第12节 普外科(三) 痔 胆石病 胆道感染 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉

第三十七章 结、直肠与肛管疾病 第十二节 痔

直肠和肛管腔面的形态

病因：尚未完全明确 肛垫下移学说 血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。 支持结构：Treitz肌、Park’s韧带退化、变性，导致肛垫下移。 粘膜：直肠肛管移行上皮(ATZ上皮) 脱垂 参考材料：《痔与肛垫有关问题的商榷》 http://lvxt163.blog.163.com/blog/static/77446133200972674620431/

静脉曲张学说 血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。 支持结构：/ 粘膜：/

分类和临床表现 1.内痔 主要临床表现是出血和脱出 可伴发血栓、嵌顿、感染、排便困难 内痔分度: (无痛性)间歇性便后出鲜血 I度： 便时带血、滴血或喷（射状出）血，便后出血可自行停止。无痔脱出 。 Ⅱ度: 常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳 。 Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。 IV度：偶有便血； 痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。 疼痛

2.外痔 肛门不适、潮湿不洁，时有瘙痒。 结缔组织外痔(皮垂)及炎性外痔（因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致）常见。 如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛-血栓性外痔（由肛缘皮下静脉丛形成的炎性血栓）最常见：血栓性静脉炎

3.混合痔 表现为内痔和外痔的症状可同时存在。 内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。 混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状，称为环状痔。 脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。

炎性外痔 内痔伴出血 混合痔并肛乳头肥大 血栓性外痔 34

诊断 病史 肛门视诊 蹲位 肛管直肠指检 肛门镜检

治 疗 原则: ①无症状的痔无需治疗; ②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治; ③以非手术治疗为主

1.一般治疗 2.注射疗法 3.胶圈套扎疗法 增加纤维性食物，改变不良大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴。肛管内注入油剂或栓剂 治疗I, II度出血性内痔的效果较好。 常用的硬化剂有5%苯酚植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液、4%明矾水溶液等 3.胶圈套扎疗法 可用于治疗Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ度内痔。 原理是将特制的胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而愈合。

吸引套扎器混合痔套扎术 混合痔 A：肛门；B：外痔；C：内痔

吸引套扎器混合痔套扎术 适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方1－1.5cm处套扎痔上组织。 负压达到－0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。

吸引套扎器混合痔套扎术 套扎后，肛门外形恢复良好。

吸引套扎器混合痔套扎术 套扎后半月后，肠镜检查在原套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。

4.多普勒超声引导下痔动脉结扎术: 适用于Ⅱ～Ⅳ度内痔。 利用多普勒专用探头，于齿状线上方2～3 cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。

5.手术疗法: 手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗患者。 (1)痔单纯切除术 (2)吻合器痔上粘膜环切（钉合）术-PPH手术 适应症：Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔的治疗。 (2)吻合器痔上粘膜环切（钉合）术-PPH手术 适应症： Ⅲ , Ⅳ度内痔、非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔，直肠粘膜脱垂也可采用。 (3)血栓外痔剥离术 适应症：治疗血栓性外痔。

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解

(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)手术图解

第四十章 胆道疾病 第四节 胆 石 病

解剖生理概要

肝内胆管 肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。

肝外胆道 肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。

胆石的类型 类型： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石

一、胆囊结石 主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。 发病率在40岁后随年龄增长而增高，女性多于男性。男女比例1：3。 胆囊结石的成因复杂，与多种因素有关。

临床表现 大多数病人可无症状（无症状胆囊结石） 1.胆绞痛 2.上腹隐痛 3.胆囊积液：白胆汁 疼痛位于右上腹或上腹部 阵发性/持续性疼痛阵发性加剧 可向右肩胛部和背部放射 可伴有恶心、呕吐 2.上腹隐痛 肥腻食物、工作紧张或休息不好时发作 上腹部或右上腹隐痛 或者消化不良症状:饱胀不适、嗳气、呃逆等 3.胆囊积液：白胆汁 4.其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，胆囊十二指肠瘘，胆囊癌变等

Mirrizi综合征及分型：反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疽

诊 断 病史 影像学检查可确诊 典型的绞痛病史 B超（首选）：≈100% 腹部X-RAY≈15% CT MRI 确诊：胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影 腹部X-RAY≈15% CT MRI

