第四章 护理程序 Nursing process

内 容 简 介 本章主要介绍了护理工作的方法——护 理程序。具体内容包括护理程序的概念、 步骤、护理评估的内容及方法、护理诊断 的提出、护理目标及护理措施的制定、如 何实施护理措施以及最后的护理评价。

章 节 内 容 第一节 概述 第二节 护理评估 第三节 护理诊断 第四节 护理计划 第五节 实施 第六节 评价 附：相关的护理计划表格

第一节 概述 定义 护理程序(nursing process)是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方 法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护士 通过评估护理对象的健康状态，确认现存的或潜 在的健康问题，制定适合护理对象的护理计划并 采取适当的护理措施以解决确认的问题，使护理 对象恢复健康或达到最佳的健康状态。

护理程序的步骤 护理评估assessment 护理诊断 nursing diagnosis 护理计划planning 实施implementation 评价evaluation

护理程序五步之间的关系 评 估 收集资料 分析整理资料 诊 断 提出护理诊断 计 划 评 价 目标实现与否 重审护理计划 实 施 排列优先顺序 制定目标 制定护理措施 评 价 目标实现与否 重审护理计划 实 施 实施护理措施 继续收集资料

第二节 护理评估 资料的内容 资料的分类 资料的来源 收集资料的方法 护理评估的步骤

一、资料的内容 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等 目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。

一、资料的内容 既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤史、疾病史、(女性)月经史、生育史等 家族史 身体状况（体格检查） 新近进行的实验室及其他检查结果 目前的治疗及用药情况 心理、社会状况

二、资料的分类 主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。 主客观资料是提出护理诊断的依据。

三、资料的来源 第一来源：病人 第二来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献

四、收集资料的方法 观察法 交谈法 身体评估 查阅有关资料和文献

五、护理评估的步骤 收集资料 组织资料 核实资料 记录资料

第三节 护理诊断 护理诊断的定义 护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 医护合作性问题

一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜 在的健康问题以及生命过程问题的反应的 一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施 的基础，这些目标应由护士负责。

二、护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断 医疗诊断 描述个人对疾病的状态、进程的反应 中心是人 随病人的反应变化而变化 适用于个人或团体 描述一特殊的疾病进程 中心是病 在疾病过程中保持不变 只适用于个体的疾病

三、护理诊断的组成部分 （一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素

（一）名称 Problem 现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑 有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 如：有受伤的危险 健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效

（二）定义 Definition 是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。 eg：便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态。

（三）诊断依据 Defining characteristics 是反应在病人身上的症状、体征。 主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%--100%病人具备) 次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)

（三）诊断依据 eg：便秘 主要依据： 1、排便次数每周少于3次 次要依据： 1、主诉直肠有饱胀感和压迫感 2、排出干、硬成形便 2、排便费力、困难并有疼痛感 3、左下腹可触及包块 4、肠鸣音减弱

（四）相关因素 Etiology 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：便秘 相关因素：1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素

四、护理诊断的陈述 三要素：P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)

三部分陈述 三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护 理诊断（P+S+E） eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻 塞性肺气肿有关

二部分陈述 二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、 潜在的护理诊断(P+E) eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧 床有关

一部分陈述 一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的 护理诊断(P) eg：母乳喂养有效

护理诊断陈述中应注意的问题 ●使用统一的护理诊断 ● 一个诊断针对一个具体问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●勿将临床表现作为相关因素 ●“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏……方面的知识 ●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 病历分析

病历分析1： 10月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入 院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于 10月18日进行，10月16日，护士发现病人晚上入睡 困难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列 陈述正确的是： A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒 B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关 C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关 D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有 关

答案： D 睡眠型态紊乱：入睡困难、夜 P S 间常醒，与即将手术、心理负担 E 过重有关。

五、医护合作性问题 潜在的并发症(PC: potential complication) 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发 生和情况变化的一些生理并发症。 并非所有的并发症都属于合作性问题，有的可以 通过护理措施得以预防和处理，属于护理诊断， 如：长期卧床——导致有皮肤受损的危险。只有那 些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问 题。如：术后伤口的出血；急性广泛前壁心肌梗塞的 病人,在发病24小时内最易发心律失常。即：PC：心 律失常。

