊乱： 血乳酸和丙酮酸升高、出现酮体，糖尿病患者应注意。 过量或与糖皮质激素合用---引起低血钾，应补钾。 (4)长期用药可产生耐受性，使疗效降低。

[用法与注意事项] 气雾剂含0.2％沙丁胺醇，吸入0.1～0.2mg／次，3～4次／d。 口服：2～4mg／次，3～4次／d。 静脉滴注：0.4mg，用5％葡萄糖注射液l00ml稀释后滴注。

特布他林(terbutaline)-博利康尼 [体内过程] 皮下注射、气雾吸入生物利用度95％。 口服生物利用度10％。 血浆蛋白结合率约20％。 65％以原形由肾排泄。

[临床应用及评价] 作用同沙丁胺醇 迅速控制症状 心脏不良反应较少

[用法与注意事项] 气雾吸入0.25～0.5mg／次，3～4次／d； 口服5mg／次，3次／d；缓释片5～7.5mg／次，早晚各一次。 哮喘急性发作，皮下注射0.25mg／次，儿童每次5μg／kg。 大剂量或注射给药--舒张血管--反射性兴奋心脏--心悸。

克仑特罗(clenbuterol)-瘦肉精 SOSO百科---别名:盐酸双氯醇胺、克喘素、氨哮素、氨必妥、氨双氯喘通、氨双氯醇胺。 瘦肉精是一类药物，而不是一种特定的物质，是指能够促进瘦肉生长的饲料添加剂。任何能够促进瘦肉生长、抑制肥肉生长的物质都可以叫做“瘦肉精”。在家畜和人体内吸收好，生物利用度高，以至食用了含有克伦特罗的猪肉出现中毒。

[药理作用与机制] 强效选择性β2受体激动药 气道扩张作用为沙丁胺醇的100倍。 吸入5min起效，作用维持2～4h。 口服10～20min起效，作用维持6h以上。 直肠给药10～30min起效，作用维持24h。

[临床应用及评价] 口服30μg、3次／d 与特布他林疗效相仿，效价强170倍。 有明显增强纤毛运动促进痰液排出作用。 不良反应少

[用法与注意事项] 口服或舌下含服20—40ug／次，3次／d； 气雾吸入10～20ug／次，3～4次/d； 栓剂60μg／粒，直肠内给药，1粒／次，一般临睡前用药，1～2次／d。

丙卡特罗(procater01)-美普清 [药理作用与机制] 作用强度与作用持续时间优于沙丁胺醇。 有较强抗过敏作用，抑制速发型和迟发型气道反应增高。 不良反应发生率低。

[临床应用及评价] 口服半小时起效，2h达最大效应；一次用药平喘作用持续8h以上。 适用于轻中度支气管哮喘的治疗。 气雾吸入5min后显效。 成人口服5～l0μg／次，3～4次／d；儿童5μg／次，2次／d。

福莫特罗(formoterol) [药理作用与机制] 作用强而持久。 吸入6～24μg／次或口服40～80μg／次。 有明显的抗炎作用和抑制肥大细胞释放组胺等 过敏介质的作用。

［临床应用及评价] 用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病，儿童咳嗽、气喘、多痰的治疗。 有效率70％～100％。 吸入后2min起效，2h达高峰，作用持续12h。 未发现有耐受。 夜间哮喘疗效更佳，预防运动哮喘。

[不良反应与防治] 剂量大----心率加快、血压降低。 量大、口服---震颤、心动过速。

[用法与注意事项] 气雾吸入12～24／μg／次，2次／d，6h内不宜超过24μg，24h内不宜超过72μg。 成人口服80μg／次，2～3次／d；儿童口服1.5μg／(kg·次)，2～3次／d。

沙美特罗(salmeter01) [体内过程] 吸入50μg或400μg5～15min，血浆浓度可达0.1～0.2μg／L或l～2／μg／L。 大部分药量在72h内排出。

[药理作用与机制] 长效选择性β2受体激动药 抑制血浆外渗、炎症细胞浸润及组胺和白三烯 释放。 每日2次吸入50μg，疗效与吸入4次沙丁胺醇200μg或特布他林500μg相当。13～17min起效，维持12h。

