妇产科学

《妇产科学》(第8版) 配套课件 主编 谢幸 苟文丽 “十二五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用 《妇产科学》(第8版) 配套课件 主编 谢幸 苟文丽

第一节 自然流产 spontaneous abortion 第六章 异常妊娠 第一节 自然流产 spontaneous abortion 编者 张建平（中山大学） 3 2

第一节 自然流产 流产定义 妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者 4

分类 早期流产：≤ 12周 晚期流产：12～28周 人工流产 自然流产：80％为早期流产 其中2/3为隐性流产（生化妊娠） 第一节 自然流产 5

病因 胎儿因素：染色体异常（最常见） 母体因素： 父亲因素 环境因素 全身因素 生殖器官异常 内分泌异常 强烈应激与不良习惯 免疫功能异常 第一节 自然流产 病因 胎儿因素：染色体异常（最常见） 母体因素： 父亲因素 环境因素 全身因素 生殖器官异常 内分泌异常 强烈应激与不良习惯 免疫功能异常 6

第一节 自然流产 病理 根据不同孕周胎盘发育情况而不同 孕周＜8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。 孕6周示意图 7

第一节 自然流产 病理 妊娠8~12w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。 妊娠11周示意图 8

第一节 自然流产 病理 妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。 妊娠20周示意图 9

临床表现 阴道流血 腹痛 根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为： 早期流产—先阴道流血，再腹痛 晚期流产—先腹痛，再阴道流血 第一节 自然流产 临床表现 阴道流血 腹痛 根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为： 早期流产—先阴道流血，再腹痛 晚期流产—先腹痛，再阴道流血 10

临床类型 特殊类型 先兆流产（threatened abortion） 稽留流产（missed abortion） 第一节 自然流产 临床类型 特殊类型 先兆流产（threatened abortion） 难免流产（inevitable abortion） 不全流产（incomplete abortion） 完全流产（complete abortion） 稽留流产（missed abortion） 复发性流产（recurrent spontaneous abortion） 流产合并感染（septic abortion） 11

第一节 自然流产 临床发展过程 继续妊娠 ↗ 先兆流产 ↗ 完全流产 ↘ 难免流产 ↘不全流产 12

各种类型流产的相互鉴别诊断 第一节 自然流产 类型 病史 妇科检查 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 难免流产 中→ 多 加剧 扩张 相符或略小 不全流产 少→ 多 减轻 部分排出 扩张或有物堵塞 小于妊娠周数 完全流产 少→ 无 全部排出 正常或略大

第一节 自然流产 与其他疾病鉴别诊断 异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 14

特殊临床类型 特殊类型 临床表现 稽留流产 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产 连续自然流产3次或3次以上 流产合并感染 第一节 自然流产 特殊临床类型 特殊类型 临床表现 稽留流产 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产 连续自然流产3次或3次以上 流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染 15

诊断与处理 — 先兆流产 诊断：症状：阴道流血少 下腹隐痛 妇检：宫口未开 子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出 处理原则：保胎 第一节 自然流产 诊断与处理 — 先兆流产 诊断：症状：阴道流血少 下腹隐痛 妇检：宫口未开 子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出 处理原则：保胎 卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者） 16

诊断与处理 — 难免流产 诊断：症状：阴道流血增多 下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 第一节 自然流产 诊断与处理 — 难免流产 诊断：症状：阴道流血增多 下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免 处理原则：早期—清宫 晚期—药物流产或引产 17

诊断与处理 — 不全流产 诊断：症状：妊娠物部分排出 大量阴道出血 妇检：宫口扩张，活动性出血， 妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数 第一节 自然流产 诊断与处理 — 不全流产 诊断：症状：妊娠物部分排出 大量阴道出血 妇检：宫口扩张，活动性出血， 妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数 处理原则：及时清宫 18

诊断与处理 — 完全流产 诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道出血止 腹痛消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小 处理原则：观察，不需特殊处理 第一节 自然流产 诊断与处理 — 完全流产 诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道出血止 腹痛消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小 处理原则：观察，不需特殊处理 19

诊断与处理 — 稽留流产 诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增大 妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小 第一节 自然流产 诊断与处理 — 稽留流产 诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增大 妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小 处理原则：子宫小于12孕周—清宫 子宫大于12孕周—引产 术前应排除凝血功能障碍 20

诊断与处理 — 复发性流产 诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗 第一节 自然流产 诊断与处理 — 复发性流产 诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗 黄体功能不足 黄体酮、hCG 子宫畸形 手术纠正 宫颈机能不全 14～18周行宫颈环扎术 免疫因素 主动免疫治疗（LIT治疗） 21

