高血压诊疗中的热点及思考 李刚 定远县人民医院

概括 要重视醛固酮增多症，不要忽视隐性高血压 要早期治疗 不要老大徒伤悲 降压要达标，但不要过低、过快 要个体化治疗，不要模式化 要早期治疗 不要老大徒伤悲 降压要达标，但不要过低、过快 要个体化治疗，不要模式化 要综合防治，不要单打一

要重视醛固酮增多症，不要忽视隐性高血压 传统上认为醛固酮(Ald)是调节水盐平衡、稳定血压的唯一盐皮质激素，醛固酮增多症主要源于肾上腺肿瘤或增生，醛固酮分泌增多，引起血压升高。 随着人们对醛固酮认识的不断深入，发现即使在一般人群，血醛固酮增高也能预测高血压发生 资料表明醛固酮引起高血压是独立于肾素—血管紧张素系统(RAAS)之外的作用

要重视醛固酮增多症，不要忽视隐性高血压 在高血压患者中，醛固酮增多症的发生率并不低，尤其是3级高血压和顽固性高血压患者，在1级、2级、3级高血压及顽固性高血压患者中，醛固酮增多症发生率分别为2%、8%、13%和17%～20%。 醛固酮还对高血压靶器官损害起重要作用，如心肌纤维化、，肾硬化、血管重构，而且发现醛固酮水平增高与代谢综合征关系密切，血浆醛固酮与腹围、总胆固醇、三酰甘油、胰岛素抵抗正相关，这可能与醛固酮引起低钾，继而引发胰岛素抵抗，导致一系列糖脂代谢异常有关。

在临床上，要重视醛固酮增多症，及时发现高危人群 低钾 3级高血压或顽固性高血压患者 利尿剂易导致低钾血症者

对这些高危人群，建议 ARR>25，考虑原发性醛固酮增多症（原醛） ARR大于50，则原醛可能性很大 ARR>30且血醛固酮>200 ng/L，诊断原醛的敏感性和特异性均>90 % 必要时行盐负荷试验、ACEI试验、螺内酯（安体舒通）治疗试验及氟氢可的松抑制试验

床上要高度重视醛固酮增多症，早期发现，早期治疗，有助于预防高血压、糖尿病，保护靶器官，减少血栓栓塞性疾。 在诊断高血压时不要忽视隐性高血压(MH) 偶测血压正常又有靶器官损害时，应高度怀疑MH

要早期治疗 不要老大徒伤悲 高血压前期，目的在于提高高血压预防意识，在高血压发生之前加强干预，延缓或避免这些人群展为高血压 要早期治疗 不要老大徒伤悲 高血压前期，目的在于提高高血压预防意识，在高血压发生之前加强干预，延缓或避免这些人群展为高血压 但就高血压前期是否需要降压治疗， 目前仍存有争议。 将收缩压(SBP) 120～139 mmHg，舒张压(DBP) 80～89mmHg定义为高血压前期，

TROPHY高血压研究 选择年龄30～65岁，SBP在130～139 mmHg，DBP≤89 mmHg人群 随机用坎地沙坦16 mg/d或安慰剂，治疗2年，随后停药后再观察2年，共4年， 结果发现在前2年干预期，坎地沙坦组和安慰剂组发生高血压的几率分别为13. 6%和40. 4%，与安慰剂相比，坎地沙坦可使高血压发生危险降低66% 停药2年后，二组人群的高血压发生率分别为53. 2%和63. 0 %，相对危险下降16%

TROPHY高血压研究 本研究意义在于说明以下一个事实，若不治疗，4 年内约有2/3的“高血压前期”病人发展为高血压， 本研究意义在于说明以下一个事实，若不治疗，4 年内约有2/3的“高血压前期”病人发展为高血压， 2年内只需治疗4个“高血压前期”病人，就能预防1例发展为高血压。

PHARAO观察1008例高血压前期人群 随机给予雷米普利或安慰剂治疗，随访3年 结果发现雷米普利组出现高血压的比明显低于安慰剂组(34. 4%vs．42. 9%