[临床应用及评价] 慢性哮喘疗效优于沙丁胺醇、特布他林及茶碱类 药物。 夜间哮喘疗效更好。

[用法与注意事项] 轻、中度慢性哮喘，吸入50μg／次，2次／d； 重症吸入100μg／次，2次／d。 量大可致心悸。 不用于急性哮喘发作。

妥洛特罗(tulobuterol，妥布特罗) 有明显的支气管平滑肌松弛作用， 有止咳、祛痰作用。 心脏兴奋作用轻微。 用于防治支气管哮喘和喘息型支气管炎。 口服5～10min起效，作用维持4～6h。

(二)茶碱类 茶碱(theophylline)为甲基黄嘌呤类的衍生物，制剂有三种： ①与不同盐或碱基(如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠)形成的复盐----氨茶碱、胆茶碱、茶碱甘氨酸钠。 水溶性强，不增加生物利用度和药理作用。

②以不同基团取代所得的衍生物----二羟丙茶碱、 羟丙茶碱、巴米茶碱。 胃肠道刺激小，药理作用弱。

③缓释剂----口服血药浓度波动小，每日给药二次即能维持有效血药浓度。 用于慢性哮喘，尤其是夜间发作的哮喘。 是避免茶碱中毒的主要措施。

[体内过程] 口服吸收迅速、完全 生物利用度为96％ 有效血药浓度持续时间短。 约90％在肝脏代谢，清除易受多种因素如肝药酶诱导剂或抑制剂的影响。动脉血氧分压低也使茶碱清除率下降。

茶碱的血药浓度与临床疗效、副作用及毒性密 切相关，血药浓度的个体差异大，必须进行血药浓 度监测(therapeutic drug monitoring，TDM)。

[药理作用与机制] 1．松弛气道平滑肌作用 机制：①抑制磷酸二酯酶(PDE)； ②增加内源性儿茶酚胺的释放； ③阻断腺苷受体--抑制腺苷促肥大细胞释放组胺和白三烯，预防腺苷对气道的收缩； ④干扰气道平滑肌的钙离子转运。

2．呼吸兴奋作用 增强呼吸深度 不增加呼吸频率 增强膈肌收缩力

3．强心作用 增强心肌收缩力和心输出量 增加冠脉血流量 较弱的利尿作用 用于心源性哮喘 增加心肌耗氧 不适于心绞痛

[临床应用及评价] l．慢性喘息的治疗及预防： 茶碱对改善气道张力具有综合效应，对慢性哮喘和慢性阻塞性肺病有良好疗效。 小剂量开始，持续口服给药，逐渐增加剂量。

2．急性哮喘辅助治疗： 哮喘急性发作，单用β2受体激动药疗效不佳时， 配合使用氨茶碱静滴可增强疗效。

3．治疗急性心功能不全和心源性哮喘。 急性心肌梗死伴血压降低者忌用。

[不良反应与防治] 茶碱有效血药浓度范围为10～20μg/ml >20μg/ml，出现消化系统症状、头痛； >35μg/ml出现心动过速、心律失常、发热、失 眠、谵妄、精神失常、惊厥、昏迷等症状，甚至呼 吸、心跳停止而致死。

发现毒性症状，立即停药，对症治疗。 静脉注射用葡萄糖溶液20～40ml稀释，在5～10min内缓慢注射。 速度过快，可引起心悸、心律失常、甚至血压骤降、惊厥，甚至猝死。

氨茶碱(aminophylline) 为茶碱与乙二胺的复盐，水溶性较茶碱大20 倍；碱性强，局部刺激大，口服易引起胃肠道刺激； 肌内注射可致局部红肿疼痛； 静脉注射用于哮喘急性发作或哮喘持续状态。 口服200mg／次，3～4次/d(最好每6～8h 1次)； 静脉滴注速度：成人0.4mg/(kg·h)，儿童0.7mg／(kg·h)； 静脉注射：负荷量5mg/kg，血清浓度可在7～17μg/ml。

多索茶碱(doxofylline) 对磷酸二酯酶有强大抑制作用 支气管松弛作用是氨茶碱的10～15倍， 有镇咳作用。 中枢和心血管不良反应轻微。 用于哮喘和其他伴支气管痉挛的呼吸道疾患。

胆茶碱(cholinophylline) 为茶碱与胆碱的复盐，水溶性为氨茶碱的5倍。 胃黏膜刺激性小，易耐受。 胃肠道反应轻，口服，200～400mg／次，3～4次／d。

