日本血吸虫病 Schistosomasis japonicum Department of Infectious disease, No2 Affiliated hospital of China Medical University

一、概 述 日本血吸虫病是由日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病。 人主要是通过皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。 一、概　述 　　日本血吸虫病是由日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病。 　　人主要是通过皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。 　　主要病变是由虫卵引起肝与肠的肉芽肿。 　　急性期有发热、肝肿大和压痛、腹泻或排脓血便，血中嗜酸性粒细胞显著增多。 　　慢性期以肝脾肿大为主， 　　晚期以肝脏门静脉周围纤维化为主，可发展为门静脉高压症(食道、胃底静脉曲张、巨脾与腹水)。

毛泽东《七律二首·送瘟神》 一九五八年七月一日 读六月三十日《人民日报》，余江县消灭了血吸虫。浮想联翩，夜不能寐。微风拂晓，旭日临窗，遥望南天，欣然命笔。 绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何！ 千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。 坐地日行八万里，巡天遥看一天河。 牛郎欲问瘟神事，一样悲欢逐逝波。

其二 春风杨柳万千条，六亿神州尽舜尧。 红雨随心翻作浪，青山着意化为桥。 天连五岭银锄落，地动三河铁臂摇。 借问瘟君欲何往，纸船明烛照天烧。 余江县∶在江西。

内容：解放前，从小父母双亡的苦妹子当了方妈妈家的童养媳。但方妈妈待她如 亲生女儿，未婚夫冬哥对她也非常钟爱。为逃避血吸虫的灾害，他们一家被迫离开了家乡。不料途中又遇国民党军队抓壮丁，苦妹子与家人在混乱中失散，单身流落异乡。后为生活所迫，她另嫁了丈夫。解放后，苦妹子的丈夫因血吸虫病去世，她也不幸染上此病。在合作化的高潮中，已成为拖拉机手的方冬哥来到苦妹子所在的 双塔乡工作，两人巧遇，喜出望外。

冬哥因深恋着苦妹子，仍未结婚。但苦妹子想到自己已嫁过人，又身患血 吸虫病，便抑制住内心对冬哥的感情 ，拒绝了他的求爱，冬哥为此也很苦 恼。在人民政府的关怀下，血防站罗舜德站长带领刘翔、刘辉等医生，采 取中西医相结合的治疗方法，终于治愈了苦妹子的病，使她恢复了健康， 并和冬哥结为夫妻，生下一对双胞胎 ，组成了一个幸福美满的家庭。

二、病原学 （一）类型 血吸虫（blood fluke）也称裂体吸虫（Schistosoma）。 寄生于人体的主要有六种，我国仅有日本血吸虫。 日本血吸虫（S．japonicum） 曼氏血吸虫（S．mansoni） 埃及血吸虫（S．haematobium） 间插血吸虫（S．intercalatum） 湄公血吸虫（S．mekongi） 马来血吸虫（S．malayensis）

病原学 血吸虫病在我国已有2000多年的历史 。 血吸虫病分布于长江中下游及其以南的12个省、市、自治区，属我国五大寄生虫病之一 ，WHO确定的六大热带病之一 日本血吸虫。雌雄异体，合抱寄生在门静脉系统。

血吸虫雌雄合抱

尾蚴 由体部及尾部组成，尾部又分尾干和尾叉。尾叉不及尾干的一半 ，是日本血吸虫的特征之一。

（二）生活史

Life Cycle of Schistosoma spp. 7－8周 25－30℃毛蚴

（二）生活史 1. 尾蚴经皮肤感染人或动物（多种家畜和野生动物），感染方式：接触疫水。 2. 成虫寄生于人或动物的门脉-肠系膜静脉系统。 3. 虫卵随粪便排出体外。 4. 中间宿主：钉螺。 5. 虫卵是主要致病虫期。

中间宿主：钉螺

三、流行病学 流行地区： 日本血吸虫病除我国流行外，还流行于东亚一些国家。 国内主要分布于长江沿岸及以南的12省、市和自治区。 国内血吸虫病流行区根据不同地理环境、钉螺分布和流行病学特点可分为湖沼、水网和山丘等3种类型。 目前流行情况 ：参考国外医学传染病学和流行病学分册

