糖尿病個案照護及品質監控模式推展計畫 彰化縣衛生局 葉彥伯 2006/9/11 DM 推廣 嘉義
糖尿病共同照護的定義 基層醫療與二級醫療間的一種合作模式 醫院專業人員與一般科執業醫師聯合參與，齊為慢性病人提供共同規劃的照護服務 垂直整合 除了一般出入院與轉診資料外，應有更多的資訊聯結與共享，形成計劃性的照護體系 常在多專業合作基層醫療照護團隊（multidisciplinary primary health care team, PHCT ）架構下執行 垂直整合 協同合作 collaboration －Hickman M., Drummond N. et al 1994 DM 推廣 嘉義
DM age-standardized mortality rate 台灣地區糖尿病共同照護發展回顧 1982 - 2004 蘭陽糖尿病共同照護網 糖尿病衛教學會成立 嘉義糖尿病共同照護網員林糖尿病共同照護網 保健處長賴美淑推動 DM shared care 桃園糖尿病共同照護網 基層醫療保健中心 臺大糖尿病中心首任主任林瑞祥教授 全國25個縣市全面展開 保健處糖尿病人保健推廣機構 糖尿病醫療服務改善方案 90.11 衛生所門診HDM Model DM age-standardized mortality rate 72年 80年 85年 DM 推廣 嘉義
糖尿病共同照護的五個主題 照護品質的共識：指引、認證、品質指標、監測（內部、外部）、改善、學習、資訊系統 專科專業間的合作：病人為中心的轉介轉診流程、 一般科與專科的協同合作 團隊照護及個案管理：團隊組成、成員任務、運作、溝通、管理責任 分級醫療：各級機構的照護責任、衛生局所角色 自我照護：問題導向、技巧學習、病友組織、社區參與 DM 推廣 嘉義
衛生局在糖尿病共同照護的角色 糖尿病照護與慢性病照護的關聯性 以在地的醫療照護網絡為基礎 提供穩定的支持和充分的推動力量 公衛觀點：心血管疾病防治、慢性病照護體系發展 以在地的醫療照護網絡為基礎 提供穩定的支持和充分的推動力量 充分參與照護網的規劃和整合 協助基層醫療照護團隊的建立 照護品質的監測與改善（資訊系統之運用） 銜接整合疾病篩檢服務 DM 推廣 嘉義
基層糖尿病個案照護模式及品質監控計畫研究（92-93年）（以下簡稱基層模式） 衛生署國民健康局委託台中縣衛生局執行辦理 目標：整合醫師、護理、營養的服務，建立合乎成本效果的基層糖尿病照護模式 包括品質監控、資訊系統、稽核評價 明定糖尿病照護目標、醫師、護理師與營養師的職責、三者的主要工作內容及團隊照護的門診流程及個案管理運作 營養師人力調度運用以及與社區營養衛教的結合 依據上述的過程與結果發展照護紀錄、表單等資料及資訊系統，作為品質監控及稽核評價機制的基礎 DM 推廣 嘉義
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課題 1.：基層糖尿病患照護涵蓋率偏低 基層診所糖尿病患就診規模是影響團隊照護運作的主要因素之一。<10%的診所其就診病患規模達到60人以上，所服務病人數約佔基層病人數的30%。 70%的基層糖尿病患，受限於診所有限的病人規模數，無法僅由健保「改善方案」支撐團隊照護的運作。 須在兼顧基本照護品質的前提下，開發其他替代方案。 DM 推廣 嘉義
課題 2.：衛教的效率與效果 糖尿病患常併發多重危險因子，衛教服務順從性因地區、醫療院所及服務提供者之不同而顯示很大差異，年度檢查完成率從50%至90%不等 人力運用的成本尤其影響到照護的持續性，透過病患分級以及團體衛教，考量個別化需求，以有效運用人力，提高衛教服務的效果，仍有待發展 DM 推廣 嘉義
課題 3.：專科－一般科醫師的協同合作 醫師臨床處方是影響血糖控制良好與否的主要關鍵因素 醫師對各急慢性倂發症轉介篩檢的態度與認知，也會影響病人的遵醫囑性 透過專科醫師與基層一般科醫師的溝通互動，協同合作，以改善血糖的藥物控制，提高各急慢性倂發症篩檢率 DM 推廣 嘉義
課題 4.：病患的自我照護 病患自我照護和賦能是糖尿病等慢性病照護的基本要素。 社區糖尿病患自我照護衛教，以問題導向方式，透過病人與服務提供者的夥伴關係，協助病患運用資源，解決問題。 社區自我照護衛教與病友支持團體活動是除了門診衛教之外，最重要的衛教活動之一。 DM 推廣 嘉義
課題 5.：公共衛生角色與任務 健保支付制度變動外在環境下，透過公部門力量協助以維持基本的照護服務，確保病患的照護品質，實為本模式持續推廣的挑戰 資訊管理系統為品質監控的主要輔助工具。資訊系統不僅提供單一院所與照護團隊所需的品質監控資訊，也要及時呈現品質指標以供病患或不同院所或團隊的專業人員查閱 提供病患所需的照護資料以強化自我照護的動機和能力，是未來值得發展的方向 DM 推廣 嘉義
糖尿病個案照護及品質監控模式推展架構圖 DM 推廣 嘉義
創新方案重點項目 低就診規模基層診所簡易團隊照護服務方案 以病患分級的個別化衛教服務，提高衛教人力運用效率及服務效果 基層－專科醫師共同照護，以改善處方品質與用藥安全，提高病人遵醫囑性 以病友支持團體為基礎，協同門診衛教，發展社區化自我照護衛教模式 公衛體系社區糖尿病患基本照護服務方案 病人為中心資訊管理系統 DM 推廣 嘉義