二羟丙茶碱(diprophylline) 生物利用度低、半衰期短，临床疗效不如氨茶碱。 口服耐受性好，可肌内注射。 心脏兴奋作用仅为氨茶碱的1/20～1/10。 用于不能耐受氨茶碱尤其是伴有心动过速的哮喘。

(三)抗胆碱药 松弛支气管平滑肌作用比β受体激动药弱 持续时间与β受体激动剂相同或略长 对慢性哮喘两药有协同作用 慢性阻塞性肺病(COPD)患者对抗胆碱药更为敏感。

抗胆碱药可降低气道阻力，但减少呼吸道分 泌，抑制纤毛运动，反加重气道阻塞，应选用无分 泌抑制作用的M胆碱受体阻断药。

异丙托溴铵(ipratropium bromide，异丙阿托品、溴化异丙托品) [体内过程] 阿托品的异丙基衍化物 口服难吸收 用气雾吸入法。

[药理作用与机制] 对M受体有较高选择性。 有气道平滑肌直接松弛作用 对腺体分泌和心血管系统的作用不明显。

[临床应用及评价] 防治哮喘、慢性支气管炎和肺气肿 用于因骨骼肌震颤或心动过速而不能耐受β受 体激动药的患者。 气雾吸入40～80μg/次，3～6次/d。 起效慢（气雾吸入5min起效），30～60min作用 达峰值，维持4～6h。

对COPD的疗效比β2受体激动药及茶碱类好，与 后两类药物合用可获相加作用。 对非过敏性哮喘、老年哮喘、精神性哮喘疗效较满意； 对运动性哮喘的疗效不及β受体激动药。

[不良反应与防治] 口干、口苦 青光眼、前列腺增生患者慎用

氧托溴铵(oxitropiumbromide，氧托品) 东莨菪碱的衍生物 作用与异丙托溴铵相似 气雾吸入对气道平滑肌有较强的松弛作用 100μg的作用强度与异丙托溴铵40μg相近 作用时间较长，可达8h以上。

二、抗炎性平喘药 气道炎症和高反应性是哮喘发病的重要机制。 抗炎平喘药抑制嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及肥大细胞参与的慢性气道炎症； 抑制气道对冷空气、烟尘、感染、运动、精神负荷等刺激的反应性； 有显著、稳定的平喘疗效。

抗炎性平喘药包括： 糖皮质激素类、抗白三烯类和抗过敏类。 糖皮质激素类抗炎作用强大、有抗过敏作用，疗 效显著。

糖皮质激素类(GCs) [药理作用与机制] GCs是治疗支气管哮喘最有效的抗炎药，也是 哮喘持续状态或危重发作的重要抢救药。

作用机制： ①减少炎性细胞的数量; ②抑制炎症初期的白细胞游走和巨噬细胞、淋巴 细胞的浸润，减轻炎症反应；降低血管通透性，减轻 气道黏膜水肿；抑制炎症所致的黏液分泌和黏稠化;

③干扰花生四烯酸代谢，抑制前列腺素、白三烯 和血小板活化因子等血管通透性因子、血管扩张因 子、平滑肌收缩因子的产生，继而抑制多种细胞因 子的产生; ④增加细胞内环腺苷酸(cAMP)的含量，增强机体 对儿茶酚胺的反应性。

[临床应用及评价] 全身用药和局部吸入两种方式用药。 吸入型GCs是哮喘治疗的第一线药物。局部药物浓度高，充分发挥抗炎作用，避免全身用药的不良反应。 全身用药仅限于用其他药物无效的严重哮喘和哮喘持续状态，在症状改善后减量直至停用。

[不良反应与防治] 吸入GCs约10％～20％沉积到肺内气道，产生治疗作用；其余沉积于咽部或经胃肠吸收，长期用药可引起不良反应。 主要局部不良反应是声音嘶哑、口咽部念珠菌感染。用药后漱口可减少局部不良反应。 灭活快的GCs，全身不良反应、特别是对下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制作用比较小。

倍氯米松(beclomethasone) 是地塞米松的衍生物，脂溶性强，抗炎作用较地塞米松强，不良反应轻。 能控制多数反复发作的哮喘，起效较慢，不用于急性发作，也用于哮喘持续状态。对依赖GCs的慢性哮喘患者，可部分或完全代替GCs的全身给药。气雾吸入100μg／次，3～4次／d。