三、流行病学 (一)传染源 主要是受感染的人和动物。 湖沼型－病人、耕牛 水网型－病人 山丘型－耕牛、野鼠　

三、流行病学 (二)传播途径 接触疫水。 流行必须具备以下三个条件： 1．粪便入水－病人粪便、河边厕所、 粪船、施肥、牛粪 　　接触疫水。 流行必须具备以下三个条件： 1．粪便入水－病人粪便、河边厕所、 　　　粪船、施肥、牛粪 2．钉螺孳生－唯一中间宿主 3．接触疫水－河水、饮用水、露水

三、流行病学 (三)易感人群 人普遍易感。 患者以农民、渔民为多。 男比女多。 　患者以农民、渔民为多。 　男比女多。 　5岁以下儿童感染率低。感染率随年龄增加而升高，10—20岁组为最高。 　夏秋季为感染高峰。

三、流行病学 （四）伴随感染（concominant infection） 患者门静脉内有成虫寄生和虫卵，但宿主对再感染有一定免疫力，而无损于体内的成虫，这种免疫称为伴随感染。

四、发病机制与病理解剖 发病机制 尾蚴 →皮肤（尾蚴性皮炎）→童虫→小静脉或淋巴管 →右心 →肺（呼吸道症状和变态反应） →肺泡小血管 →左心 →全身 →肠系膜动脉→毛细血管网 →肠系膜静脉→门静脉 →成虫（不致病）→逆行→肠系膜下静脉→虫卵→虫卵肉芽肿、血管纤维化（肠道症状和肝脏损伤）

四、发病机制与病理解剖 虫卵是血吸虫病的主要致病阶段。 虫卵主要沉积于肝及结肠肠壁等处，引起的肉芽肿和纤维化是血吸虫病的主要病变。

肉芽肿形成机理 虫卵内成熟毛蚴→可溶性虫卵抗原（soluble egg antigen，SEA）→卵壳微孔缓慢释放→T →致敏T细胞；当相同抗原再次刺激致敏的T细胞产生各种淋巴因子→吸引巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及成纤维细胞等汇集到虫卵周围，形成肉芽肿，又称虫卵结节。 成纤维细胞刺激因子→成纤维细胞增殖 →胶原合成增加（早期－Ⅰ和Ⅲ型；晚期－Ⅰ型）→纤维化

有关虫卵肉芽肿形成的几个概念 嗜酸性脓肿：肉芽肿出现中心坏死现象。 何博礼现象(Hoeppli phenomenon)：虫卵周围出现的嗜酸性辐射样棒状物，系抗原抗体复合物沉积于肉芽肿内。 假结核性虫卵肉芽肿：脓肿和坏死细胞被成纤维细胞、类上皮细胞、大单核细胞与淋巴细胞所取代，同时有多核巨噬细胞形成，酷似结核病变。 急性血吸虫病是体液与细胞免疫反应的混合表现;而慢性晚期血吸虫病的免疫病理变化属于迟发性变态反应。 血吸虫发病中的主要效应细胞--嗜酸粒细胞

肝的微细结构 汇管区：小叶间胆管、小叶间静脉 、小叶间动脉

肝组织内的虫卵

病理解剖 l、结肠病变 主要在直肠、乙状结肠与降结肠。 急性期病变：粘膜充血、水肿、粘膜下层有　　　　　堆积的虫卵结节，溃破后形成浅表溃疡，排出脓血便。 慢性期病变：纤维组织增生，肠壁增厚，可引起息肉样增生与结肠狭窄；肠系膜增厚与缩短、大网膜缠结成团等病变。

病理解剖 2．肝脏病变 在肝内，虫卵肉芽肿位于窦前静脉，故肝小叶的结构和功能一般不受影响。 早期：肝肿大，表面可见粟粒状黄色颗粒为虫卵结节； 晚期：门脉周围出现广泛的纤维化，肝切面上，围绕在门静脉周围长而白色的纤维束从不同角度插入肝内，称干线型纤维化（pipestem　fibrosis），是晚期血吸虫病特征性病变。由于窦前静脉的广泛阻塞，导致门静脉高压。