我国刘生教授正在进行的CHIEF子项目 比较钙离子拮抗剂、利尿剂和复方降压片对高血压前期的干预效果，该研究将有助于进一步阐明高血压前期干预的必要性和重要性

因为高血压前期常并各种心血管危险因素和亚临床靶器官损害，心脑血管事件生率明显高于血压正常者 对这些人群必须加强生活方式干预 合并左室肥厚、心功能不全、冠心病或冠心病等危糖尿病、慢性肾病以及脑卒中后的高血压前期患者，是药物治疗的强制性 目标血压<130/80 mmHg

总之，应加强对高血压前期这一庞大人群的防治，早期干预，可延缓甚至逆转亚临床病变，以免老大徒伤悲。

降压要达标，但不要过低、过快 降压治疗带来的益处是有目共睹的 对6 1个前瞻性、观察性研究的荟萃分析显示血压每降低2 mmHg，脑卒中死亡风险降低l0 %，缺血性心脏病死亡风险降低7%。 降压就是硬道理”观念已经深入人心

但是血压下降的“幅度” ------ 血压目标是否越低越好？ 下降的“速度”——是否越快越好？ 该如何握？

降压的“幅度”——目标值 DBP降到平均82. 6 mmHg左右时，可以使心血管危险性降低30%，但DBP进一步降低，收益不再增加 当SBP降低，到平均138. 5 mmHg左右时，心血管危险性降低22%，SBP进一步降低收益也不再增加 在糖尿病亚组中， 目标DBP低于80 mmHg者其心血事件的发生率较目标DBP低于90 mmHg者降低5 1%，心血管死亡率也有明显的下 ADVANCE研究结果显示糖尿病患者无论血压高低，降压治疗都能得到益处

降压的“幅度”——目标值 HOT研究带来的理念是理想血压应该低于138/83 mmHg， 糖尿病患者的理想血压水平应该更低。

降压的“幅度”——目标值 UKPDS十年访将糖尿病患者血压严格控制在150/85 mmHg以下，严格控血压可使任何糖尿病(DM)相关终点事件（即心肌梗死、脑卒中等并发症）降低24%，糖尿病相关死亡率下降32%，其中脑卒中发病率下降44%，微血管病发生率降低37%，心力衰竭发生率降低56%，与一般治疗相比，心血管事件的发生率明显下降

是否血压降得越低越好？ SANDS研究发现强化治疗组(SBP<117 mmHg)与标准治疗组(SBP>129 mmHg)相比，虽然能延缓内膜中膜厚度(IMT)的进展，但临床心血管事件的发生率在两组间无显著差异，且降压药物严重的不良反应在强化治疗组明显增加

是否血压降得越低越好？ 在ONTARGET研究中，ACEI与ARB联合用药组虽然较单药组血压多下降了1. 5/0.8 mmHg，但末显示对心血管事件的发生危险有进一步降低的作用，反而导致有症状低血压和肾功能不全的发生率明显增高

是否血压降得越低越好？ Molander等对348例85岁以上的老年人进行为期4年的随访，发现SBP≤120 mmHg者死亡风险增加，死亡率为81. 4%，SBP处于140～160 mmHg者死亡率为46. 6%，SBP>160 mmHg者死亡率为47. 2% Cox回归分析显示，SBP≤120 mmHg是4年总死亡风险升高的独立预测因子 SBP≤120 mmHg者简易精神状况检查(MMSE)分数低于SBP≥140 mmHg者，SBP≤120 mmHg者，痴呆风险高于SBP≥160 mmHg者

显而易见，血压并非降得越低越好 在某些情况下，血压与心血管事件的发生情况甚至呈J形或U形曲线 对于有严重的冠状动脉病变的患者，血压过低(尤其是DBP)会导致心绞痛、心肌梗死、猝死的发生率增加

对INVEST研究中22 576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析发现： 收缩压与主要终点事件的发生关系呈现J型曲线，且在收缩压为119 mmHg时事件发生率最低，拐点是112 mmHg 舒张压与主要终点事件的发生关系也呈J型曲线，在舒张压为84 mmHg时事件发生率最低，拐点是72 mmHg，而舒张压与卒中发生危险的关系不呈J型曲线

IDNT研究中，SBP<120 mmHg者，心肌梗死的发生率显著增加

对一项关于胆固醇“越低越好”的大型临床试验（TNT研究）进行分析发，血压并非降得越低越好 实际上，对于冠心病患者而言，即便LDL-C水平降得很低，收缩压和舒张压与心血管事件之间的“J形曲线”关系还是存在的 相对于SBP130～140 mmHg和BP70～80 mmHg的患者，SBP≤110mmHg和DBP≤60 mmHg的患者发生心血管事件的风险分别增加3倍和3. 3倍 不同的是，在TNT研究中，发病率和死亡率出现曲线拐点的低限血压是SBP140. 6 mmHg，DBP79. 8 mmHg，这比在INVEST研究中察到的要高