布地奈德(budesonide) 为不含卤素的吸入型GCs，肝内代谢灭活较倍氯米松快，全身不良反应小。 用于控制和预防哮喘发作。 对糖皮质激素依赖型哮喘患者，是理想的替代口服激素。 气雾吸入，起始剂量200～400μg／次，维持量100～200μg／次，2～4次／d。

氟替卡松(fluticasone) 作用与倍氯米松相似，脂溶性高于倍氯米松 在气道内浓度高、存留时间长、起效快、局部抗炎活性高。 雾化吸入用于慢性持续性哮喘。 成人中度发作的患者0.5～lmg／d，2次／d。

(二)抗白三烯类药物 由花生四烯酸代谢生成的白三烯是支气管平滑肌的强烈收缩剂，还可增强黏膜血管通透性和黏膜水肿、促进气道分泌等，且作用维持时间长。

抗白三烯类药物有白三烯受体拮抗剂与白三烯合成抑制剂两类，前者竞争性抑制白三烯与受体的结合，阻断气道对白三烯的反应，抑制白三烯的合成，减轻气道炎症和高反应性,预防和治疗哮喘、减少激素用量。

扎鲁司特(zafirlukast)-安可来 为长效口服白三烯受体拮抗剂，高选择性。用于慢性轻、中度哮喘的预防和治疗，可减轻哮喘症状、改善肺功能。也用于激素抵抗型哮喘。严重哮喘加用本品可减少激素的用量。

孟鲁司特(montelukast)-顺尔宁 白三烯受体拮抗剂，具有高选择性。用于减轻白三烯介导的支气管炎症和痉挛，可预防哮喘尤其是阿司匹林哮喘的发作。对哮喘急性发作无效。

齐留通(zileuton) 有明显的抗炎、抗过敏作用。用于哮喘尤其是抗原、阿司匹林哮喘的辅助治疗。不良反应轻，偶有肝脏损害，停药可恢复。

(三)抗过敏平喘药 能抑制与哮喘有关活性物质的释放、拮抗炎症介质。起效慢，用于预防哮喘。

色甘酸钠(sodiumcromoglicate) [体内过程] 口服仅吸收1％。粉末吸入给药，约10％达肺深部组织并吸收入血，血浆蛋白结合率约60％～75％，以原形从尿和胆汁排除。

[药理作用与机制] 对由抗原诱发的早期哮喘反应(EAR)与迟发哮喘反应(LAR)均有抑制作用。

作用机制：①稳定肥大细胞膜，抑制过敏介质释放;②阻断肥大细胞介导的EAR，抑制嗜酸性粒细胞、巨噬细胞介导的LAR，长期应用可降低气道的高反应性;③抑制呼吸道感觉神经末梢与呼吸道神经原性炎症。抑制二氧化硫、缓激肽、冷空气、运动等引起的支气管痉挛。

[临床应用及评价] 用于过敏性支气管哮喘的预防。对依赖激素的患者，可使之减量或完全停用；对变态反应作用不明显的慢性哮喘也有效。起效慢，用药数天后才见效。

[用法与注意事项] 粉末吸入，常用量：20mg，4次／d。症状减轻后40～60mg／d，维持量20mg／d。粉末刺激气道黏膜可产生咳嗽、气急甚至诱发哮喘，与异丙肾上腺素合用可预防。

奈多罗米(nedocromil)' 抑制支气管黏膜炎症细胞释放炎症介质，作用比色苷酸钠强。能降低气道反应性，改善症状和肺功能。预防哮喘。偶有头疼。 用于12岁以上哮喘患者，儿童、妊娠期妇女慎用。

酮替芬(ketotifen) 抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放变态反应介质。有很强的抗组胺(Hl受体阻断)作用，能预防和逆转β2受体的下调，加强β2受体激动药的作用。可口服，长效。lmg／次，2次／d，预防哮喘发作，对运动和阿司匹林诱发的哮喘也有效。不良反应为嗜睡、肝功能影响。

抗Ig-E抗体Omalizumab(奥马佐单抗) 是一种重组人源化单克隆抗Ig-E抗体，是第一个被作为治疗哮喘的“生物制剂”。Ig-E与omalizumab结合后，失去了与肥大细胞和嗜酸性粒细胞表面的Ig-E受体相结合的能力，把变态反应阻断在极早期阶段。

