病毒性肝炎患者接受癌症化療後肝炎復發及藥物治療之概況 胃腸科 余憲忠醫師 化療安全小組

Recovery of neutropaenia steroid withdrawal Natural history of HBV reactivation during C/T or immune suppressive therapy Recovery of neutropaenia steroid withdrawal RECOVERY Acute liver failure DEATH Chronic hepatitis Cirrhosis Acute ALT IMMUNE REBOUND Chemotherapy steroids HBV DNA IMMUNE SUPPRESSION 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 Weeks after exposure 2 2

Predictors of HBV reactivation: type of malignancy Reactivation = HBV DNA >106 c/mL and ALT 6/15 3/15 2/15 2/15 2/15 Lymphoma GI cancer Breast Lung Miscellaneous Yeo W et al. J Med Virol 2000; 62: 299–307. 3

Hepatitis B reactivation in chemotherapy patients % 80 71.4 70 60 52.7 48 50 37.5 40 30 20 10 3.7 HBV Reactivation Mortality Lok ASF et al. Gastroenterology 1991; 100: 182-8. Nakamura et al. Cancer 1996; 78: 2210-5. Markovic S et al. Hepato Gastroenterol 1999; 46: 2925-30. Lim LL et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1-6.

193 patients chemotherapy at Prince of Wales Hospital, HK HBV reactivation - Type of chemotherapy- 193 patients chemotherapy at Prince of Wales Hospital, HK HBV – Hepatitis P-value YES NO Steroids 26% 13% 0.01 Vinca-alkaloid 39% 15% 0.001 Anthracycline 30% 12% 0.0001 N.S.:Cyclophosphamide, 5-fluorouracil, Folinic acid, Etoposide, Platinum, Gemcitabine,Taxanes Yeo et al. Br J Cancer 2004; 90: 1306 Yeo et al. J Med Virol 2000; 62: 299 5

健保給付修訂為: 慢性B型肝炎病毒帶原者HBsAg(+) (1)接受非肝臟之器官移植後,B型肝炎發作者可長期使用 (3)接受肝臟移植者可預防性使用 (4)接受癌症化學療法, 經照會消化系專科醫師同意後, 可於化學療法前一週開始給付使用, 直至化學療法結束後6個月, 以預防B型肝炎發作.

Duration of preventive anti-viral therapy Still unconcluded. AASLD: > 6 months after discontinue C/T. Elevated ALT and high HBV DNA (> 104 copies/ml) before C/T  Suggest long-term anti-viral therapy. Close monitor ALT (1-2 monthly) and HBV DNA (3-6 monthly) after stopping anti-viral agents. Loomba R. Ann Intern Med. 2008;148:519-28

98年1-12月本院各癌症患者分析之現況 Breast Ca Lung Ca Colorectal 肝功能異常比例 55.6% 20.2% Lymphoma Breast Ca Lung Ca Colorectal 肝功能異常比例 55.6% 20.2% 39.3% 21.5% 肝失償 (T-bil>=2) 10% 1.1% 6.2% 5.9% 檢測HBsAg率 84.4% 5.5% 9% 11.1% 檢測anti-HCV比率 80% 3.8% 4.5% 10.3% 肝功能異常檢測HBsAg率 84% 13.5% 11.4%

建議 接受化學治療或免疫抑制治療前，患者需檢查HBsAg，anti-HBs ， anti-HCV。 接受化學治療或免疫抑制治療前， HBsAg 陽性者應檢驗HBeAg，anti-HBe，HBV-DNA。 接受化學治療中及治療結束後６個月內: ALT (Q1M)，HBV-DNA及B型肝炎血清標記(Q3-6M) 接受化學治療B型肝炎帶原者應採用預防性抗病毒治療治療前一週及結束後至少３－６個月(甚至12個月)

Terminology Used for Different Phases and Activity States of Chronic HBV infection HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc Typical HBV DNA level by PCR (copies /mL) Resolved infection - + Undetectable Inactive carrier state <104 Replicative phase (HBeAg + chronic hepatitis) >105 Replicative phase (HBeAg - chronic hepatitis) >104

99年5-11月處理方式 若過去不曾檢查過，請於化療前檢驗：HBsAg，Anti-HBcAb，Anti-HBsAb，Anti-HCV Ab。 若HBsAg(+) 或 Anti-HCV Ab (+) ，請通知助理林儷如小姐；亦可指定會診胃腸科余憲忠醫師。我們會協助進一步檢查及必要時申請預防性用藥。 因預防性給藥最好在化療前一週，最好待結果出來後再化療，若時間上有困難不能等待，可與我們聯繫先給藥，日後不是再停掉。

癌症患者病毒性肝炎盛行率 99年8月至11月期間： 總化療人數(開立regimen) 516人 有監測B、C肝炎指標共237人 (46%) 其中HBsAg(+) ：40人 (17%) 其中HCV (+) ：7人 (3%) 本院癌症患者B或C型肝炎帶原率與台灣地區盛行率相似。

