死因診斷填寫的重要性 行政院衛生署統計室

簡報大綱 死因診斷的相關應用 死因診斷的相關法律 什麼是「原死因」？ 填寫死因診斷的步驟 填寫死因診斷的提醒 衛生署死因統計作業流程 結語 今天有關死因診斷部分有 死因診斷的相關應用，….到結語,計有７個部分。 2

Who? Where? When? How? Why? 3 3

死因診斷 4 4 4

（十一）死亡原因：（儘量不要填寫症狀或死亡當時之身體狀況：如心臟衰竭、身體衰弱） 發病至死亡之概略時間 直接引起死亡之疾病或傷害: 甲、 先行原因：（若有引起上述死因之疾病或傷害） 乙、 (甲之原因)： 丙、 (乙之原因)： 丁、 (丙之原因)： 2.其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況 （但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者)

死因診斷的相關應用 臨床醫師_經過介入後病患死因為何？ 流病學者_暴露某些風險者死因為何？ 司法檢調_哪些人該為冤死枉死負責？ 公衛政策_如何減少免死早死與多死？ 保險理賠_釐清死因是否為非自然死？ 戶政財政_確認死者身分與死亡時間？ 6 6

死因診斷的相關法律 醫師法相關規定 醫療法相關規定 醫療法施行細則相關規定 死亡資料通報辦法 7 7

醫師法相關規定 第十一條　醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣（市）主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。 　前項但書所定之通訊診察、治療，其醫療項目、醫師之指定及通訊方式等，由中央主管機關定之。 第十一條之一　醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證明書或死產證明書。 第十六條　 醫師檢驗屍體或死產兒，如為非病死或可疑為非病死者，應報請檢察機關依法相驗。 8 8

醫師法相關規定(續) 第十七條 醫師如無法令規定之理由，不得拒絕診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書之交付。 第十七條　 醫師如無法令規定之理由，不得拒絕診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書之交付。 第二十八條之四　醫師有下列情事之一者，處新臺幣十萬元以上五十萬元以下罰鍰，得併處限制執業範圍、停業處分一個月以上一年以下或廢止其執業執照；情節重大者，並得廢止其醫師證書： 　　一、執行中央主管機關規定不得執行之醫療行為。 　　二、使用中央主管機關規定禁止使用之藥物。 　　三、聘僱或容留違反第二十八條規定之人員執行醫療業務。 　　四、將醫師證書、專科醫師證書租借他人使用。 　　五、出具與事實不符之診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書。 第二十九條　違反第十一條至第十四條、第十六條、第十七條或第十九條至第二十四條規定者，處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。但醫師違反第十九條規定使用管制藥品者，依管制藥品管理條例之規定處罰。 9 9

醫療法相關規定 第七十六條　醫院、診所如無法令規定之理由，對其診治之病人，不得拒絕開給出生證明書、診斷書、死亡證明書或死產證明書。開給各項診斷書時，應力求慎重，尤其是有關死亡之原因。 　醫院、診所對於非病死或可疑為非病死者，應報請檢察機關依法相驗。 第一０二條 有下列情形之一者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰： 　一、違反第二十五條第一項、第二十六條、第二十七條第一項、第五十九條、第六十條第一項、第六十五條、第六十六條、第六十七條第一項、第三項、第六十八條、第七十條、第七十一條、第七十三條、第七十四條、第七十六條或第八十條第二項規定。 10 10

醫療法施行細則相關規定 第五十三條 醫院、診所對其診治之病人死亡者，應掣給死亡證明書。 第五十三條　醫院、診所對其診治之病人死亡者，應掣給死亡證明書。 　醫院、診所對於就診或轉診途中死亡者，應參考原診治醫院、診所之病歷記載內容，於檢驗屍體後，掣給死亡證明書。 　病人非前二項之情形死亡，無法取得死亡證明書者，由所在地衛生所或所在地直轄市或縣（市）主管機關指定之醫療機構檢驗屍體，掣給死亡證明書。 　衛生所或所在地直轄市或縣（市）主管機關指定之醫療機構依前項規定檢驗屍體，得商洽原診治之醫院、診所，提供病歷摘要或診斷書參考，原診治之醫院、診所不得拒絕。 11 11