[体内过程] 皮下注射生物利用度60％，经肝脏清除，部分以原形经胆汁排泄。

[临床应用及评价] 用于成年或大于12岁的青少年变态反应和中重度持续性哮喘患者，降低对GCs类药物的依赖性，降低哮喘加重的次数。可减少哮喘发作率38％，减少急诊率61％、住院治疗率52％。不能作为急救用药，也不能用于治疗哮喘持续状态。

[用法与注意事项] Omalizumab皮下注射给药，每2～4周1次。

第2节 祛痰药 祛痰药(expectorants)指能使痰液黏稠度降低，易于咳出，或加速呼吸道黏膜纤毛运动，改善痰液转运的药物。间接起到镇咳、平喘作用，有利于防止继发感染。 按其作用机制可分为恶心性祛痰药、刺激性祛痰药和黏痰溶解药三类。

溴己新(bromhexine) 黏痰溶解药。可直接作用于支气管腺体，促使黏液分泌细胞释放溶酶体酶，降低痰的黏稠度；还能激动呼吸道胆碱受体，使呼吸道腺体分泌增加。能迅速改善因黏痰广泛阻塞引起的气急。常用量：口服，8～16mg／次，3次／d，雾化吸入。少数可引起上腹部不适，恶心，偶见血清转氨酶升高。胃溃疡患者慎用。

氨溴索(ambrox01)-沐舒坦 为溴己新的活性代谢物。可增加痰量，降低痰黏稠度，有镇咳和改善通气功能作用，长期服用能减少慢性支气管炎的急性发作。静脉注射(10mg／kg，2次／d)可降低新生儿自发性呼吸窘迫症的病死率。不良反应少见。口服后1h内起效，持续3～6h。成人口服1～30mg／次，3次／d；儿童口服糖浆9mg／次，3～4次／d。

乙酰半胱氨酸(acetylcysteine) 本品为黏痰溶解药。能使痰液中蛋白链断裂，使黏性痰液化；可分解核糖核酸酶，使脓性痰中的DNA断裂。最适pH为7～9，一般以本品20％溶液5ml与5％NaHCO3溶液混合雾化吸入，对黏性痰阻塞病例疗效较好。

对气管插管引起痰栓塞有效。但无吸痰器时不可向气管内滴药，以免大量黏稠度下降的痰液流进气道末梢，引起小气道阻塞。有特殊臭味，引起恶心、呕吐。在溶液中加入异丙肾上腺素，可对抗本品因刺激呼吸道而引起的支气管痉挛。

去氧核糖核酸酶(deoxyribonuclease) 能使DNA解聚，取消DNA对蛋白水解酶的抑制，降低痰黏稠度,用于脓性痰引流不畅患者；对肺心病急性加重期、支气管扩张、肺脓肿、囊性纤维化等疗效较好。常用量：5万～10万IU溶于生理盐水2ml，雾化吸入，4次／d。

高渗碳酸氢钠溶液 吸入后，使呼吸道腔呈碱性(pH约为8)，降低黏性痰的吸附力，加强蛋白酶的活性与纤毛运动。通过高渗作用，吸收水分进入呼吸道腔内，使黏痰液化；可取代黏蛋白的钙离子，促进黏蛋白解聚。用于黏痰阻塞病例。常用量：2～5ml／次，3～4次／d。2％溶液几无刺激性，5％～7.5％溶液对呼吸道有一定刺激性。急性患者也可气管内插管滴注，5～10ml／次。

氯化铵(ammoniumchloride)和愈创甘油醚 (giycerylguaiacolate) 均为恶心型祛痰药，口服后局部刺激胃黏膜，反射性地增加呼吸道分泌而祛痰，用于慢性支气管炎、支气管扩张等。

第3节 镇咳药 镇咳药(antitussive)是能够抑制咳嗽反射的药物。剧烈而频繁的咳嗽给患者带来痛苦，还可使胸膜腔内压升高，引起多种并发症。

引起咳嗽的原因很多，应根据病因合理使用镇咳药，如：剧烈的干咳用镇咳药；对由痰液刺激的咳嗽不宜简单的应用镇咳药，应先使用祛痰药，以免积痰引起继发感染和堵塞呼吸道。 根据作用部位，镇咳药分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药。