在ONTARGET研究中，除了卒中终点，心肌梗死、心血管死亡都出现了J点，当SBP低于120 mmHg时，终点事件不降反升

因此，可以认为J形曲线是存在的 例如，对于双侧颈动脉狭窄>70 %的患者，收缩压不能低于150 mmHg。过低的收缩压，容易导致脑供血不足、短暂性脑缺血发作(TIA)的发生 急性脑血管病的患者，其死亡率与血压的关系呈U形曲线。高血压脑出血后将血压控制在161～199 mmHg/91～109 mmHg能明显改善脑出血患者的神经功能缺损，预后比血压降至正常或血压高于200/110 mmHg的患者明显要好

对于慢性高血压患者，血压降得太低，SBP<130 mmHg和（或）BP<65 mmHg有增加脑缺血或梗死的危险 而SBP130一149 mmHg、DBP65～74 mmHg时卒中的发生率最低 过度降压是高血压患者发生脑梗死、有卒中史病人卒中复发的直接诱因

正如血糖过低会导致合并急性冠脉综合征的糖尿病患者死率增高一样，血压目标也可能一样应该适可而止 所以ncla教授对2009年10月发表的2009年《欧洲高血压指南》立场声明中，对于J形曲线现象的分析强调了目前的血压治疗目标值不变，但是对于高危的高血压患者，SBP不要低于120 mmHg，DBP不要低于70 mmHg

血压降低而事件反而增加与患者的自身情况相关，如年龄、临床情况和自身血流调节情况 例如冠脉血流储备( CFR)不仅受到冠脉粥样硬化狭窄程度的影响，也受到心率和左室肥厚(LVH)的影响，当冠脉主干狭窄85%，合并LVH可使CFR显著降低，此时，DBP的轻度降低即可引起冠脉血流减少和潜在的心肌缺血。

Framingham研究发现如同时有冠状动脉疾病(CAD)和LVH的高危因素，其DBP“J”点将从单纯LVH或CAD的75～79 mmHg上移至84～89 mmHg 因此血压目标阈值以患者能够耐受，不出心、脑、肾等脏器灌注不足的表现作为降压的最低底线 所以，血压并非降得越低越好

降压的速度 血压多久达标各国的高血压防治指南均明确指出，高血压治疗的根本目标是降低心脑血管事件风险 而降压达标是关键

但多久降压达标？ 是快速降压达标还是平稳降压达标？ 一直没有明确的定义

快速降压达标观念的提出主要是基于VALUE研究 该研究发现对高危高血压病人，无论是氨氯地平还是缬沙坦治疗，6个月时血压达标者心血管终点事件发生危险均低于血压不达标者 仔细分析发现治疗最初3个月，相对于缬沙坦，氨氯地平组SBP进一步下降3.8 mmHg，主要心血管终点事件氨氯地平组更少， 进一步分析发现1个月后，降压反应迅速（SBP下降≥10 mmHg)组发生心血管终点事件风险明显低于降压反应不迅速组

因此，有人提出要快速降压达标，甚至有人误解为应数天内降压达标 其实不然，2008年几大临床研究表明，快速降压不仅不能带来益处，反而增加心脑血管病危险

PROFESS观察替米沙坦治疗能否降低缺血性脑卒中再发危险的研究； 在平均卒中后15天后服用替米沙坦或安慰剂，发现相对于安慰剂组，替米沙坦使血压下降3. 8/2.0 mmHg，但再发卒中并未明显减少(12. 7%vs．13. 5%，P>0.05)， 进一步分析发现治疗6个月内，替米沙坦组再发脑卒中的比例是347/10146，安慰组为326/10 186，增加21例，相对危险增加7% (P=0. 042)， 6个月后，替米沙坦组再发脑卒中的患者数量比安慰剂减少75例，相对危险降低12%(P<0.05)。