病理解剖 3．异位损害 是指虫卵与(或)成虫迷走和寄生在门静脉系统之外的器官引起病变。 肺部病变：为间质性粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液。 脑部病变：虫卵肉芽肿病变以顶叶与颞叶为多，分布在大脑灰白质交界处。

五、临床表现 临床分型 ★急性血吸虫病 ★慢性血吸虫病 ★晚期血吸虫病 ★异位损害。

临床表现 (一)急性血吸虫病 潜伏期长短不一(23—73d)。但以1个月左右居多。起病较急。

临床表现 l．发热 患者均有发热。热型以间歇型最常见，弛张热及不规则低热次之；稽留热者，均为重型，但少见； 　　　患者一般无显著毒血症症状；重型患者可有意识淡漠、重听、腹胀等.相对缓脉亦多见、故易误诊为伤寒。 　　　发热期限短者仅2周，大多数为1个月左右，重型患者发热可长达数月，称为重症迁延型，可伴有严重贫血，消瘦浮肿，甚至恶病质状态。

临床表现 2．过敏反应 1/3有荨麻疹，血管神经性水肿，全身淋巴结轻度肿大等。血中嗜酸粒细胞常显著增多，具有重要诊断参考价值。 3．腹部症状 　1/3有荨麻疹，血管神经性水肿，全身淋巴结轻度肿大等。血中嗜酸粒细胞常显著增多，具有重要诊断参考价值。 3．腹部症状 1/2有腹痛、腹泻，有时腹泻与便秘交替。仅10%有脓血便。重型患者腹部有压痛与柔韧感，有腹水形成。 4. 其它 　肝脾肿大，呼吸道症状等。

临床表现 （二）慢性血吸虫 90％的血吸虫病人为慢性血吸虫病。 1．无症状患者：慢性血吸虫病中以无明显症状者最多，仅在粪便普查或因其他疾病就医时发现虫卵而确诊。

临床表现 2．有症状患者： 以腹痛、腹泻为常见，每日2-3次稀便；偶尔带血。重型患者有持续性脓血便，伴里急后重，常有肝脾肿大。

临床表现 (三)晚期血吸虫病 　主要是指血吸虫性肝纤维化而言。 　一般在感染后5年左右发生。 　根据其主要临床症状分为巨脾型、 腹水型和侏儒型。

临床表现 1．巨脾型：最为常见，均伴有脾功 能亢进。 2．腹水型：腹水是晚期血吸虫病肝功能失代偿的表现。腹水形成与门静脉阻塞，低白蛋白血症及继发性醛固醇增多引起水、钠潴留有关。腹胀、浮肿和尿少。

临床表现 3．侏儒型：现已少见。 儿童和青少年因反复重度感染使肝脏生长素介质（somatomedin）减少，影响其生长发育而引起侏儒症。患者身材呈比例性矮小，性器官不发育，类似于垂体性侏儒症。 　　上述3型相互之间有交叉存在的现象。

血吸虫病晚期 The abdomen of an 11-year-old boy with intestinal schistosomiasis with the size and extent of the liver and spleen marked. Both are well below the midline, indicating the severity of infection. The disease has caused a stunting of the boy's growth, he is only 120cms tall and weighs 22 kg.

日本血吸虫病晚期病人 腹壁静脉曲张 脐周静脉曲张，有“海蛇头”现象

日本血吸虫病晚期病人 骨瘦如柴 腹大如鼓

（四）异位损害 多见于急性血吸虫病患者，由于虫卵沉积引起肺间质性病变。 呼吸道症状大多轻微，表现为轻度咳嗽与胸部隐痛，痰少，咯血罕见。 1、肺血吸虫病 　　多见于急性血吸虫病患者，由于虫卵沉积引起肺间质性病变。 　　　呼吸道症状大多轻微，表现为轻度咳嗽与胸部隐痛，痰少，咯血罕见。 　　　肺部体征不明显，有时可闻及干湿罗音。 　　　重型患者肺部有广泛病变时，胸部X线检查可见弥漫云雾状、点片状、粟粒样浸润阴影，边缘模糊，以中下肺野为多。 　　　肺部病变经特效药物治疗后3—6个月内逐渐吸收消失；并不发展为肺源性心脏病。