诊断与处理 — 流产合并感染 诊断：症状：流血时间长 组织物残留 妇检：子宫压痛 脓性分泌物 处理原则：控制感染 尽快清宫术 第一节 自然流产 诊断与处理 — 流产合并感染 诊断：症状：流血时间长 组织物残留 妇检：子宫压痛 脓性分泌物 处理原则：控制感染 尽快清宫术 22

第二节 异位妊娠 ectoptc pregnancy 23 2

第二节 异位妊娠 正常子宫及附件解剖 正常胚胎着床示意图 24

第二节 异位妊娠 正常胚胎着床动画 异位妊娠动画

第二节 异位妊娠 异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床 发病率：约2％ 95％为输卵管妊娠 是常见的急腹症

第二节 异位妊娠 一、输卵管妊娠 壶腹部占78% 其次峡部、伞部 间质部少见

病因 输卵管炎症（主要病因） 输卵管妊娠史或手术史 输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症 一、输卵管妊娠 病因 输卵管炎症（主要病因） 输卵管妊娠史或手术史 输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症

病理 1.输卵管妊娠流产 2.输卵管妊娠破裂 （8～12周壶腹部妊娠多见 ） （6周左右峡部多见） 反复出血、血肿形成、机化、粘连 一、输卵管妊娠 病理 1.输卵管妊娠流产 （8～12周壶腹部妊娠多见 ） 2.输卵管妊娠破裂 （6周左右峡部多见） 反复出血、血肿形成、机化、粘连 3.陈旧性宫外孕

一、输卵管妊娠 病理 uterus 4.继发腹腔妊娠

一、输卵管妊娠 病理 子宫的变化： 增大变软 内膜出现蜕膜反应 Arias-Stella（A-S）反应：子宫内膜过度增 生及分泌反应

临床表现 典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血 其他症状： 晕厥、休克、腹部包块 体征： 一般情况 贫血貌、休克征 一、输卵管妊娠 临床表现 典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血 其他症状： 晕厥、休克、腹部包块 体征： 一般情况 贫血貌、休克征 腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音 盆腔检查 宫颈举痛或摇摆痛（主要体征） 阴道后穹隆饱满 子宫漂浮感

诊断 1.血β-hCG检查 2.血清孕酮检查 血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠 血孕酮（P）：≥25ng/ml，多为宫内妊娠 一、输卵管妊娠 诊断 1.血β-hCG检查 血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠 2.血清孕酮检查 血孕酮（P）：≥25ng/ml，多为宫内妊娠 10～15ng/ml，流产可能 ＜5ng/ml，需排除异位妊娠

一、输卵管妊娠 诊断 3.B型超声诊断 异位妊娠超声影像： 宫腔内未见孕囊 子宫外卵巢旁见孕囊 孕囊 宫腔 卵巢

一、输卵管妊娠 诊断 4.阴道后穹隆穿刺 穿刺部位：直肠子宫陷凹 腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血（将标本静置10分钟）

一、输卵管妊娠 诊断 子宫 输卵管妊娠 5.腹腔镜检查 是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手术治疗 禁忌证：大量腹腔内出血、休克

一、输卵管妊娠 诊断 6.子宫内膜病理检查（诊刮术） 刮出物见绒毛：宫内妊娠 刮出物未见绒毛：有助诊 断异位妊娠

一、输卵管妊娠 鉴别诊断 与以下疾病鉴别： 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转

鉴别诊断 鉴别要点 症状： 停经、腹痛、阴道流血、休克 体征： 体温、盆腔检查 实验室检查： 血WBC、HB、β-hCG、B型超声 一、输卵管妊娠 鉴别诊断 鉴别要点 症状： 停经、腹痛、阴道流血、休克 体征： 体温、盆腔检查 实验室检查： 血WBC、HB、β-hCG、B型超声 阴道后穹隆穿刺

一、输卵管妊娠 治疗 期待治疗 化学药物治疗 药物治疗 中药治疗 保守手术 手术治疗 根治手术 腹腔镜手术

期待治疗适应证 （2）随诊可靠 （3）无输卵管妊娠破裂证据 （4）血β-hCG＜1000U/L且继续下降 一、输卵管妊娠 期待治疗适应证 （1）疼痛轻微，生命体征稳定 （2）随诊可靠 （3）无输卵管妊娠破裂证据 （4）血β-hCG＜1000U/L且继续下降 （5）输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及 （6）无腹腔内出血 （7）征得患者及家属同意 注意监测、必要时改行药物或手术

一、输卵管妊娠 治疗 期待治疗 化学药物治疗 药物治疗 中药治疗 保守手术 手术治疗 根治手术 腹腔镜手术

化学药物治疗 药物治疗指征 （1）无药物治疗的禁忌证 （2）妊娠包块未发生破裂或流产 （3）输卵管妊娠包块直径≤4cm 一、输卵管妊娠 化学药物治疗 药物治疗指征 （1）无药物治疗的禁忌证 （2）妊娠包块未发生破裂或流产 （3）输卵管妊娠包块直径≤4cm （4）血β-hCG＜2000U/L （5）无明显内出血