第四节 护理计划 排列问题的优先顺序 制定护理目标 制定护理措施

一、排列问题的优先顺序 依据问题对病人生命、健康的威胁程度 ： 首优问题：对病人的生命造成威胁,需要立即去解决的问题。 中优问题：问题的存在不直接威胁病人的生命,但给病人带来了身体和心理上的不适。 次优问题：问题既不威胁病人的生命，也不会造成身心的不适，与病人关系不大，但问题存在，如果解决后，会促进更高的健康。

二、护理目标的制定 目标是期望护理对象在接受护理照顾后的改变。 （一）目标的陈述 （二）目标陈述的注意事项

（一）目标的陈述 陈述方式 主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间 如：4日内 病人 借助双拐 能 行走 100米。 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 出院前产妇学会给新生儿洗澡。 住院期间病人的皮肤保持完整。

（二）目标陈述的注意事项 主语是病人或病人身体的一部分； 目标所描述的行为标准应具体，可观察，避免含糊、不明确的词语； 目标应现实、可行； 目标属护理范畴内； 对于PC目标的陈述，主语应是护士。

病历分析2： 下列哪项是正确的目标陈述方式？ A、每30秒测量血压一次 B、出院前教会病人注射胰岛素 C、一周后病人自理能力增强 D、住院期间病人无褥疮发生 答案： D

三、制定护理措施 护理措施的分类： 独立性护理措施 依赖性护理措施 协助性护理措施

第五节 实施 一、实施护理措施 二、写出护理记录：PIO记录…… 三、继续收集资料 Eg：各种护理记录表格

体温单

护理记录单1

护理记录单2

护理记录单3

护理交班报告单

第六节 评价 是将病人的健康状态与预期目标进行比较并作出判断的过程。 作用：1、判断病人是否达到预期目标 2、检查整个护理程序

评价何时进行？ 连续评价 定期评价 终末评价

评价的步骤 列出制定的目标 收集与目标有关的资料 将收集的资料与目标做比较，得出结论 如果目标部分实现或未实现，找出原因 重审护理计划 修改护理计划

评价结论 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现 评价书写方式：评价日期及时间+目标实现结果+病人的反应 如：（原目标）病人4月9日能自行从床旁走到病房门口返回，无不适感。

护理程序五步之间的关系 评 估 收集资料 分析整理资料 诊 断 提出护理诊断 计 划 评 价 目标实现与否 重审护理计划 实 施 排列优先顺序 制定目标 制定护理计划 评 价 目标实现与否 重审护理计划 实 施 实施护理措施 继续收集资料

附：相关的护理计划表格 护理评估单 护理诊断项目表 护理记录单 出院评估单 标准护理计划 健康教育计划 ……

附1：入院评估表

附2：住院评估表 收集资料方法

附2：住院评估表 资料内容

附3：护理诊断项目表

附4：出院病人评价单

附5：标准护理计划

附5：标准护理计划

附6：标准健康教育计划

小结 如何实现整体化的护理，做到以“人”为 中心，关键在于护理工作人员正确的护理理念， 并且将这种理念融于工作方法中，应用于护理工 作。护理程序，源于贝塔朗菲的系统论，是一种 系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题 的工作方法。护理程序在护理实践中的运用，将 会带来护理专业革命性的发展。

思考题 病历分析：急性心肌梗死病人的护理 患者，男性，48岁，某厂厂长，大学文化。*年*月日*时因搬家，劳累后出现心前区疼痛，程度剧 烈，有濒死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含 服消心痛10mg，疼痛仍不缓解，急呼120，由急救中 心救护车接回，查体：T36.9℃，P108次/分，R20次/ 分，BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心脏听 诊：心率108次/分，心律不齐，心尖部心音低钝，各 瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无异常体征。心 电图报告：广泛前壁心肌梗死。

思考题 既往有发作性心前区疼痛史5年，多以劳累、饱餐诱因，持续3—5分钟，休息或含化消心痛5mg即缓解。5年来未规律服药，由于业务关系，常饮酒，并进食大量脂肪餐。据家属诉，患者不清楚日常活动应注意的问题，不知道心绞痛如何处理。入院后给予吸氧，重症监护，绝对卧床休息，完善必要检查，止痛、镇静、扩冠、溶栓治疗，在抢救过程中，病人极度紧张，烦躁不安，多次询问自己是否患了心肌梗死、能否治好等问题。 题目：根据该病人情况，写出相应的护理诊断和护 理目标。（至少给出３个护理诊断）