异位损害 2．脑血吸虫病 急性型：表现为脑膜脑炎症状,脑膜刺激征、意识障碍、瘫痪、抽搐,腱反射亢进，锥体束征等。脑脊液中蛋白质与白细胞轻度增多。 慢性型：主要表现为癫痫发作，尤以局限性癫痫为多。

六、实验室检查 （一）血象 急性血吸虫白细胞总数多，嗜酸粒细胞显著增多。 晚期则因脾功能亢进，白细胞与血小板减少；并有不同程度贫血。

实验室检查 （二）寄生虫学检查 1.粪检查虫卵  A.水洗沉淀法+毛蚴孵化法；

实验室检查 适于急性期（分度）。 2. 直肠粘膜活检 阳性率高。晚期病人肠壁增厚、虫卵排出受阻，粪便中不易查获虫卵。 　B.直接涂片法-查虫卵， 适于急性期（分度）。 　2. 直肠粘膜活检   阳性率高。晚期病人肠壁增厚、虫卵排出受阻，粪便中不易查获虫卵。 　3.免疫诊断 皮内试验； 　　查抗原；查抗体（单克隆抗体检测）

实验室检查 (三)肝功能试验 急性血吸虫病 患者血清中球蛋白显著增 高，血清丙氨酸转氨酶 (ALT)轻度增高。 急性血吸虫病　患者血清中球蛋白显著增 　　　　　　 高，血清丙氨酸转氨酶 　　　　　　　(ALT)轻度增高。 慢性血吸虫病　尤其无症状患者肝功能试 　　　　　　 验大多正常。 晚期血吸虫病 患者由于肝硬化，血清白蛋白 明显降低，并常有白蛋白与球 蛋白比例倒置现象。

实验室检查 (四)影像学检查 1．肝脏B型超声：可判断肝纤维化程 度。 2．CT扫描：肝——龟背样图象 脑——块影

七、并发症 （一）肝纤维化并发症 食管下段或胃底静脉曲张致上消化道大出血，主要并发症。 肝性脑病 自发性细菌性腹膜炎 革兰阴性杆菌败血症

并发症 （二）肠道并发症 急性阑尾炎－易穿破并发腹膜炎或局限性脓肿。 不全肠梗阻－严重的结肠病变可引起肠腔狭窄 腹部包块。 结肠癌。

八、诊断和鉴别诊断 诊断 1、流行病学资料－疫水接触史是诊断 的必备条件； 2、临床表现 3、实验室检查－实验室检查是确定诊 　　　　　　　 断的依据。

鉴别诊断 急性血吸虫病：伤寒；阿米巴肝脓肿；粟粒性肺结核；细菌性痢疾等。 慢性血吸虫病：病毒性肝炎 晚期血吸虫病：门脉性和坏死后肝硬化

九. 预　后 　急性和慢性血吸虫病预后较好； 肝硬化预后差。

十、治 疗 (一) 病原治疗 吡喹酮(praziquantel)是治疗血吸虫病最有效的药物。

治　疗 剂量与疗程： ①慢性血吸虫病：成人吡喹酮总剂量60mg/kg，(体重以60kg为限)，每日2～3次，连服2d。儿童患者体重＜30kg，总量为70mg/kg。（40mg/kg,一次顿服或2次服） 　在流行时，轻流行区用吡喹酮40mg/　kg，一剂疗法；重流行区用50mg/kg，等分2次口服，也取得满意效果。

治 疗 ②急性血吸虫病：成人总剂量为40~60mg/kg，2d疗法，每日剂量分2~3次服用。（120mg/kg,6d服） 治 疗 ②急性血吸虫病：成人总剂量为40~60mg/kg，2d疗法，每日剂量分2~3次服用。（120mg/kg,6d服） ③晚期血吸虫病：总剂量为120mg/kg (儿童140mg/kg)，4~6d疗法，每日剂量分2~3次服用。年老、体弱有并发症病例采用总量60mg/kg，3d分次服用；感染重者病例采用总量90mg/kg，6d分次服用。（60mg/kg,1~2d,3~6次）