化学药物治疗 或50mg/m2 im×1次 药物治疗方案（MTX）： 0.4mg/（kg·d）im ×5d 注意监测、必要时改行手术 一、输卵管妊娠 化学药物治疗 注意监测、必要时改行手术 药物治疗方案（MTX）： 0.4mg/（kg·d）im ×5d 或50mg/m2 im×1次

一、输卵管妊娠 中药治疗 活血、化淤、消症

一、输卵管妊娠 治疗 期待治疗 化学药物治疗 药物治疗 中药治疗 保守手术 手术治疗 根治手术 腹腔镜手术

保守手术（保留输卵管） 适用于有生育要求妇女 方法： 伞部妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠 挤出妊娠物 切开取胚 切除病变部位断端吻合 一、输卵管妊娠 保守手术（保留输卵管） 适用于有生育要求妇女 方法： 伞部妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠 挤出妊娠物 切开取胚 切除病变部位断端吻合 注意持续性异位妊娠

一、输卵管妊娠 根治手术（切除输卵管） 适应证：（1）适用于无生育要求者 （2）内出血并发休克者 （3）输卵管间质部妊娠者

一、输卵管妊娠 腹腔镜手术（可行保守或根治手术） 适应于生命体征稳定的患者

二、其他部位异位妊娠 卵巢妊娠：发病率为1∶7000～1∶50000 腹腔妊娠：发病率约1∶15000 宫颈妊娠：发病率约1∶18000

卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 二、其他部位异位妊娠 卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主

腹腔妊娠（abdominal pregnancy） 二、其他部位异位妊娠 腹腔妊娠（abdominal pregnancy） 确诊后应立即剖腹取胎 术前备血、抢救准备

宫颈妊娠（cervical pregnancy） 二、其他部位异位妊娠 宫颈妊娠（cervical pregnancy） 确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗） 备血、抢救准备

第三节 早 产 preterm birth 54 2

第三节 早产 定义： 妊娠≥28周至＜37周间分娩 发病率： 占分娩总数5％～15％ 55

早产对新生儿的影响 早产儿体重1000～2499g 器官发育不够健全 孕周越小、体重越轻，预后越差 第三节 早产 早产儿（左）与 足月儿（右） 56

第三节 早产 分类 自发性早产：最常见，占45％ 未足月胎膜早破早产 治疗性早产：由于母体或胎儿的健康原因 不允许继续妊娠 57

临床表现 先兆早产：有规则或不规则宫缩 宫颈管缩短 早产临产：规律宫缩（20min≥4次，60min≥8次） 宫颈扩张＞1cm 第三节 早产 临床表现 需鉴别：Braxton Hicks 宫缩 先兆早产：有规则或不规则宫缩 宫颈管缩短 早产临产：规律宫缩（20min≥4次，60min≥8次） 宫颈扩张＞1cm 宫颈展平≥80％ 58

第三节 早产 早产预测意义 评估早产风险 避免过度治疗 早产预测方法 阴道超声：测宫颈长度、形态 胎儿纤连蛋白（fFN）检测 59

早产预测方法—阴道超声检查 早产高风险： 宫颈长度<25mm 内口漏斗形成 第三节 早产 正常宫颈 宫颈内口漏斗形成 漏斗宽 漏斗长

第三节 早产 早产预测方法—fFN检测 检测胎儿纤连蛋白（fFN） 早产高风险：fFN＞50ng/ml

第三节 早产 早产预测方法—fFN检测 阴性预测价值高

预防 1. 预防泌尿生殖道感染 2. 预防妊娠合并症及并发症 3. 明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（14～18周） 第三节 早产 预防 预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据 1. 预防泌尿生殖道感染 2. 预防妊娠合并症及并发症 3. 明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（14～18周） 63

第三节 早产 预防 4. 怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮 宫颈环扎术 子宫托 择期宫颈环扎术 应激性宫颈环扎术 紧急宫颈环扎术 64

第三节 早产 治 疗 治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周 65

早产治疗 1.卧床休息 2.促胎肺成熟 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 卧床休息 先兆早产 相对卧床 早产临产 第三节 早产 早产治疗 卧床休息 1.卧床休息 先兆早产 相对卧床 ★ 2.促胎肺成熟 3.抑制宫缩 ★ 早产临产 绝对卧床 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理

早产治疗 1.卧床休息 2.促胎肺成熟 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 促胎肺成熟 用药指征：＜34周者 第三节 早产 早产治疗 促胎肺成熟 1.卧床休息 ★ 用药指征：＜34周者 2.促胎肺成熟 3.抑制宫缩 ★ 用法：地塞米松6mg im Q12h×4次 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理