这可能是由于卒中急性期或亚急性期，脑血管自我调节能力尚未恢复，快速降压将导致脑缺血，诱发脑卒中再发

针对长效钙离子拮抗剂(CCB)氨氯地平进行的几个临床试验均表明， 氨氯地平减少冠心病、心肌梗死事件的疗效与血管紧张素转化酶抑制剂ACEI)相似( ALLHAT)，优于血管紧张素受体拮抗剂ARB) (VALUE，IDNT)， 其他CCB未被证实具有类似效应。 1995年短效钙离子拮抗剂风波，让我们记忆犹新

在临床实践中，我们也常发现对动脉粥样硬化的高危人群如冠心病、脑卒中、颈动脉狭窄或老年高血压患者，快速降压诱发病人头晕、乏力、晕厥、骨折、心绞痛甚至心肌梗死、脑卒中等严重并发症。 由此可以看出，对高危心血管病患者，尤其是冠心病、脑卒中及老年人群，降压不宜过快，应缓和达到降压目标。

综观各国高血压指南，2005年《中国高血压防治指南》明确指出“大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益”。

2007年美国心脏病学／美国心脏协会(ACC/AHA)关于《高血压合并冠心病降压治疗建议》提倡对于高血压患者所处的冠心病不同阶段给予不治疗方案，对合并冠心病危险因素、稳定型心绞痛、急性冠综合征患者，降压治疗的建议都是要缓慢降压，且DBP不应于60 mmHg。

2007年《欧洲高血压指南》也指出对于伴有小于2个危险因素的1级或2级高血压患者，在改善生活方式数周或数月后，若血压未得到控制，才起用降压治疗

2009年《日本高血压指南》则提出应使老年人血压在2-3个月或更长时间内达标

快速降压的危害有二： 一是导致心率增加， 二是引起冠脉及脑血管供血不足。

当血压快速下降后，通过动脉压力感受器心血管中枢兴奋交感神经、抑制心脏迷走神经，从而导致患者心率加快以校正血压的下降 心率增快是心血管病的一个独立危险因素

来自法国的一项研究表明，5年随访期间平均心率减少4次／分，可使心血管危险性降低29%（P=0.003）； 即使是微小的心率变化，也可带来严重的心脏损害。

BEAUTIFUL研究也证实相对于基础心率<70次／分的患者，基础心率>70次／分的心功能不全患者心血管死亡率增加8%，心力衰竭（心衰）人院率增加16%，心肌梗死（心梗）入院率增加7%，进行冠脉成形术的几率增加8%。减慢心率可明显降低心肌缺血、心梗、心衰、猝死发生危险。

另外，降压过快，会使DBP降得过低，影响冠脉血供，使SBP过低，引起脑供血不足。

无论是脑血管还是冠状动脉，都存在一定的自我调节能力，当冠脉压或脑灌注压在一定范围时，脑血管或冠状动脉通过收缩或扩张来维持相对恒定的脑血流或冠脉血流以保证脑和心脏足够的血流供应。 当压力高到一一定程度时，突破了脑血管最大收缩能力，会引起脑过度灌注，甚至诱发脑水肿、脑出血， 同时当压力降至一定程度时，血管处于最大扩张仍难以维持心脑供血，会出现头晕、心绞痛甚至心肌梗死、脑梗死

正常情况下，血管自我调节范围较大，即使血压明显变化也不易引起器官供血不足， 但慢性高血压，尤其是合并脑、冠状动脉粥样硬化、狭窄时，血压自我调节曲线左移，这时冠脉压或脑灌注压低至一定阈值（如冠脉压低至70 mmHg，这个压力在正常人群不会引起冠脉血流减少），就会引起脏器供不足。

当冠脉狭窄合并心率增快、左室肥厚时，冠脉血流储备进一步降低，降压更要缓和。

急性脑卒中时，血压与脑血流呈“一字线”关系，这时血压轻微降低，即可引起脑血流减少， 而要使急性脑卒中患者脑血管自我调节能力恢复至发病前则需要6个月， 这可能是脑卒中后不宜过快、过低降压的一个主要原因。

从快速降压的危害性不难看出，多长时间降压达标，应视病人具体情况而定。

对于高血压急症须立即静脉使用降压药物，使血压在数分钟至2小时内迅速下降20～25%，合并主脉夹层动脉瘤时要在5一10分钟内使血压快速下降； 高血压次急症可口服降压药物使血压在数小时至2天内降低20%～25%。 年轻、病程较短的单纯高血压患者，降压速度可快一些， 对老年人、高血压病程较长或已有靶器官损害、心脑血管病的人群，降压宜缓和，一般推荐1-3个月内达标为宜。