B型肝炎 99年5月至11月，共收案45位HBsAg(+)之癌症化療病患，接受口服抗病毒藥物(預防)治療。 依baseline HBV DNA 2000 IU/ml分為2組 Group A: <2000IU/ml (inactive carrier) Group B: >2000 IU/ml (chronic hepatitis B) 其中group A 29人(64%) group B 16人 (36%)

B型肝炎 Group A group B P value (n=29) (n=16) Baseline ALT異常 9 (31%) 10 (63%) 0.122 急性發作 或肝失償 3 (10%) 5 (31%) 0.111 死亡 肝因性 0 (0%) 3 (19%) 0.039 非肝因性 4 (14%) 1 (6%) 0.641

B型肝炎 大多數患者是在化療中才接受抗病毒藥物治療。理論上應至少在開始化療當天就需用上預防性口服抗病毒藥治療。 在A及B組各有3及5人是產生B肝急性發作或產生肝失償才會診用葯，在B組患者就有3人(60%)因肝衰竭及其併發症死亡，在A組則未發生(P=0.039)。故HBV DNA 在2000 IU/ml以上患者是高風險群，應做到預防性口服抗病毒藥治療。

C型肝炎 99年5月至11月，共收案12位Anti-HCV Ab (+)之癌症化療病患，列入追蹤。 Baseline ALT 異常有5人(42%) Baseline HCV RNA: Undetectable: 5 (42%) Low viral load (<400000IU/ml): 3 (25%) High viral load (>400000IU/ml): 3 (25%) Not check: 1 (8%) 尙無化療引起急性肝炎或肝失償之案例，亦無肝因性死亡

99年5月至100年7月成效 9801-12 9905-11 9912-10007 治療前篩檢 肝炎標記比率 20% 48% 38% 9801-12 9905-11 9912-10007 治療前篩檢 肝炎標記比率 20% 48% 38% 肝功能監測比率 23% 45% 37% 給予預防性抗病 毒藥物治療比率 43% 88% 87% 肝炎復發致死案件 NA 3 0

資訊化主動監測系統– 100年9月起 由資訊室建立主動篩選功能，將過去兩年曾監測過B、C肝炎指標之化療患者篩出，陽性患者主動以簡訊及email通知肝炎小組收案 由資訊室建立主動提示功能，針對過去兩年未曾監測過肝炎指標之患者給予該主責之主治醫師簡訊及email通知，提醒其主動監測，之後再針對陽性患者主動以簡訊及email通知肝炎小組收案

100年9月及10月試行情形 9月 10月 化療個案(人次) 504 498 2年內已測過(人次) 276 (55%) 251 (50%) HBsAg(+)(人) 36 36 Anti-HCV (+) (人) 16 13 2年內未測過(人次) 228 (45%) 247 (50%) 通知後已做檢測(人次) 11 *(5%) 20 *(8%) HBsAg(+)(人) 1 6 Anti-HCV (+) (人) 2 1 未主動檢測(人次) 217 233

B、C 肝炎指標監測 資訊室CTC Regimen小組

Introduction 監測時機及作法 報告結果分析 資訊顯示 自動監測B、C肝資料-陽性反應 自動監測B、C肝資料-報告未完成 自動監測B、C肝資料-E-MAIL通知

監測時機及作法 醫師開立化療Regimen時，自動監測B、C肝檢驗報告 Step1：顯示B、C肝報告及日期於 Pre-chemo check list 中。 Step2：若病患 B或 C肝報告為陽性， 　　　　(1)加開視窗提示 　　　　(2)E-mail 與簡訊通知肝炎小組 Step3:若病患已抽血，但報告未完成，系統將提示訊息。 Step4:若二年內無B或C肝報告,將提示並請醫師開立檢驗 單。檢驗結果若為陽性，則以簡訊通知肝炎小組及主治 醫師 。

報告結果分析 B肝 P(Positive)、G(Gray Zone)、High Active、 Reactive為陽性 N為陰性(Negative) C肝(同B肝，但增加以下條件) 陽性:數值大於 5.00 陰性:數值小於 5.00

資訊顯示 自動監測B、C肝報告- 正常 B、C肝皆有報告且無陽性反應，顯示於 Pre- chemo check list 中。 顯示的日期，為報告日期

自動監測B、C肝報告-陽性反應1 彈出提示視窗、簡訊及Email 通知肝炎小組

自動監測B、C肝報告- 陽性反應2 顯示 B、C 肝報告結果 滑鼠指向報告欄，即顯示報告完成日期

自動監測B、C肝 - 報告未完成 病患已抽血，但報告未完成，將彈出提示視 窗 。於報告完成時，若為陽性即簡訊通知。

自動監測B、C肝報告- 無肝炎資料 【門診病患】 若二年內無做過相關檢驗，將提示醫師並 自動開立檢驗單

自動監測B、C肝報告- 無肝炎資料 【住院病患】 若二年內無做過相關檢驗，將提示醫師 先開立檢驗單

自動監測B、C肝資料-E-MAIL通知 開立時監測肝炎報告若為陽性，將會簡訊及E- MAIL通知肝炎小組。 E-MAIL相關內容資訊: 病歷號：66，姓名：測試病患　，性別：女 2011-06-25 B肝報告： P，檢驗結果為陽性 。

THANKS