一、中枢性镇咳药 本类药物通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用，镇咳作用强，疗效可靠。但因容易成瘾，应用受到限制。

可待因(codeine，甲基吗啡) 口服生物利用度为40％～70％，约20min起效。镇咳作用强大迅速，兼有镇静、镇痛作用。用于剧烈干咳，对胸膜炎干咳伴胸痛者尤为适用。本品能抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠度增高，难以咳出，对多痰黏稠的病例易造成气管阻塞，不易应用。对支气管平滑肌有轻度收缩作用，呼吸不畅的患者慎用。反复应用可产生成瘾性。

大剂量(>60mg)能抑制呼吸中枢，烦躁不安，中枢兴奋。小儿过量可引起惊厥。引起呼吸停止的血浆浓度为5μg／m1。口服或皮下注射常用量：15～30mg／ml／次，3～4次／d。

右美沙芬(dextromethorphan) 镇咳作用与可待因相等，无镇痛作用。口服15～30min起效，作用持续3～6h。无成瘾性，不抑制呼吸。适应症与可待因相同。

喷托维林(pentoxyverine) 对咳嗽中枢具有直接抑制作用，有轻度阿托品样作用和局部麻醉作用。轻度抑制气管内感受器及传入神经末梢，松弛痉挛的支气管平滑肌，减低气道阻力。 镇咳作用为可待因的1／3。无成瘾性。多痰患者禁用。青光眼患者慎用。

福米诺苯(fominoben) 镇咳作用与可待因相仿。有呼吸中枢兴奋作用，可增加通气量，不减弱自发性咳嗽反应，无痰液潴留作用。用于儿童百日咳及其他刺激性咳嗽，还用于慢性支气管炎、肺气肿及肺心病患者的咳嗽。

注射剂用于伴有呼吸抑制的刺激性咳嗽及手术后肺部并发症。偶有胃烧灼感及疼痛。大剂量引起血压下降。孕妇慎用。口服80～160mg／次，3次／d，饭后服用，长时间服用，剂量减半。静脉注射40～ 80mg／次，以25％葡萄糖溶液稀释后缓慢推注，2～3次／d。

二、外周性镇咳药 凡通过抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经或传出神经环节而发挥镇咳作用者，均归入此类。有些药物兼有中枢和外周两种抑制作用。

苯丙哌林(benproperine)-咳快好 本品为非麻醉性镇咳药。既可抑制中枢，又可阻断由肺—胸膜的牵张感受器刺激而产生的肺迷走神经反射，还有平滑肌解痉作用。作用较可待因强2～4倍，毒性小，无呼吸抑制作用，不引起便秘。对刺激性干咳效佳。口服后15～20min起效，维持4～7h。口服20mg／次，3次／d。

苯佐那酯(benzonatate)- 退咳露;退嗽 ;退嗽露 具有较强的局部麻醉作用，抑制肺牵张反射产生镇咳作用。有中枢抑制作用。镇咳疗效较可待因差。用于急慢性支气管炎、肺炎、哮喘、肺癌等引起的刺激性干咳。有轻度嗜睡、胸部紧迫感和麻木感。常用量：口服，50～lOOmg／次，3次／d。亦可皮下或静脉注射，5mg／次。

那可丁(narcotine) 为阿片所含的异喹啉类生物碱。镇咳作用与可待因相同，无中枢抑制作用，无呼吸抑制，无成瘾性。通过抑制肺牵张反射、解除支气管平滑肌痉挛产生镇咳作用。用于阵发性咳嗽。有嗜睡、头痛、恶心等副作用。常用量：口服，15～30mg／次，3次／d。皮下或肌内注射，lOmg／次。

普诺地嗪(prenoxdiazine) 为末梢性镇咳药，镇咳作用与其局麻作用、平滑肌解痉及消炎作用有关。镇咳作用强度与可待因相似，不抑制呼吸，无成瘾性。用于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管肺炎、哮喘及肺气肿所致的咳嗽。不良反应较轻。常用量：口服，l00mg／次，3次／d。

第4节 呼吸兴奋药 呼吸兴奋药对延脑呼吸中枢有直接或间接兴奋作用，增强呼吸、提高动脉血Pa02、降低PaC02、改善肺泡通气质量。用于治疗睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡低通气综合征、呼吸抑制药中毒及预防氧疗时由于解除缺氧刺激而发生的呼吸抑制。