治 疗 疗效：吡喹酮治疗血吸虫病有良好的疗效。粪便毛蚴孵化于第18~20d阴转。治疗后6~12月的远期疗效：粪孵阴转率达90％左右，对慢性血吸虫病的疗效更好。

治　疗 药物不良反应：轻而短暂，于服药后0.5～１h出现，不需处理，数小时内自行消失。 　◆循环系统 　◆神经肌肉反应 　◆消化道反应

治　疗 (二)对症治疗 　急性血吸虫病　患者应住院治疗。高营养易消化软食，补充维生素，适当补液，保持水电解质平衡，高热、中毒症状严重者可用小剂量肾上腺皮质激素。

治 疗 晚期血吸虫病 按肝硬化治疗，采取内外科结合，病原治疗与对症治疗以及中西医结合的原则。 治　疗 晚期血吸虫病　 　按肝硬化治疗，采取内外科结合，病原治疗与对症治疗以及中西医结合的原则。 　巨脾型患者可作脾切除术，患者术后生存率与保持劳动力均达80％以上； 　食管静脉曲张并发上消化道出血和肝性脑病； 　原发性细菌性腹膜炎等治疗与门脉性肝硬化相同。

十一、预　防 　(一)控制传染源 　　　在重流行区采用人畜同步化疗。每年冬季集中治疗，重点人群包括水上作业和流行季节频繁接触疫水者用吡喹酮40mg/kg一剂疗法。每年春秋对耕牛各治1次，剂量按30mg/kg计算，一次灌服。

预 防 (二)切断传播途径 1．加强粪便与水源管理：粪便无害化处理后方可使用，保护水源，改善用水。 预　防 (二)切断传播途径 　1．加强粪便与水源管理：粪便无害化处理后方可使用，保护水源，改善用水。 　2．灭螺：氮硝柳胺乙醇胺盐(商品名螺灭杀) 　　　溴乙酰胺(bromocelamide)

十、预　防 (三)个人预防：加强卫生宣传教育，增强防病知识与自我保护能力。

预　防 ① 个人防护：严禁在疫水中游泳、戏水；穿长统胶鞋、尼龙防护裤、戴手套等；采用75％苯二甲酸二丁酯乳剂或油膏涂于手脚皮肤，药效维持4h。 ②预防服药：在流行区流行季节可用： 吡喹酮　25mg／kg或40mg/kg，一次顿服，每隔14d或1月服药1次； 蒿甲醚或青蒿琥酯　可预防或减少急性血吸虫病：其剂量为6mg/kg，一次顿服(以50kg体重为限)，每周1次，共7次，保护力达l00%。

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1 个体化疗 1.1 急性血吸虫病一般用吡喹酮总剂量120mg／kg(儿童140mg／kg)的6天疗法。 1　个体化疗 1.1 急性血吸虫病一般用吡喹酮总剂量120mg／kg(儿童140mg／kg)的6天疗法。 1.2 慢性血吸虫病一般用吡喹酮40mg/kg一次顿服或1日2次分服。 1.3 晚期血吸虫病一般可用吡喹酮总剂量60mg／kg，于1至2日内分3—6次服。

2 群体化疗 2．1 通过粪检抽样调查，以行政村为单位，凡血吸虫感染率高于20％的地区，不进行病原或血清学检查，对5岁以上60岁以下当年有疫水接触史而无禁忌症的人群进行普治。普治用吡喹酮40mg／kg顿服或分2次服。

2 群体化疗 2.2 对抽样调查感染率在20％以下的流行区，宜进行粪检或血清免疫反应检查，凡符合3．3．3或3．2．4条件之一者，给于吡喹酮40mg／kg治疗。 2.3 渔、船、牧民及其它频繁接触疫水的人群，不作检查，按上述剂量每年治疗1次，或2次。 2.4 中、重度流行区的家畜(黄牛、水牛为主)每年．化疗一次，宜与人群化疗同步进行。家畜化疗黄牛可用兽用吡喹酮30mg／kg顿服，水牛25mg／kg顿服，猪30mg／kg顿服。 2.5 化疗时间 在流行区，人群化疗一般可在入冬感染季节结束以后进行，家畜化疗最好与人群化疗同步进行。

思考题 血吸虫引起肝硬化属于哪一类型肝硬化？其致病机理有何不同？