死亡資料通報辦法相關規定 第四條第二項　醫療機構、檢察機關、軍事檢察機關應於作成死亡資料七日內，以網路分別傳輸行政院衛生署（以下簡稱衛生署）、法務部、國防部，衛生署、法務部、國防部應於接獲通報後以七日為一週期，再以網路傳輸本部；醫療機構未建置網路傳輸通報者，於作成死亡資料七日內，得以書面通報衛生署。衛生署應於接獲通報後十五日內，以人工作業輸入系統後，併以網路傳輸本部。由本部下傳至死亡者戶籍地戶政事務所。 12 12

死亡資料通報辦法相關規定(續) 第七條　戶政事務所辦理死亡登記六十日後，經查通報機關(構)未依本法第十四條第二項規定通報者，由戶政事務所依本法第七十八條規定處理。 戶籍法第十四條第二項 檢察機關、軍事檢察機關、醫療機構於出具相驗屍體證明書、死亡證明書或法院為死亡宣告之判決後，應將該證明書或判決要旨送當事人戶籍地直轄市、縣（市）主管機關。 戶籍法第七十八條　公務員執行職務未依第十四條第二項規定辦理者，由其服務機關懲處。醫療機構未依同條項規定辦理者，處新臺幣一千元以上三千元以下罰鍰。 13 13

什麼是原死因

國際標準死因診斷格式是依照預防醫學理念來設計的，目的是為了幫助開具者決定原死因。 （十一）死亡原因：（儘量不要填寫症狀或死亡當時之身體狀況：如心臟衰竭、身體衰弱） 發病至死亡之概略時間 直接引起死亡之疾病或傷害: 甲、 先行原因：（若有引起上述死因之疾病或傷害） 乙、 (甲之原因)： 丙、 (乙之原因)： 丁、 (丙之原因)： 2.其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況 （但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者) 國際標準死因診斷格式是依照預防醫學理念來設計的，目的是為了幫助開具者決定原死因。

什麼是原死因？ ( Underlying cause of death ) 定義：直接導致死亡的一系列病況事件中最起始的疾病或傷害；或是造成致死傷害的事故或與暴力情境。 預防醫學理念：如果我們能預防該「起始疾病或傷害」不運作，就可以避免「過早死亡」(premature death)發生。 官方死因統計是依照原死因 (根本死因) 來編撰的。

預防醫學理念 17

死因診斷格式是依據預防醫學理念來設計 死亡 高血壓 腦出血 肺炎 規律控制高血壓避免過早發生腦出血 好好復健與照護腦中風避免肺炎發生 及早與正確治療肺炎以避免過早死亡 死亡 高血壓 腦出血 肺炎 原死因：最起始之疾病

第一部分 第二部分 （十一）死亡原因：（儘量不要填寫症狀或死亡當時之身體狀況：如心臟衰竭、身體衰弱） 發病至死亡之概略時間 直接引起死亡之疾病或傷害: 甲、 先行原因：（若有引起上述死因之疾病或傷害） 乙、 (甲之原因)： 丙、 (乙之原因)： 丁、 (丙之原因)： 2.其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況 （但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者) 第一部分 第二部分

第一部分與第二部分有何不同？ 第一部分：主要且直接導致死亡之併發症、重要疾病或事故傷害，依照因果順序填寫。 第一部份包括甲、乙、丙、丁四行，分別代表與死亡有關的直接死因、中介死因與原死因。 時間與病理學上的因果關係是：丁疾病→丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 第二部分：對死亡有重要影響的疾病或病況，但是沒有直接導致第一部份的原死因，依照影響大小順序填寫。(加重死因)

敗血症 腹膜炎 腹水 肝硬化 慢性阻塞性肺病，糖尿病

區分主要與次要導致死亡因果鏈 第二部分 慢性阻塞性肺病→肺炎↘ 肝硬化→腹水→腹膜炎→敗血症→死亡 糖尿病→泌尿道感染↗ 第一部分 第二部分

死因診斷填寫步驟 第一步：整理病史重要相關診斷 第二步：決定主要與次要因果鏈 第三步：決定哪一診斷為原死因 第四步：決定哪些診斷不必填寫 第五步：填寫發病至死亡之時間