B超（可见结石后方声影）

超声提示胆囊结石

治疗 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC)是首选方法或开腹胆囊切除 适应症： 有症状和(或)并发症的胆囊结石 无症状的胆囊结石但有下列情况: ①结石数量多且直径≥2~3 cm; ②胆囊壁钙化或瓷性胆囊; ③伴有胆囊息肉>1 cm; ④胆囊壁增厚>3cm-慢性胆囊炎; 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸

腹腔镜胆囊切除术（LC）

腹腔镜胆囊切除术（LC）

切除的胆囊（内见结石）

行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术: ①术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疽，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。 ②术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块； ③胆总管扩张直径超过1 cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。 ④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。

胆管结石 分类： 原发性胆管结石 继发性胆管结石 根据部位，分为： 肝内胆管结石 肝外胆管结石 肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。

二、肝外胆管结石 病 理 ①急性和慢性胆管炎 ②全身感染 ③肝损害 ④胆源性胰腺炎

临床表现 一般平时无症状或仅有上腹不适 结石+胆管梗阻+胆管炎时→Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸 查体：剑突下和右上腹压痛，胆囊或可触及，有触痛。感染严重可出现局部腹膜刺激征。并有肝区叩击痛。 影像学：B超（首选），经皮肝穿刺胆管造影（PTC），经内镜逆行胰胆管造影 （ERCP），CT，磁共振胰胆管造影（MRCP）。

诊 断 病史： 胆管炎－典型的Charcot三联征 影像学诊断－确诊

治疗 1.手术治疗为主 手术治疗方法 手术治疗原则： 胆总管切开取石、T管引流术 胆肠吻合术 ①术中尽可能取尽结石； ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； ③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。 手术治疗方法 胆总管切开取石、T管引流术 胆肠吻合术

2.非手术治疗 也可作为手术前的准备。 治疗措施包括: ①应用抗生素，应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针对革兰阴性细菌的抗生素; ②解痉; ③利胆，包括一些中药和中成药; ④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱; ⑤加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养; ⑥护肝及纠正凝血功能异常的治疗。

三、肝内胆管结石 病理改变: ①肝胆管梗阻 ②肝内胆管炎 ③肝胆管癌 PTC

临床表现 体格检查 实验室检查 辅助检查 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适 可有胆管炎发作：寒战高热和腹痛±黄疸 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压 胆管癌 体格检查 可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛 实验室检查 急性胆管炎时白细胞升高、中性粒细胞增高并左移 辅助检查 B超、CT、PTC、ERCP、MRCP可见结石

治 疗 主要采用手术治疗 原则 手术方法包括: 尽可能取净结石 解除胆道狭窄及梗阻 去除结石部位和感染病灶 恢复和建立通畅的胆汁引流 防止结石的复发 手术方法包括: 1.胆管切开取石：最基本的方法 2.胆肠吻合术 3.肝切除术

第五节 胆 道 感 染 一、急性胆囊炎： 95％合并胆囊结石

1、急性结石性胆囊炎 病因 ①胆囊管梗阻 ②细菌感染 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 慢性胆囊炎：反复发作形成

临床表现 腹痛 消化道症状：恶心、呕吐、厌食、便秘等 感染症状： 黄疸：轻度 开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛;如病情发展，疼痛可为持续性、阵发加剧。 疼痛放射到右肩、肩胛和背部。 夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。 消化道症状：恶心、呕吐、厌食、便秘等 感染症状： 轻度至中度发热 如出现寒战高热，表明病变严重：如胆囊坏疽、穿孔或胆囊积脓，或合并急性胆管炎。 黄疸：轻度

辅助检查 诊断 体格检查 白细胞升高 B超检查 CT, MR 典型的临床表现 实验室和影像学检查 右上腹胆囊区域可有压痛 Murphy’s sign（+） 腹膜炎（+） 辅助检查 白细胞升高 B超检查 胆囊增大、囊壁增厚(>4 mm)，明显水肿时见“双边征”，囊内结石显示强回声、其后有声影 CT, MR 诊断 典型的临床表现 实验室和影像学检查

治疗 非手术疗法 手术疗法 禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡，抗感染等 急诊手术的适应证: 手术方法 ①发病在48-72小时内者; ②经非手术治疗无效或病情恶化者; ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。 手术方法 ①胆囊切除术 ②部分胆囊切除术 ③胆囊造口术 ④超声导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD )

2、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) 是急性胆管炎的严重阶段 病因： 病理： 也称急性重症胆管炎(ACST) 最常见的原因是肝内胆管结石 其次为胆道寄生虫和胆管狭窄 胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合口 狭窄，PTC, ERCP、置放内支架术后等 病理： 胆管完全性梗阻 胆管内化脓性感染

临床表现 Reynold五联征：Charcot三联征+休克+CNS（↓） 查体： 实验室检查 影像学检查 腹膜炎体征 白细胞计数升高，可超过20 X 109/L，中性粒细胞比例升高 动脉血气分析可出现代谢性酸中毒、PaO2降低 影像学检查 B超，CT或MRCP， PTCD，经内镜鼻胆管引流术(ENBD)减压者可行PTC或ERCP检查

治 疗 原则：立即解除胆道梗阻并引流。 非手术治疗 ①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，除用晶体液扩容外，应加入胶体液。 治 疗 原则：立即解除胆道梗阻并引流。 非手术治疗 ①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，除用晶体液扩容外，应加入胶体液。 ②联合应用足量抗生素，经验治疗证明，应先选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，根据该抗生素的半衰期来确定使用次数和间隔时间。 ③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中毒。 ④对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗。 ⑤如经短时间治疗后病人仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应药物，吸氧纠正低氧状态。 ⑥以上治疗后病情仍未改善，应在边抗休克的同时行紧急胆道引流治疗。

手术治疗 紧急胆管减压引流 后续根据病因于恢复1~3个月后选择彻底的手术治疗 ①胆总管切开减压、T管引流 ②经内镜鼻胆管引流术(ENBD) ③经皮肝穿刺胆道引流（PTCD） 后续根据病因于恢复1~3个月后选择彻底的手术治疗

第十节 胆道肿瘤

肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。 胆囊息肉样病变 又称“胆囊隆起性病变” 分为两大类 肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。 非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。

良性者定期观察；疑为恶性或症状明显或息肉直径超过1cm则切除胆囊。 超声须了解： 息肉大小及增长快慢 数目 形状 部位 良性者定期观察；疑为恶性或症状明显或息肉直径超过1cm则切除胆囊。 胆囊息肉

胆囊腺瘤 癌变率6%~36%。 临床表现与慢性胆囊炎相似。 确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤>5mm，或为广基者。 注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。

胆囊癌 病因：和胆囊结石有关。 病理： 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80％）、鳞状细胞癌（3％）、混合性癌（1％） 淋巴结转移和肝脏侵犯常见

临床表现 右上腹痛：67.7% 右上腹块：42.5% 黄疸：40.9% 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化 道出血

CT B-US

Nevin分期 Ⅰ：局限于黏膜 Ⅱ：侵犯黏膜和肌层 Ⅲ：胆囊壁三层结构受侵犯 Ⅳ：Ⅲ+胆囊管淋巴结转移 Ⅴ：伴肝转移或其他器官转移

治 疗 可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： Ⅰ~Ⅱ期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 Ⅲ期：标准根治切除 治 疗 可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： Ⅰ~Ⅱ期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 Ⅲ期：标准根治切除 Ⅳ~Ⅴ期：扩大根治术（PD、半肝或中肝切除、右三叶切除）争取R0根治切除

治 疗 姑息性治疗 胆道内引流术： 胆管空肠Roux-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术： 治 疗 姑息性治疗 胆道内引流术： 胆管空肠Roux-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术： 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻

预 后 总体5年生存率约 5%~12%

胆管癌 有关疾病 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张 其他：华支睾吸虫感染

上1/3：50%~75％ 中1/3：10%~25％ 下1/3 ：10%~20％

肝门部胆管癌及其分型

转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见，至肝门淋巴结 高位易侵犯门静脉 神经侵犯

临床表现 黄疸 90%~98% 大便灰白 胆囊可不肿大 / Murphy’s征(－) 肝大，门脉高压 胆道感染 36%

CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）

PTC(胆管癌阻塞右肝管)

MRCP显示肝门部胆管癌

治 疗 上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除 中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 治 疗 上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除 中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管－空肠R-Y吻合术

治 疗 下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 10% 5年生存率 15%~20% 十二指肠乳头局部切除

扩大根治性切除：包括肝切除、尾叶切除、联合血管切除重建 手术方法 姑息性切除：切缘有肿瘤 治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除、尾叶切除、联合血管切除重建 * 需等手术后病理诊断才能肯定

HA PV BD 肝十二指肠韧带的清扫

肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）