对慢性呼吸衰竭及缺氧、CO2潴留引起的肺性脑病，有价值。本类药物对呼吸中枢兴奋的选择性不高，剂量过大、滴注过快会引起一系列中枢神经系统兴奋症状，甚至能引起惊厥。

尼可刹米(nikethamide) 选择性兴奋延髓呼吸中枢，还可通过刺激颈动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，能提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸加深加快。用于解救中枢性呼吸循环衰竭、麻醉药和其他中枢抑制药中毒。

本药安全范围大，治疗量时，常见面部刺激征、精神不适、肌肉抽搐和呕吐等反应，剂量过大可兴奋脊髓引起惊厥，应及时静脉注射地西泮类药物或小剂量硫喷妥钠解救。

最适给药方法是静脉注射20mg／kg，经稀释后在15min内注完，每2h一次，可连续给7个剂量，间歇12h后可根据病情再次给药。易产生快速耐受，连续注射7个剂量后可见呼吸兴奋作用减弱，再次给药时剂量应增至40mg／kg，用药后如PaCO2无明显改变，表明无效。

多沙普仑(doxapram) 小剂量通过颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，大剂量则直接兴奋呼吸中枢。呼吸兴奋作用较强，静脉注射后立即生效，疗效维持5～12min。用于解救麻醉药和中枢抑制药中毒，疗效优于其他呼吸兴奋药。

安全范围大，治疗量与中毒量之比为1：70。可与有控制的氧疗法合用治疗呼吸衰竭。剂量过大可引起心血管反应，如：血压升高、心率加快、甚至心律失常等。避免合用拟肾上腺素药。常用2％溶液静脉注射140mg／次，或以5％葡萄糖溶液稀释，2～2.8mg／min，静脉滴注，每小时用量不宜超过300mg。

二甲弗林(dimefline) 对呼吸中枢兴奋作用比尼克刹米强100倍。用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制和呼吸衰竭。可增加肺换气量，使PaCO2下降。安全范围较窄，剂量掌握不当易致抽搐或惊厥。常用量为8mg／次。肌内注射；或8～16mg溶于生理盐水。缓慢静脉滴注。

洛贝林(lobeline) 通过刺激颈动脉体与主动脉体的化学感受器(N受体)，反射性兴奋呼吸中枢。呼吸兴奋作用较弱且短暂。用于一氧化碳引起的窒息以及中枢抑制药中毒，也用于白喉、肺炎等引起的呼吸衰竭。安全范围大，剂量过大可引起恶心、呕吐、腹泻、心动过速、血压下降甚至惊厥等。常用量3～10mg／次，静脉注射。

阿米三嗪(almitrine) 新型呼吸兴奋药，属选择性外周化学感受器激动药。可提高颈动脉体、主动脉体及周围动脉的化学感受器对PaO2变化的敏感性，增加动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，还可加强肺缺氧的肺血管收缩反应，提高通气／血流比值，有利于改善低氧血症。

对手术后及中枢抑制药引起的呼吸抑制亦有疗效。对呼吸中枢无直接作用，剂量偏大也不引起惊厥。口服生物利用度为50％～75％，血浆蛋白结合率约为99％，在肝脏代谢，药物原形及代谢物经胆道排泄。用于治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴低氧血症、慢性呼吸衰竭。

也用于亚急性及慢性脑血管功能不全、脑缺血后遗症、老年精神行为障碍和大脑功能衰退、智力障碍、脑血管意外的近期或远期后遗症、缺血性耳蜗前庭功能障碍(眩晕、耳鸣、老年性耳聋)、缺血性视网膜脉络膜功能障碍等的辅助治疗。

偶可引起末梢神经性病变，产生双腿和双足持续的针刺感、刺痛感和麻木感及体重减轻。 急性呼吸窘迫综合征可采用氧化亚氮吸入和阿米三嗪静脉滴注的联合给药方案。阿米三嗪的用量为每小时4～16μg／kg。成人口服lOOmg，3次／d，静注l00mg／次。

思考题： 1.常用的平喘药有哪些?作用机制及副作用? 2.如何合理选用镇咳药和祛痰药? 3.呼吸兴奋药的临床适应症是什么?如何合理应用呼 吸兴奋药?