切记“欲速则不达”。

总之，降压治疗目的是最大程度地降低长期心血管发病和死亡的危险。

降压治疗，既要依据指南，以循证医学为基础，又要遵循“个体化”治疗原则。 在降压治疗过程中，要把握好降压的幅度和降压的速度，既要让血压下降到一定的幅度——要达标，降压的速度又不宜过快，必须缓和、平稳。 只有把握好降压治疗的两个“度”，才能更好地保护靶器官，减少心血管事件和死亡的发生

要个体化治疗，不要模式化 2005年《中国高血压防治指南》及2007年《欧洲高血压防治指南》均推荐五大类一线药物（CCB、ARB、ACEI、p受体阻滞剂和利尿剂）可作为初始或维持用药。

但近年来一些研究对p受体阻滞剂和利尿剂的一线治疗地位提出质疑。

支持p受体阻滞剂作为一线用药的观点认为p受体阻滞剂研究没有获益是因为常与利尿剂合用； 有HAPPY、IPPPSH、STOP-2、INVEST及UKPDS等研究均支持p受体阻滞剂的一线治疗地位。

反对p受体阻滞剂作为一线降压药的观点有： ①B受体阻滞剂缺乏临床研究获益证据，尤其是脑卒中； ②LIFE及ASCOT两大研究挑战了p受体阻滞剂的一线治疗地位； ③荟萃分析证实p受体阻滞剂与其他药物相比未使患者更多获益； ④ p受体阻滞剂耐受性及对代谢的影响均大于其他降压药。受体阻滞剂耐受性及对代谢的影响均大于其他降压药。

其实BPI，TTC最新分析发现p受体阻滞剂在预防总体心血管事件方面与CCB/ACEI相当， 即使是对于年龄>65岁的老年人。

2009年BMJ发表了迄今为止最大规模的荟萃分析，收集了1966-2007年降压防治心脑血管病研究，103个研究是关于药物与安慰剂的比较，46个是药物与药物比较，包括95万病人，

结果证明： ①5种降压药都能降压，特别是合理联合时，降压效果都很明显，长期疗效也无区别； ②p受体阻滞剂的疗效并不差，可使冠心病二级预防危险减少29%，尤其是对近期心肌梗死的病人治疗效果更显著（减少31%），对冠心病一级预防的果与其他降压药相似； ③钙离子拮抗剂对脑卒中的预防效果较其他4种好； ④钙离子拮抗剂也能减少心力衰竭危险，但比其他4种药物差（-19%vs．-24%）； ⑤5种药物安全性均较好，没有增加肿瘤及全因死亡的不良反应。

这些结果提示5种压药预防冠心病、脑卒中的效果相似，只要血压下降程度相同，总体死亡率无差别。 医生的主要任务是参照循证医学证据，根据病人具体情况，合理使用不同药物或降压方案，发挥药物的最大效应。 淡化不同药物作为一、二、三线药物的推荐，因为不同的研究结果均是来自不同的临床患者。没有最好，只有更好

要综合防治，不要单打一 血压常合并各种心血管危险因素，临床研究证实即使血控制达标，仍有许多高血压病人发生心血管病，而且发现降压治疗对冠心病的预防效果比预期要低。

流行病学研究证明舒张压下降6 mmHg，可使冠心病事件发生危险下降22%，但临床研究发现冠心病事件发生危险只下降1 6%。 因此，根据我国疾病特点，必须树立以控制血压为突破口的综合防治策略。

在降压的同时，采取控制血糖、调脂、抗血小板聚集、戒烟、控制体重、适当运动等综合防治，才能最大程度地降低心脑血管危险。 有研究表明，降压+调脂+阿司匹林+叶酸可使心血管危险下降80%以上。

总结上述高血压诊疗中的热点和思考，可归纳为“五要五不要”： 要重视醛固酮增多症，不要忽视隐性高血压； 要早期治疗，不要老大徒伤悲； 要降压达标，不要降压太快太低； 要个化治疗，不要模式化； 要综合防治，不要单打一。

虽然近百年来，尤其是近十年高血压防治成绩斐然，但高血压达标率仍然较低。 目前高血压研究者仍在研发一些新的治疗药物和治疗方法