第三节 早产 早产治疗 1.卧床休息 根据作用机理药物分5类 2.促胎肺成熟 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理

各类宫缩抑制剂的作用机理 类 型 代表药物 作用机理 β肾上腺素能受体激动剂 利托君 兴奋子宫肌β2受体 钙离子拮抗剂 硫酸镁 拮抗钙离子 第三节 早产 各类宫缩抑制剂的作用机理 类 型 代表药物 作用机理 β肾上腺素能受体激动剂 利托君 兴奋子宫肌β2受体 钙离子拮抗剂 硫酸镁 拮抗钙离子 催产素拮抗剂 阿托西班 竞争催产素受体 钙通道阻滞剂 硝苯地平 阻滞钙通道 前列腺素合成酶抑制剂 吲哚美辛 抑制前列腺素合成

早产治疗 1.卧床休息 2.促胎肺成熟 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 控制感染 第三节 早产 早产治疗 1.卧床休息 2.促胎肺成熟 控制感染 3.抑制宫缩 ★ 细菌学、感染指标（＋）：据药敏选用抗生素 4.控制感染 ★ 细菌学、感染指标（－）：无需使用 5.终止妊娠指征 ★ 未足月胎膜早破：预防性使用抗生素 6.分娩期处理

早产治疗 1.卧床休息 2.促胎肺成熟 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 终止妊娠指征 宫缩增强，无法控制时 第三节 早产 早产治疗 1.卧床休息 2.促胎肺成熟 终止妊娠指征 3.抑制宫缩 ★ 宫缩增强，无法控制时 ★ 有宫内感染时 4.控制感染 5.终止妊娠指征 ★ 权衡利弊，弊大于利时 ★ 孕周≥34周，停止安胎 6.分娩期处理

早产治疗 1.卧床休息 2.促胎肺成熟 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 分娩期处理 大部分可阴道分娩 第三节 早产 早产治疗 1.卧床休息 2.促胎肺成熟 分娩期处理 3.抑制宫缩 大部分可阴道分娩 ★ 4.控制感染 ★ 阴道后－侧切开 5.终止妊娠指征 ★ 胎位异常者选择剖宫产 6.分娩期处理

第四节 过期妊娠 postterm pregnancy 73 2

第四节 过期妊娠 定义 妊娠≥42周尚未分娩 发生率 占分娩总数3％～15％ 74

第四节 过期妊娠 病理 1.胎盘 胎盘功能正常：稍重 胎盘功能减退

第四节 过期妊娠 病理 2. 羊水 量明显减少 粪染率增加

病理 3. 胎儿生长模式（与胎盘功能有关） 胎盘功能减退 胎盘功能正常 （2）胎儿过熟综合征（小老人） （3）胎儿生长受限 第四节 过期妊娠 病理 3. 胎儿生长模式（与胎盘功能有关） 胎盘功能减退 胎盘功能正常 （2）胎儿过熟综合征（小老人） （3）胎儿生长受限 （1）正常生长或巨大儿

过期妊娠对母儿的影响 ☆ 围产儿 ☆ 母体 增加手术产率及母体产伤 胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大儿 第四节 过期妊娠 过期妊娠对母儿的影响 胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大儿 发病率及死亡率升高 ☆ 围产儿 ☆ 母体 增加手术产率及母体产伤

诊断 核实孕周 判断胎儿安危 第四节 过期妊娠 － 按病史：末次月经、排卵日期、性交日期 － 按临床：早孕反应时间、胎动出现时间 － 按检验：B型超声测量，血hCG增高的时间 判断胎儿安危 － 胎动计数 － 无应激试验（NST） － B型超声测羊水量、脐血流仪查脐动脉血流值 － 羊膜镜

第四节 过期妊娠 处 理 避免过期妊娠，妊娠41周终止妊娠

处理 分娩方式的选择 （1）胎儿情况良好 引产术（labor induction） （2）胎盘功能低下 胎儿储备下降 剖宫产 第四节 过期妊娠 处理 分娩方式的选择 （1）胎儿情况良好 引产术（labor induction） （2）胎盘功能低下 胎儿储备下降 剖宫产

第四节 过期妊娠 引产术 引产前先评估宫颈成熟度（Bishop评分） Bishop评分 ≥7分：可直接引产 ＜7分：先促宫颈成熟 82

第四节 过期妊娠 促宫颈成熟的方法 （1）宫颈扩张球囊 （2）PGE2阴道制剂 83

第四节 过期妊娠 产程处理 监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血PH 做好宫内复苏及新生儿抢救准备 适当放宽剖宫产指征

Thanks for Your Attention 第七版《妇产科学》配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文 《妇产科学》(第 8版) 配套课件 THANKS FOR YOUR ATTENTION Thanks for Your Attention 85 85