個案-病史 一位七十歲男性長期吸菸，六十五歲開始被診斷慢性支氣管炎，經常咳嗽有痰。被診斷高血壓已經二十年，沒有規則服藥控制高血壓。五個月前因為腦出血中風右側偏癱住院治療，住院兩週後回家。患者因為長期臥床，且沒有固定照顧者。兩週前開始食慾不好，一週前開始發燒，被送到醫院急診。肺部X光檢查發現是肺炎，住院接受抗生素治療。可惜病程沒有改善，後來因為敗血症與呼吸衰竭而死亡。

步驟一：整理病史重要相關診斷 一位七十歲男性長期吸菸，六十五歲開始被診斷慢性支氣管炎，經常咳嗽有痰。被診斷高血壓已經二十年，沒有規則服藥控制高血壓。五個月前因為腦出血中風右側偏癱住院治療，住院兩週後回家。患者因為長期臥床，且沒有固定照顧者。兩週前開始食慾不好，一週前開始發燒，被送到醫院急診。肺部X光檢查發現是肺炎，住院接受抗生素治療。可惜病程沒有改善，後來因為敗血症與呼吸衰竭而死亡。

步驟三：決定哪一診斷為原死因 步驟四：決定哪些診斷不必填寫 步驟五：估計發病至死亡之時間 步驟二：決定主要與次要因果鏈 高血壓？腦出血？ 主要：高血壓→腦出血→肺炎→敗血症→呼吸衰竭→死亡 次要： 慢性支氣管炎↗ 步驟三：決定哪一診斷為原死因 高血壓？腦出血？ 步驟四：決定哪些診斷不必填寫 肺炎？敗血症？呼吸衰竭？ 步驟五：估計發病至死亡之時間

個案-死因診斷填寫 敗血症 約3天 肺炎 約2週 腦出血 約5個月 慢性支氣管炎(5年)，高血壓與糖尿病(20年)

填寫死因診斷提醒 死因統計不是統計最後的死亡原因 死因統計是統計最起始的死亡原因 請區分主要與次要導致死亡因果鏈 第一部分只填主要導致死亡的診斷 由詢問過去病史瞭解最起始的疾病 請儘量一行只填一個死因相關診斷 請進一步填寫導致死亡機轉的疾病 臨床醫師千萬不要開具非病死死診

死因統計作業流程 為何要介紹死因統計作業流程， 除了讓各位了解死因診斷在我們死因統計中占有決定勝負的絕對重要性外， 也讓各位了解為下一堂課前的舖陳其重要結果。 29

作業流程 資料檔再與相關公務資料再確認 檢核完成確認無誤後 進行結果表編製與國人十大死因資料發布 交付衛生署集中複核、 死因註碼及資料鍵檔 、檢核等工作 縣市衛生局、所（？？？） 協助向戶政事務所蒐集影印 死亡證明書 死者家屬 應於30日內 辦理死亡登記 執業醫師、法醫或檢察官等 開具死亡證明書、相驗屍體證明書 並進行死亡資料通報作業 30 30

Electronic Death Registration (EDR)為死亡網路通報系統 31 31

結語 死因診斷進而死亡管理的目標，減少： 冤死_謀殺加害性侵兒虐家暴忽略 枉死_醫療疏失院內感染工安職病 免死_疫苗篩檢醫療可介入之死因 早死_潛在生命損失特別高之死因 多死_某群人或某地區死亡率較高 歹死 _沒尊嚴沒品質沒規畫地死亡 32

結語( 續) 死亡管理有哪些問題? 忌諱談死，沒有規劃，匆忙死亡 死亡證明書填寫品質相關問題 家屬拿死亡證明書去除戶 延報、漏報、謊報 自宅死亡行政相驗衍生的問題 衛生所 vs. 診所 (高頻率開具者)、遺漏非自然死亡轉介司法相驗 33

結語( 完) 從死亡網路通報可解決死亡管理的一些問題。 化被動為主動 不應讓家屬主導通報時間與內容 減少敏感死亡方式與死亡原因漏報 傳染病或非自然死 提高及時性 減少延報與提高施政參考 增加準確度 最最重要仍是各位開業醫填具死因診斷。 34

~ End ~ 敬請指教